肩部的疼痛医学知识讲座培训课件.ppt

1、肩部的疼痛医学知识肩部的疼痛医学知识讲座讲座 脑卒中后遗症患者中有21-72%的人诉说肩部疼痛 Van Ouwenaller et al.:Painful shoulder in hemiplegia.Arch Phys Med Rehabil,67:23-25,1986.Bohannon RW et al.:Shoulder pain in hemiplegia:Statistical relationship with five variables.Arch Phys Med Rehabil,67:514-516,1986.Chard MD,Hazleman BL:Shoulder dis

2、orders in the elderly.Ann Rheum Dis,46:684-687,1987.Van Iangenberghe HVK et al.:Shoulder pain in hemiplegia:A book review.Physiother Pract,4:155,1988.肩部的疼痛医学知识讲座2 粘连 1）在25%偏瘫患者肩关节造影中，可以看到粘连现象 特别是肱二头肌肌腱粘连的人可达到58%福井国彦：片麻痺肩造影線像中心所見及経過 .医学、9:183、1972）48名偏瘫者中，患侧肩关节多少有粘连情况的有27例（56.3%）白野明他：片麻痺肩関節造影上変化.総合12

3、:47-52、1984.）偏瘫患者肩95关节造影中与亚脱臼相比，各关节包粘连性变化多。整体肩关节粘连 阳性率也要比亚脱臼多。肩关节受侵害（impingement）的现象比较少见白野明：片麻痺肩関節造影所見.総合、14:203-207、1986.肩部的疼痛医学知识讲座3粘连(adhesion)）在50例肩关节造影中肩关节部有粘连性变化的占80%，其中14%的人可见肌腱断裂小野幸子他：片麻痺患者肩痛.医学、31:928-929、1994.）对32名发病不到一年诉说肩痛者进行关节造影。发病不到2个月没有肩痛的诉说，有50%的人可见粘连性关节炎，22%的人有旋转袖板断裂，16%的人有肩手综合症，肩关节

4、亚脱臼的人有44%。粘连性关节包炎是肩痛的诱因。Lo S-F et al.:Arthrographic and clinical findings in patients with hemiplegic shoulder pain.Arch Phys Med Rehabil,84:1786-1791,2003.肩部的疼痛医学知识讲座4运动时疼痛运动时疼痛(mechaical and local pain while moving)被动活动或活动时疼痛安静时自发性疼痛(spontaneous and extensive pain at rest)夜间睡觉时或长时间坐轮椅时会有引起瘫患侧上下肢广泛

5、性疼痛。肩手综合症伴有浮肿者比较多见。因为在运动治疗中症状容易消失，需要注意询问记录。肩手综合症多开始于末梢神经损伤。Braus DF et al.:The shoulder-hand syndrome after stroke:A prospective clinical trial.Ann Neurol,36:728-733,1994.视床痛视床痛(thalamic pain)在视床后外侧症候群视床后外侧症候群中，90%的视床后外侧损伤者可见视床痛视床后外侧损伤者可见视床痛宮崎東洋：.克誠堂、pp40-47182-193、1997.肩部的疼痛医学知识讲座5Shoulder-hand syn

6、drome is initiated by peripheral lesions.Braus DF et al.:The shoulder-hand syndrome after stroke:A prospective clinical trial.Ann Neurol,36:728-733,1994.肩部的疼痛医学知识讲座6运动时疼痛的对应运动时疼痛的对应）在初期迟缓状态进行移乘时为了防止细微性损伤(micro-trauma)在瘫患侧要慎重使用上臂的KP，使用CKP比较好。）肌紧张(muscle tone)的均等化与肌肉粘弹性的恢复 易引起痉挛和挛缩的肌肉：胸大肌的锁骨枝肱二头肌喙肱肌菱形

7、肌背阔肌等。这些肌肉与迟缓肌夹杂在一起。易使肩胛骨与肱骨活动规律发生障碍Bobath K:Shoulder pain.Phys Ther,52:444-445,1972.易造成迟缓和挛缩的肌肉：前锯肌三角肌冈上肌冈下肌肱三头肌小圆肌大圆肌肩胛下肌等。肩胛骨不安定。再有胸小肌也容易引起挛缩。肩部的疼痛医学知识讲座7运动时疼痛的对应（续）运动时疼痛的对应（续）肌紧张(muscle tone)的均等化和肌的粘弹性恢复（续）由于浮肿肱二头肌 肱三头肌长头肌腱等起始部腱鞘及关节包等易引起挛缩 粘连。Roy CW:Shoulder pain in hemiplegia:A literature revie

8、w.Clinical Rehabilitation,2:35-44,1988.（adhesive capsulitis 粘连性关节包炎）在长期卧床的病例中可见背阔肌，胸廓背部的肌肉明显的挛缩，使其胸廓后撤上肢上举（屈曲）时，胸廓向前方回旋的分段性运动会变得困难 由于肩胛骨和肱骨的活动规律混乱会造成伸张通 (stretch pain)肩部的疼痛医学知识讲座8运动时疼痛的对应（续）肌紧张(muscle tone)的均等化和肌肉粘弹性的恢复（续）若肩胛骨和肱骨的活动规律恢复的同时导入mobilizing。利用KP进行操作的部分肌肉同时可使用。使用筋筋膜筋筋膜也比较好也比较好。从胸背部肌群开始在肋骨的

9、前方旋转和上提的运动之间施加来进行修正。对胸背部肌肉的反复牵拉(stretch weakness)可促进肌肉的收缩。在胸廓部恢复机能性的对称性的姿势控制。肩胛带的安定性与运动性Bobath B:片麻痺評価治療（第版）.紀伊克昌（訳）、pp117-120、1992.肩部的疼痛医学知识讲座9运动时疼痛的对应（续）肌紧张(muscle tone)的均等化和肌肉粘弹性的恢复（续）减少impingement（受损）和pinching（嵌入）Impingenent和pinching是上肢屈曲和水平外展疼痛原因。疼痛时要确认是否有关节包的嵌入现象。）屈曲时疼痛 ）水平外展时疼痛 ）水平内收时疼痛 ）上肢下垂

10、时疼痛肩部的疼痛医学知识讲座10森於兎（原著）：解剖学（改訂版）.大内弘（改訂）、金原出版、p336、1995.肩部的疼痛医学知识讲座11 肱三头肌 森於兎（原著）：解剖学（改訂版）.大内弘（改訂）、金原出版、pp337344、1995.肩部的疼痛医学知识讲座12森於兎（原著）：解剖学（改訂版）.大内弘（改訂）、金原出版、pp128341、1995.结节间构 肱二头肌长头肩部的疼痛医学知识讲座13森於兎（原著）：解剖学（改訂版）.大内弘（改訂）、金原出版、p207、1995.结节间滑液鞘 肩部的疼痛医学知识讲座14Cailliet R:肩痛（第版）.荻島秀男（訳）、医歯薬出版、pp1451、2

11、004肩部的疼痛医学知识讲座15 肘关节屈伸运动时（）的肱二头肌和大胸肌的关系（）肱二头肌起作用时的长头肌腱引出圧力的方向（）因伸展时的生理性共同肌大胸肌引起的肱骨的牵引方向（）肱二头肌和大胸肌的位置关系 长头肌腱直接施压结节间沟和周围引起疼痛再加上上肢摆动运动牵引臂丛神经引起颈部疼痛矢崎潔：再、人間上肢運動考（）.、31(1):54-61、2008.肩部的疼痛医学知识讲座16Cailliet R:肩痛（第版）.荻島秀男（訳）、医歯薬出版、pp27-2866-68、2004.损伤部位压痛肩部的疼痛医学知识讲座17 瘫患侧肩胛提肌起始部疼痛Pain of the origin of levato

12、r scapulae in the affected side 肩部的疼痛医学知识讲座18Caillet R:頚腕痛（第版）頚腕痛（第版）.荻島秀男（訳）、医歯薬出版、荻島秀男（訳）、医歯薬出版、p226、2004.肩部的疼痛医学知识讲座19 具高龄者的遗体（岁、岁）的与关节液肩吸収有关的滑膜发生了很大的变化,绒毛和棚状有显著的变化.软骨还没发生变化时,滑膜有先产生变化的可能.西村由香他：高齢遺体肩関節包内滑膜変化関節軟骨変化関係.PT、42(1):69-74、2008.肩部的疼痛医学知识讲座20安静时瘫患侧上下肢大范围自发性疼痛的对应安静时瘫患侧上下肢大范围自发性疼痛的对应(spontane

13、ous and extensive pain at rest)）交感神经产生疼痛的诱发物质，神经疼痛发作性物质(neurokinin)。形成皮肤血管扩张的介在物，使疼痛域值下降。Wattay EG:Reflex sympathetic dystrophy syndrome.Clinical Management,9(1):28-29,1989.瘫患侧肩运动开始时局部疼痛瘫患侧肩运动开始时局部疼痛。据推测是有炎症时疼痛物质（缓激肽血清素 乙酰胆碱组胺 钾离子等）广泛的存在于浮肿组织内产生的。通过bradykinin（缓激肽)等可促进来自于组织内的前列腺环素类的物质生成游离。Awad EA:Int

14、erstitial myofibrositis:hypothesis of the mechanism,Arch Phys Med,54:449-453,1973.熊澤孝朗：痛覚.脳科学 中村嘉男酒田英夫（編）、朝倉書店、pp187-200、1990.肩部的疼痛医学知识讲座21Cailliet R:肩痛（第版）.荻島秀男（訳）、医歯薬出版、pp257-260、2004.肩部的疼痛医学知识讲座22Cailliet R:肩痛（第版）.荻島秀男（訳）、医歯薬出版、p65、2004.肩部的疼痛医学知识讲座23安静时瘫患侧上下肢大范围自发性疼痛的对应安静时瘫患侧上下肢大范围自发性疼痛的对应（续续）(sp

15、ontaneous and extensive pain at rest)）具有广泛作用的神经原(WDR、wide dynamic range neuron)处于过敏状态。首先使瘫患侧的肩运动痛或局部疼痛时处于安静状态。表圭一並木昭義：RSD.医学歩、175:473、1995.）改善静脉及淋巴循环，激活肌肉的泵的作用(milking action、pumping action)，减轻浮肿。手浮肿的改善要点是瘫患侧肩关节周围肌肉进行持续性的收缩和放松。再有就是改善使腕管易狭窄得屈肌支持带(flexor retinaculum)和腕关节屈肌群的挛缩。手部骨间肌的收缩也是改善手部浮肿的要点中野昭一：

16、運動負荷最新医学.理学療法学、14:227-234,1987.肩部的疼痛医学知识讲座24Cailliet R:肩痛（第版）.荻島秀男（訳）、医歯薬出版、pp254、2004.肩部的疼痛医学知识讲座25表圭一並木昭義：RSD.医学歩、175:473、1995.脊髓后角受侵害的病态生理学机理肩部的疼痛医学知识讲座26尾崎福富：新浮腫療法理論基本手技.出版、p53、2006.）How to touch to the clients?适应性 熟悉NoImage肩部的疼痛医学知识讲座28安静时瘫患侧上下肢自发性疼痛的对应（续）(spontaneous and extensive pain at rest

17、)）肩吊带(shoulder sling)活用NoImageNoImage肩部的疼痛医学知识讲座29 花岡一雄橘直矢：神経系話.、.NoImage肩部的疼痛医学知识讲座30花岡一雄橘直矢：神経系話.、.NoImage肩部的疼痛医学知识讲座31視床痛(thalamic pain)世界疼痛学会(IASP1986、Intenational Association for the Study of Pain)）RSD（反射性交感神经性萎缩症、reflex synpathetic dystrophies）RSD是指外伤后肢体的某一特定部分持续性的疼痛，其中包含骨折，但主要不是神经损伤，而是交感神经过于兴

18、奋。RSD is that continuous pain in a portion of an extremity after trauma which may include fracture but does not involve a major nerve,associated with sympathetic hyperactivity.兵頭正義：定義診断基準.、10(5):568-574、1989.肩部的疼痛医学知识讲座32視床痛視床痛(thalamic pain)世界疼痛学会(IASP1986、Intenational Association for the Study of

19、Pain)）causalgia（灼热痛）causalgia是指一根神经部分性损伤或主要的神经枝干一部分损伤后多数人在手脚会出现灼热感 疼痛 异痛症 痛觉异常过敏。Causalgia is that burning pain,allodynia and hyperpathia,usually in the hand or foot,after partial injury of a nerve or oe of its major branches.（主要枝損傷。文献的、major nerve、peripheral nerve trunk、peripheral nerve 表現。）兵頭正義：定義

20、診断基準.、10(5):568-574、1989.肩部的疼痛医学知识讲座33视床痛(thalamic pain)）向心性神经遮断性疼痛症候群向心性神经遮断性疼痛症候群（DPS、deafferentation pain syndrome）上行性神经冲动被遮断后通常是疼痛消失，但有时也会出现顽固性的疼痛（灼热痛）等各种异常性感觉（知觉异常 hyperthesia、感觉异常 dysesthesia）。宮崎東洋徳田秀光：考方治療法変遷.、10(5):575-580、1989.肩部的疼痛医学知识讲座34视床痛(thalamic pain)损伤后神经损伤（）(major nerve injuries)ca

21、usalgia（灼热痛）向心性神经遮断性疼痛症候群(DPS)患肢痛(phamtom pain)視床痛視床痛(thalamic pain)postherpetic neuralgia（疱疹后神经痛）神经损伤（）(major nerve injuries)反射性交感神经性萎缩症(RSD)宮崎東洋徳田秀光：考方治療法変遷.、10(5):575-580、1989.肩部的疼痛医学知识讲座35视床痛视床痛(thalamic pain)脑卒中中后期引起的向心性神经征候群之一，脑卒中中后期引起的向心性神经征候群之一，是在反对侧伴随着是在反对侧伴随着感觉障碍出现疼痛。感觉障碍出现疼痛。One of the de

22、aferentation pain syndrome caused by the lesion of thalamus in strokes.Pain is produced in the contralateral field which has sensory deficits.）疼痛传导路（脊髓丘系）损伤 The lesion of spinothalamic tract which is the tract of pain.）深浅感觉的传导，疼痛上行性传导受抑制 如果内侧丘系受损，视床痛的发生几率就会相当高。When medial lemnicus is injuried,that c

23、arries tactile sensations ans deep sensations which inhibits ascending conduction of pain,the incidence of thalamic pain becomes higher.）90%的损伤是在视丘的后外侧Ninety%of the lesions are posterolateral thalamus.宮崎東洋：.克誠堂出版、pp40-47182-193、1997.肩部的疼痛医学知识讲座36视床痛视床痛(thalamic pain)）73%的视床痛是在视丘后腹侧部(ventral posterio

24、r thalamus、geniculothalamic area)引起的Seventy-three%of thalamic pain caused by lesions of ventral posterior thalamus or geniculothalamus area.Nasreddine ZS et al.:Pain after thalamic stroke,Neurology,48:1196-1199,1997.肩部的疼痛医学知识讲座37视床痛视床痛 药物 神经组合 田邉豊他：上肢CRPS.、23:26-32、2000.Robert LJ:The source of shoul

25、der pain in hemiplegia,Arch Phys Med Rehabil,73:409-413,1992.肩部的疼痛医学知识讲座38 下行性控制descending control伊藤正男：脳設計図.中央公論社、pp57-59、1995.NoImage肩部的疼痛医学知识讲座39NoImageNoImage側方抑制側方抑制(lateral inhibition)周辺抑制周辺抑制(surrounding inhibition)上行性上行性(ascending system)Zimmermann M:感覚系神経生理学.感覚生理学(第版）Schmidt RF（編）,金芳堂、京都、pp6

26、9-117、1994肩部的疼痛医学知识讲座40）皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束运动神经元兴奋为了手指选择性运动而进行手的控制Postural control of the hand for independent finger movement抑制性运动神经元的兴奋Excitation of inhibitory motor neurons CPG（中枢性模式产生系统）活动的开始与停止对包括疼痛的向心性感觉的下行性控制Descending control of afferent inputs including pain调整植物神经系统和营养机能(Lemon&Griffiths)肩部的疼痛医学知识讲

27、座41从上位中枢开始对于脊髓后角细胞，使下行性抑制性机构复活发挥作用下行性抑制机构 活动所涉及的部位 脑干部中 脑水道周围会白质(periaqueductral gray matter)大縫線核(nucleus raphe magnus)延髓巨大细胞网样核(nucleus reticularis gigantocellularis)傍巨大細胞網様核(nucleus paragiagantocellularis)对于侵害刺激的反应脊髓后角Rexed第五层细胞的 的发射频度减少 脊髓丘脑路的反应受到抑制邪魔上肢手、重痛軽減緩解邪魔上肢手、重痛軽減緩解渕雅子：手治療環境.理学療法学、28:26-32、2001.肩部的疼痛医学知识讲座42