肝脏肿瘤课件海南肝病专科医院.ppt

1、肝脏肿瘤肝脏肿瘤海南中医药研究所附属琼岛医院肝病中心分类恶性肿瘤恶性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤肝脏恶性肿瘤肝脏恶性肿瘤肝细胞癌肝细胞癌胆管细胞癌胆管细胞癌胆囊癌胆囊癌转移性结直肠癌转移性结直肠癌神经内分泌肿瘤（类癌）神经内分泌肿瘤（类癌）其他转移性肿瘤其他转移性肿瘤 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤肝脏良性肿瘤肝脏良性肿瘤肝囊肿肝囊肿肝血管瘤肝血管瘤肝腺瘤肝腺瘤肝局灶性结节样增生肝局灶性结节样增生肝胆管错构瘤肝胆管错构瘤 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤原原 发发 性性 肝肝 癌癌 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 肝细胞型（）肝细胞型（）胆管细胞型胆管细胞型 混合型（肝细胞胆管细胞）混合

2、型（肝细胞胆管细胞）一、肝癌病理类型一、肝癌病理类型 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤、肝硬化：肝癌合并肝硬化、肝硬化：肝癌合并肝硬化、乙型肝炎：肝癌病人有乙肝病史、乙型肝炎：肝癌病人有乙肝病史 肝硬化肝硬化 其中其中 肝癌肝癌 、丙型肝炎：肝癌病人有丙肝病史、丙型肝炎：肝癌病人有丙肝病史 肝硬化肝硬化 其中其中 肝癌肝癌二、肝癌高危人群二、肝癌高危人群 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤、长期大量饮酒、长期大量饮酒 每天饮酒克每天饮酒克 肝硬化肝硬化 长期大量饮酒长期大量饮酒 酒精增加等诱发肝癌的作用酒精增加等诱发肝癌的作用 酒精酒精 肝脏解毒功能下降肝脏解毒功能下降 全身免疫功能下降全身免疫功能下降 第

3、章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤、严重脂肪肝 肝脏重量的是脂肪 脂肪超过 肝内堆积 形成脂肪肝 脂肪性肝炎、肝硬化 肝癌 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤、性别，男与女比例、性别，男与女比例,激素有关激素有关 长期食用霉变食物，内含黄曲霉毒素长期食用霉变食物，内含黄曲霉毒素 亚硝酸胺、微量元素（硒）亚硝酸胺、微量元素（硒）地区因素，气候温湿地区因素，气候温湿 东南沿海多发，西北地区相对较少东南沿海多发，西北地区相对较少 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤、肝癌是否遗传？、肝癌是否遗传？江苏启东地区肝癌与遗传关系调查江苏启东地区肝癌与遗传关系调查 调查人区范围：调查人区范围：两系两系 三代（三堂、三表）三代（三堂、三

4、表）肝癌病人家族中，有人以上患肝癌者肝癌病人家族中，有人以上患肝癌者肝癌家族和非肝癌家族成员间肝癌家族和非肝癌家族成员间 染色体畸变率无差别染色体畸变率无差别 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤三、临床表现三、临床表现（）早期没有症状早期没有症状 难发现难发现症状()：肝区疼痛消化道症状乏力、消瘦发热癌旁表现 体征()：肝肿大与腹部肿块 黄疸 腹水 其他 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤四、诊断（）四、诊断（）.肝病病史（肝炎、肝硬化）肝病病史（肝炎、肝硬化）.超声检查超声检查 甲胎蛋白（）甲胎蛋白（）（首选检查，一线筛查）（首选检查，一线筛查）甲胎蛋白明显升高甲胎蛋白明显升高 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤不

5、典型病例不典型病例、无肝病病史；、无肝病病史；、甲胎蛋白（）正常，约；、甲胎蛋白（）正常，约；、影像学未发现肝脏肿块（、影像学未发现肝脏肿块（）占位病变占位病变()()第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤诊断困难诊断困难选择如下检查磁共振成像()肝动脉造影肝穿刺活组织检查？第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 病人一般情况病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属级；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属级；或肝功能分级属级，经短期护肝治疗后肝功能恢复或肝功能

6、分级属级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到级到级(肝功能分级见表肝功能分级见表)一、原发性肝癌肝切除的手术适应证一、原发性肝癌肝切除的手术适应证 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤肝储备功能（如）基本在正常范围以内；肝储备功能（如）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。无不可切除的肝外转移性肿瘤。第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤项目项目肝功能分级肝功能分级分分分分分分白蛋白白蛋白()()总胆红素总胆红素()()腹水腹水无无轻轻重重肝性脑病肝性脑病无无级级级级凝血酶原活动度凝血酶原活动度注注:各项总分各项总分分为级分为级分为级分为级,分为级分为级表肝硬化患者的肝功能分级标准表肝硬化患者的肝功能分级标准

7、第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 局部病变情况局部病变情况 下述病例可作根治性肝切除下述病例可作根治性肝切除 单发肝癌，表面较光滑，周围界限较单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于（可通过或测量）；的肝组织少于（可通过或测量）；或虽然受肿瘤破坏的肝组织大于，但或虽然受肿瘤破坏的肝组织大于，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的以上（可通过或测量）；肝组织的以上（可通过或测量）；多发性肿瘤，肿瘤结节少于个，且局多发性肿瘤，肿瘤结节少于个，且局限在肝脏的一段或一叶内。限在肝脏的一段或一叶内。第章第章 肝脏肿

8、瘤肝脏肿瘤下述病例仅可作姑息性肝切除：下述病例仅可作姑息性肝切除：个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；性切除；或肿瘤局限于相邻个肝段或半肝内，影像学显或肿瘤局限于相邻个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的以上。以上。位于肝中央区（肝中叶，或、位于肝中央区（肝中叶，或、段）肝癌，无段）肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的以上。瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的以上。第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，

9、应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；清扫；淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融或注射淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融或注射无水乙醇，也可术后进行放射性治疗。无水乙醇，也可术后进行放射性治疗。第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。第

10、章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤病人一般情况病人一般情况 基本要求同肝切除术。应注意的是，这种病人有阻塞基本要求同肝切除术。应注意的是，这种病人有阻塞性黄疸，故不能完全按表判断肝功能分级，应强调病人全身性黄疸，故不能完全按表判断肝功能分级，应强调病人全身情况、比值和凝血酶原时间等。情况、比值和凝血酶原时间等。二、原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征二、原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤局部情况局部情况 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，癌灶按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，癌灶是可切除的。是可切除的。癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管；癌栓位于左肝管或右肝管、肝总

11、管、胆总管；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤癌栓未侵及健侧级以上胆管分支癌栓未侵及健侧级以上胆管分支;上述病例适合作胆总管切开取癌栓术，同时作姑上述病例适合作胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除息性肝切除;如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在切如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除，不必除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除，不必经切开胆总管取癌栓。经切开胆总管取癌栓。第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤如术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，如术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管

12、取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。疗等。第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤三、超或引导下经皮肝癌局部消融治疗三、超或引导下经皮肝癌局部消融治疗（射频、冷冻及微波）病例的选择（射频、冷冻及微波）病例的选择 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 ()“”.,().第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 .第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 病人一般情况病人一般情况 病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害；器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度

13、损害；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属级或级。级或级。第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 局部情况局部情况 单个癌灶，或癌灶在个以内；癌灶直径小于；单个癌灶，或癌灶在个以内；癌灶直径小于；肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者。接受再次肝切除者。第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤术中应用适应证术中应用适应证 疑肿瘤切缘有癌细胞残留者，可对残肝断面进行疑肿瘤切缘有癌细胞残留者，可对残肝断面进行局部消融治疗；局部消融治疗；主要病灶切除后主要病灶切除后,对术中超检查发现的肝内残余对术中超检查发现的肝内残

14、余灶进行局部消融治疗灶进行局部消融治疗,既减少了癌残留使治疗更彻底既减少了癌残留使治疗更彻底,又最大程度地保留了正常肝组织；又最大程度地保留了正常肝组织；第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤术中对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓术中对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后，联合应用局部消融治疗。塞化疗后，联合应用局部消融治疗。将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理，而将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理，而且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全性。性。第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤经腹腔镜应用适应证经腹腔镜应用适应证 主要用于经皮治疗有困难者，包括：主要用于

15、经皮治疗有困难者，包括：肝癌靠近膈顶部肝癌靠近膈顶部,经皮治疗易损伤膈肌经皮治疗易损伤膈肌;肝癌靠近肝脏面肝癌靠近肝脏面,经皮治疗易损伤邻近的胃肠等脏器经皮治疗易损伤邻近的胃肠等脏器;肝癌靠近胆囊肝癌靠近胆囊,经皮治疗易损伤胆囊经皮治疗易损伤胆囊;第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤四、无水乙醇四、无水乙醇(酒精酒精)瘤内注射的病例选择瘤内注射的病例选择 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 .第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤病人一般情况病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变，功能状况不良；病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；或心、肺、

16、肾等重要脏器有器质性病变，功能状况不良；肝功能有明显损害，不适宜作肝切除术；肝功能有明显损害，不适宜作肝切除术；第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤局部情况局部情况 单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过个；单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过个；肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者；接受再次肝切除者；第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤五、原发性肝癌合并肝硬变门静脉五、原发性肝癌合并肝硬变门静脉高压症的手术适应证高压症的手术适应证 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 病人一般情况病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏病人一般情况较好，

17、无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属级；或肝功能属级，经短期护肝治疗后有明显改级；或肝功能属级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到级。善，肝功能恢复到级。肝储备功能（如）正常范围；肝储备功能（如）正常范围；无不可切除的肝外转移性肿瘤。无不可切除的肝外转移性肿瘤。第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤局部情况局部情况：可切除的肝癌可切除的肝癌 有明显脾肿大、脾功能亢进有明显脾肿大、脾功能亢进(，血小板）表现者，可，血小板）表现者，可同时作脾切除术；同时作脾切除术；第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤n有明显食管胃

18、底静脉曲张，特别是发生过食管胃有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术；血管离断术；n有严重胃粘膜病变者，如病人术中情况允许，应有严重胃粘膜病变者，如病人术中情况允许，应作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤术中发现为不可切除的肝癌术中发现为不可切除的肝癌有明显脾肿大、脾功能亢进（低有明显脾肿大、脾功能亢进（低于，血小板低于）表现，无于，血小板低于）表现，无明显食管静脉胃底静脉曲张者，明显食管静脉胃底静脉曲张者，作脾切除术的

19、同时，在术中作选作脾切除术的同时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化学药物治择性肝动脉插管栓塞化学药物治疗、冷冻治疗或射频治疗等；疗、冷冻治疗或射频治疗等；第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤n有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管静脉胃有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管静脉胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；n是否作食管静脉胃底静脉断流术，应根据病人术中所是否作食管静脉胃底静脉断流术，应根据病人术中所见决定。见决定。n肝癌可作射频或冷冻治疗；不宜作肝动脉插管栓塞化肝

20、癌可作射频或冷冻治疗；不宜作肝动脉插管栓塞化疗。疗。第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤六、肝癌肝移植术指征六、肝癌肝移植术指征 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤病人全身情况病人全身情况.心肺等重要器官功能正常；.肝功能级；.肝功能长期处于级。第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤意大利意大利 标准标准单个肿瘤直径不超过单个肿瘤直径不超过,或肿瘤数目不超过个或肿瘤数目不超过个,最大直径不超过；最大直径不超过；不伴有血管及淋巴结的侵犯。不伴有血管及淋巴结的侵犯。第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤美国加州旧金山大学美国加州旧金山大学()标准标准单个肿瘤直径不超过，或肿瘤数目不超过个单个肿瘤直径不超过，或肿瘤数目不超过个,最大最大直径

21、不超过直径不超过,总的肿瘤直径不超过；总的肿瘤直径不超过；不伴有血管及淋巴结的侵犯。不伴有血管及淋巴结的侵犯。第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 ().第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤介入放射法肝动脉栓塞化学药物治疗介入放射法肝动脉栓塞化学药物治疗（）肝癌病例选择的建议（）肝癌病例选择的建议 第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 ,;,.第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤病人一般情况病人一般情况病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属级或级。级或级。第章第章 肝脏肿瘤肝脏

22、肿瘤局部情况局部情况 肝癌灶为多发，而且分散在左右两半肝；肝癌灶为多发，而且分散在左右两半肝；肝癌灶较大，而无癌灶瘤侧肝脏伴有肝硬化或脂肝癌灶较大，而无癌灶瘤侧肝脏伴有肝硬化或脂肪肝等，并且无代偿性增大，体积小于全肝的；肪肝等，并且无代偿性增大，体积小于全肝的；癌灶虽然较小，但有严重的肝硬化，全肝体积明癌灶虽然较小，但有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小；显缩小；第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过；支仍有血流通过；肝内胆管及肝外胆管内无癌栓；肝内胆管及肝外胆管内无癌栓；肝癌肝切除术后肝癌复发，不适宜或病人不愿意肝癌肝切除术后肝癌复发，不适宜或病人不愿意再次手术者。再次手术者。原则上，可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。原则上，可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。第章第章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤结束结束