临床医学循环系统课件.pptx

1、第二章第二章循环系统疾病循环系统疾病第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病教学目标q掌握慢性心力衰竭、心律失常、原发性高血压、冠心病、风心病的临床表现、诊断和鉴别诊断要点、治疗原则 q熟悉急性心力衰竭、高血压危象和脑病的抢救措施；心肌疾病、感染性心内膜炎、心包炎的临床特征、诊断和鉴别诊断要点、治疗原则 q了解循环系统疾病的病因和发病机制、辅助检查及其临床意义 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病第二节心力衰竭心力衰竭heart failureheart failure第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病概 述q定义：心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损而引起的

2、一组综合征。由于心室收缩、舒张功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血。临床表现主要是呼吸困难、体力活动受限和水肿q分类n根据其发展速度可分为急性、慢性n根据发生的部位可分为左、右、全心衰n根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病一、慢性心力衰竭Chronic heart failure第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病病 因q 基本病因 n 原发性心肌损害l缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一 l 心肌疾病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心

3、力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见 l代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等，以糖尿病心肌病最为常见 n 心脏负荷过重l前负荷过重：见于(1)(1)瓣膜返流性疾病；(2)(2)心内、外分流性疾病；(3)(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血l后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病诱 因q感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因 q心律失常：心房颤动是器质性心脏病，尤其是风湿性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭q血容量增多：

4、钠盐摄入过多，输血输液过多、过快q体力过劳、情绪激动、精神紧张q妊娠和分娩：使心脏负荷加重q治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等q原有心脏病变加重或并发其他疾病 如冠心病发生心肌梗死、风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病病理生理 (一)代偿机制qFrank-StarlingFrank-Starling机制 q心肌肥厚q神经体液代偿机制n交感-肾上腺髓质系统激活：CO=SICO=SIHRHR原则nRASRAS系统激活 (二)心力衰竭时各种体液因子的改变 q心钠肽（ANPANP）增加 ：当心房压力增高，房壁受牵拉，ANPANP分泌增加，其生理

5、作用为扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素、肾素血管紧张素等的水、钠潴留效应 q精氨酸加压素(AVP)(AVP)增加：AVPAVP由垂体分泌，具有抗利尿和周围血管收缩的生理作用。对维持血浆渗透压起关键作用。对于心衰早期，AVPAVP的效应有一定的代偿作用，而长期的AVPAVP增加，可增加外周阻力，加重心肌负荷，使心力衰竭进一步恶化 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病 （三）心肌损害和心室重构：原发性心肌损害和心脏负荷过重使心室壁应力增加，导致心室反应性肥厚和扩大，这就是心室重构。心室肥厚初期对心功能起有益的代偿作用。但肥厚的心肌在长期负荷过重的条件下处于能量饥饿状态，导致心肌细胞坏死、纤维化，

6、使存活心肌负荷进一步加重，如此形成恶性循环，最后发展到不可逆性心肌损害的终末阶段 目前大量的研究表明，心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。此外，心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍导致心肌细胞坏死、纤维化也是心室重塑的一个重要因素 (四)心脏舒张功能不全p心肌主动舒张异常：供能不足，钙不能排出p心室肌的顺应性减退及充盈障碍：如心肌肥厚、心肌张维化等明显影响心室的充盈压 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病临床表现q 左心衰竭：主要与肺循环瘀血有关n症状l呼吸困难；最重要和最常见l咳嗽、咳痰和咯血 咳嗽也是心衰的早期症状，常在夜间发生，坐位或立位时可减轻或消失。l低排血量症状 n

7、体征l肺部体征：两肺底闻及湿啰音l心脏体征：除原有心脏体征外，尚有心脏向左下扩大，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病q 右心衰竭：主要与体循环瘀血有关 n 症状n 体征l周围性紫绀l颈静脉充盈或怒张及肝颈返流征阳性l肝脏肿大和压痛 l水肿：其特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性和可压陷性，严重时可出现全身水肿，并伴有胸水、腹水l心脏体征：除原有心脏体征外，心脏向左或向两侧扩大，胸骨左缘第3434肋间可听到舒张期奔马律第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病p 全心衰竭 同时具有左、右心衰的表现。但继

8、发于左心衰形成右心衰后，由于右心排血量减少，因此肺淤血的症状、体征反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病辅助检查q超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化和心瓣膜结构情况，反映心脏收缩功能：LVEFLVEF4040为收缩期心衰的诊断标准（正常5050）；超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法，心室充盈速度最大值舒张早期为E E峰，舒张晚期为A A峰，正常E/AE/A值1.21.2，舒张功能不全时，E/AE/A值降低q胸部X X线检查：可显示心影大小及外形，提供心脏

9、病病因诊断重要的参考资料；慢性肺淤血的特征性表现是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，即KerleyBKerleyB线q心电图检查：V1导联P波终末电势-0.04mm.s（负值增大），提示左房负荷过重 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病诊断和鉴别诊断 q 诊断要点：心衰的症状、体征是诊断心衰的重要依据n 左心衰竭：4+14+1n 右心衰竭：4+14+1n 全心衰竭：8+28+2q 鉴别诊断n 左心衰与支气管哮喘：见支气管哮喘n 右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎：根据病史、心脏和周围血管体征、有无严重心肌损害等，及X X线、超声心动图检查可加以区别n 右心衰

10、竭与肝硬化腹水伴下肢水肿的鉴别 除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病q心功能分级：美国纽约心脏病学会（NYHANYHA）分级n级(心功能代偿期)n级(心衰1 1度)：体力活动稍受限制，一般体力活动引起症状，休息后很快缓解n级(心衰2 2度)：体力活动明显受限，轻体力活动引起症状，休息较长时间才能缓解n级(心衰3 3度)体力活动完全受限，休息时也有心衰症状第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病p 心力衰竭分期：20012001年美国心脏病学会(AHA/ACC)(AHA/ACC)的成人慢性心力衰竭指南提出的分

11、期 nA A期：存在导致心力衰竭高危因素，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素nB B期：已有器质性心脏病变，如左心室肥厚，左室射血分数降低，但无心力衰竭症状nC C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状nD D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病治 疗 q一般治疗n休息l级心功能：应避免重体力活动l级心功能：注意充分休息l级心功能：以卧床休息为主l级心功能：需严格卧床休息n饮食l限制饮水量和盐摄入：轻度55g/dg/d，中度33g/dg/d，重11g/dg/d两高一低

12、、清淡易消化的食物，少量多餐l避免产气食物和刺激性食物，戒烟酒n保持大便通畅q病因治疗：主要是消除诱因第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病q 药物治疗n 收缩性心衰：按心功能l级：ACEIACEIl级：ACEIACEI、利尿剂、受体阻滞、用或不用洋地黄l级：ACEIACEI、利尿剂、受体阻滞、洋地黄l：ACEIACEI、利尿剂、洋地黄、醛固酮受体拮抗剂n 舒张性心衰l可选用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEIACEI等 l介入和手术治疗：如心脏再同步化起搏治疗、体外机械辅助泵治疗以及心脏移植等 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病二、急性心力衰竭Acute heart failure 第二章

13、第二章 循环系统疾病循环系统疾病概 述 急性心衰是由于急性心脏病导致心排血量显著、急骤下降而引起的急性瘀血综合征，临床上常见为急性左心衰主要病因p急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等p感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流p其他：如高血压心脏病血压急剧升高；原有心脏病的基础上出现快速心律失常或严重缓慢性心律失常；急性肾功能衰竭引起少尿、无尿时出现的高血容量症；输液过多过快；急性大量心包积液等 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病临床表现q 症状n 严重的呼吸困难n 咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰n 极重者可有心源性休克和因脑缺氧而致意识障碍 q 体征n 两肺满布

14、湿啰音及哮鸣音n 左心扩大、心率加快、S1S1减弱、心尖区闻及舒张期奔马律q X X线表现：两肺呈现蝶状阴影第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病诊断和鉴别诊断 p诊断要点：原有心血管疾病史或其他引起本病的病史；突发严重呼吸困难、端坐呼吸、发绀、咳粉红色泡沫样痰；心尖区闻及舒张早期奔马律、两肺闻及广泛性湿性啰音及哮鸣音；常有血压下降，严重时发生心源性休克；X X线胸片呈现肺水肿改变 p鉴别诊断：主要与支气管哮喘鉴别（见该病）第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病治 疗q一般治疗n体位：取坐位，两腿下垂n四肢轮流结扎n镇

15、静：可用吗啡n高流量吸氧，并可用20%20%50%50%酒精湿化q药物治疗n减轻心脏负荷：快速利尿，血管扩张剂n强心药：选用快速洋地黄制剂n氨茶碱：扩张支气管、扩张外周静脉和利尿q机械辅助治疗：主动脉内球囊反搏（IABPIABP）和临时心肺辅助系统，对极为重患者，有条件的医院可采用 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源、传导发生异常第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病病因及发病机制q 病因q 发病机制n 冲动形成异常l窦房结冲动异常l异位冲动的形成l触发激动n 冲动传导异常l折返l传导阻滞 l不应期的影响：即生理性阻滞或干扰现象 l附加传导途径 第二

16、章第二章 循环系统疾病循环系统疾病分 类p按发生机制分类n冲动形成异常l窦性心律失常：窦速、窦缓、窦性心律不齐、窦性停搏等l异位心律：分为被动性和主动性n冲动传导异常l生理性l病理性l房室间传导途径异常：预激综合征p 按临床发作时心率的快慢分类n 快速性n 慢速性第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病诊 断q病史q体征q辅助检查nECG：是诊断心律失常最常用的检查方法，也是最重要的一项无创伤性检查技术n动态ECGn心电图负荷试验n其他：食管心房调搏、临床心电生理检查、心室晚电位检测等也可选用 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病治 疗p一般治疗p病因治疗p药物治疗n类 即钠通道阻滞剂，具有膜

17、稳定作用，降低动作电位0 0相除极上升速率和幅度，减慢传导速度，延长APDAPD和ERPERP，可分为aa、bb、cc三个亚类：l aa类 ：以延长ERPERP最为显著，包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等l bb类 ：降低自律性，如利多卡因、苯妥英钠、美西律等l cc类 ：减慢传导性的作用最强，包括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等n类 即受体阻滞药n类 钾通道阻滞剂，包括胺碘酮、索他洛尔等n类 即钙通道阻滞剂，抑制自律性，延长不应期及减慢传导，如维拉帕米、地尔硫zhuozhuo等第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病p 电学治疗 n复律与除颤n射频消融术（RFCARFCA）n心脏起搏 p 手术治疗 第

18、二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病一、窦性心律失常第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病正常窦性心律 心脏正常起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律叫窦性心律q正常窦性心律n窦性P P波：P P波在、aVFaVF、V V4 4V V6 6导联直立，aVRaVR导联倒置n频率6060100100次/分nP-RP-R间期在0.120.120.200.20s s之间nP-PP-P（或R-RR-R）间距之差0.120.12s s第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病窦性心动过速q 定义：成人窦性心律频率100100次/分q 原因n生理状态：吸烟、饮浓茶、咖啡、饮酒、剧烈运动、情绪激动等n病理状态：

19、发热、甲亢、贫血、休克、心衰、应用肾上腺素或阿托品等药物q ECGECG特点：窦性P P波；P-RP-R间期正常；P P 波频率大于100100次/分；P-PP-P间期之差0.120.12s sq 处理要点：一般不必治疗；病因治疗；必要时使用-受体阻滞剂第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病窦性心动过缓（或伴不齐）q定义：成人窦性心律频率低于6060次/分q病因n 健康青年人、运动员、老年人、熟睡时n 病理情况：器质性心脏病、甲减、颅内病变、服用-受体阻滞剂、洋地黄药物等，窦房结病变和急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓 qECGECG特点：窦性P P波；P-RP-R间期正常；P P 波频率小

20、于6060次/分；P-PP-P间期之差0.120.12s s；若P-PP-P间期之差0.120.12s s称窦性心律不齐q处理要点：一般无需治疗；阿托品、异丙肾、安装人工心脏起搏器第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病窦缓窦缓伴不齐第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病窦性停搏q 是指在规律的窦性心律中，窦房结在一段时间内停止发放冲动q 原因：迷走神经张力过高、急性心肌梗塞、窦房结病变、应用洋地黄药物等q ECGECG特点：窦性心律中有较长一段停顿，停顿的P-PP-P间期与基础P-PP-P间期无倍数关系，停顿之后常出现异位节律点（逸搏）q 处理要点可参照窦缓第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾

21、病窦性停搏伴房性逸搏窦性停搏伴交界性逸搏第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病病态窦房结综合征q Sick Sinus SyndromeSick Sinus Syndrome：SSSSSS，是指由于窦房结及其周围组织的器质性病变，导致窦房结功能障碍，而产生多种心律失常的综合征q 病因：冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病等q ECGECG特点：持续心动过缓；窦性阻滞或窦性停搏；心动过缓-心动过速综合征q 处理要点：永久人工心脏起搏器治疗第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病二、过早搏动第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病概 述 过早搏动又叫期前收缩，是由于异位节律点兴奋性增高，过早发放冲动控制心

22、脏收缩，是最常见的心律失常，根据异位起搏点的不同分为n房性早搏n房室交界性早搏n室性早搏第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病病 因q 功能性：过度疲劳、情绪激动、吸烟过多、饮酒和浓茶q 器质性心脏病：各种器质性心脏病 q 药物影响：洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄素、咖啡因等 q 其他：电解质紊乱、胸部手术或心导管术、缺氧、消化道疾病、中枢神经系统疾病等 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病临床表现 p 症状：多数患者感心悸、心前区不适、撞击感或停跳感，少部分患者有喉部梗阻感或伴有短阵咳嗽。频发早搏使心排血量降低时，可引起全身乏力、胸闷、头晕甚至晕厥等，冠心病患者可诱发心绞痛发

23、作 p 体征：提前出现的心跳，随后有一长间歇。早搏的第一心音增强，第二心音减弱或消失。由于早搏时心室排血量减少，桡动脉搏动较弱或摸不到，常形成脉搏短绌 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病ECGECG特点q房性n提前出现的P-QRSP-QRS波群，QRSQRS波群形态正常nP-RP-R间期大于0.120.12s sn早搏后有一个不完全性代偿间歇 q房室交界性n提前出现的QRS-TQRS-T波群，QRSQRS波群形态正常nP P波为逆行性，可在QRSQRS波群之前、之后或之中n大多数代偿间歇完全 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病房性早搏交界性早搏第第二章第第二章 循环系统疾病循环系统疾病

24、q室性期前收缩n提前出现的QRS-TQRS-T波群，其前无相关P P波n提前出现的QRSQRS波群宽大畸形，时限大于0.120.12s s，T T波与QRSQRS波群主波方向相反n除特殊类型外，其后有一完全性代偿间歇n 室早类型：插入性室早；早搏二联律；早搏三联律；成对室早；多源性室早，其中成对、多源、频发和R on TR on T现象易导致阵发性心动过速、心室颤动第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病室性早搏（下联：室早二联律）第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病处理要点q 病因治疗q 药物治疗n房性、交界性：可选用镇静剂、维拉帕米（异搏定）、-受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮 n室性：常选用

25、美西律（慢心律）、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮等n心肌梗死所致者：选用利多卡因第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病三、阵发性心动过速第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病概 述q 是一种快速而规律的异位心律，由三个或三个以上连续发生的早搏形成q 根据异位起搏点的不同分为：房性、房室交界性和室性阵发性心动过速q 其特点为：突然发生、突然停止第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病PSVT病 因 p常见于无器质性心脏病的年青人p器质性心脏病p其他：甲状腺功能亢进、预激综合征、低血钾和洋地黄中毒等临床表现p常见症状：常有心悸、焦虑不安、心前区不适、恐惧、晕厥和心绞痛，甚至发生心力衰竭与休克 p主要体征

26、：第一心音强度恒定，心律绝对规则，心率常在150150250250次/分 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病ECGECG特点q 频率150150250250次/分，节律规整q QRSQRS波群时限和形态正常q 起始突然，通常由一个期前收缩触发第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病PSVT全导联表现第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病治 疗 p急性发作期治疗 n一般治疗 n机械刺激迷走神经 n药物治疗 l 无明显器质性心脏病：首选腺苷（6 612mg12mg快速静注），无效改用维拉帕米（5mg5mg，静注，若仍无效时可间隔1010分钟再静注5mg5mg）l 伴心力衰竭者首选洋地黄制剂，以毛

27、花苷丙0.20.20.4mg0.4mg稀释后静脉注射 l 其他可选药物有普萘洛尔、普罗帕酮、胺碘酮等n同步直流电复律：当病人出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压、充血性心力衰竭时，应立即行同步直流电复律治疗，急性发作经药物治疗无效亦应施行电复律 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病p 预防复发n 如病人发作频繁，且发作者症状严重，可长期用药预防复发，可选用药物为洋地黄制剂（地高辛0.1250.1250.25mg/d0.25mg/d）；长效钙拮抗剂（缓释维拉帕米120mg120mg240mg/d240mg/d）；长效普萘洛尔（8080120mg/d120mg/d）等n 导管消蚀安全、有效，且能根

28、治阵发性室上速，应优先考虑使用第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病PVT病 因 p 多发生于各种器质性心脏病 p 其他原因 n 药物中毒 如洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等n 电解质紊乱 如低血钾n 低温麻醉、心肺手术、QTQT间期延长综合征n 偶尔无原因可查，称为特发性室性心动过速 p 偶发室速可发生于无器质性心脏病者 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病临床表现 p 常见症状 n 非持续性室速（发作时间短于3030秒，能自行终止）：通常无症状，或有晕厥等缺血症状，但持续时间较短n 持续性室速（发作时间超过3030秒，需药物或电复律始能终止）：常有头晕、乏力、呼吸困难、低血压、晕厥等缺血症状。若

29、原有心脏病较严重，心室率很快，心动过速持续时间长，常引起休克和心力衰竭 p 主要体征：心律略不规则，心率常在100100250250次/分，第一心音强弱不等 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病ECGECG特点q三个或三个以上连续而迅速的室性早搏，频率在1 10000250250次/分，节律规则或稍有不齐qQRSQRS波群宽大(时限大于0.120.12s)s)畸形,伴继发性ST-TST-T改变q如有P P波，则与QRSQRS波无关，形成房室分离q出现心室夺获和室性融合波:心室夺获和室性融合波是确立室性心动过速的重要诊断依据 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病治 疗q终止室速发作n一般治疗

30、n药物治疗：首选利多卡因5050100mg100mg静注，继而以1 13mg/3mg/分速度持续静脉滴注，无效时，可选用普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮等药物。洋地黄中毒引起者，首选苯妥英钠静注n如病人已有低血压休克、心绞痛、心力衰竭或脑缺血的症状，应首选同步直流电复律（洋地黄中毒引起者不宜）q预防复发n积极寻找和治疗诱发室速的各种病因n预防用药可选用胺碘酮、受体阻滞剂、普罗帕酮等n高危病人植入埋藏式心脏自动转律除颤器(AICD),(AICD),对于特发性室速导管射频消融治疗疗效甚佳 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病四、扑动与颤动第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病概述和病因q 概述：当自

31、发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成扑动或颤动q 病因：n心房扑动和颤动绝大多数见于器质性心脏病n心室扑动和颤动见于器质性心脏病和其他疾病病人临终前发生的心律失常第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病心房扑动(AF)AF是一种起源于心房的异位性心动过速，心房内产生250350次分冲动，引起快速而协调的心房收缩，心室律多数规则（房室传导比例多为2-41），少数不规则（房室传导比例不匀），心室率常在140-160次分之间。第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病病 因 房扑可发生于无器质性心脏病患者，也可见于一些心脏病患者,甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等也可引起 临床表现q症状：轻

32、者可无明显不适，重者头晕、晕厥、心绞痛或心功能不全。少数患者可因心房内血栓形成脱落而引起脑栓塞 q体征 n 心脏体征心率140-160140-160次分，心律规则心率有不稳定倾向当房室传导比例发生改变时，第一心音强度也发生改变 n 可见快速的颈静脉扑动 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病ECG特征qP P波消失，代之以大小、形态、间距一致的锯齿样扑动波(F(F波)，频率为250250300300次/分，F F波在V1V1、aVFaVF导联中最为明显qF F波与QRSQRS波群成某种固定比例qQRSQRS波群形态多为室上性q若F F波大小、形态、间距不一致，且心房扑动频率350350次/分

33、称不纯性房扑 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病治 疗p 一般治疗 p 病因治疗 p 减慢心室率：洋地黄制剂、钙通道阻滞剂维拉帕米或硫氮(zhuo)(zhuo)酮、超短效的受体阻滞剂艾司洛尔 p 复律 n 药物复律 常用药物是胺碘酮，200mg/200mg/次，第1 1周每日3 3次，第2 2周每日2 2次，第3 3周每日1 1次；维持量为200mg/200mg/日，5 57 7天/周n 电复律 p 消融治疗：症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病心房颤动（Af）房颤是心房内的异位起搏点快而不规则地发出冲动，其心房频率每分钟达350600次。房颤发作可

34、以呈阵发性或持续性 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病病 因 p阵发性房颤：可见于正常人，特别是在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏病与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时也可发生阵发性房颤 p持续性房颤：主要发生器质性心脏病患者，常见于风湿性心瓣膜病（二尖瓣狭窄最多见）、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、慢性肺源性心脏病、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎等 p孤立性房颤：房颤发生在无心脏病的中青年时称之 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病临床表现p 症状 n缺血症状n动脉栓塞 p 体征：主要表现为三个不一致 第二章第二章 循环系统疾病循环系

35、统疾病ECG特征q P波消失，代之以350600次/分、时限、大小、波形不同的f波q R-R间距绝对不规则，心室率100160次/分q QRS波群形态多为室上性第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病治 疗p一般治疗p病因治疗p控制心室率：有症状，心室率100100次/分者，可选用洋地黄、阻滞剂、维拉帕米，使心室率控制在休息时70708080次/分，轻度活动时在9090100100次/分，其后用地高辛0.25mg0.25mg每日1 1次维持，必要时与阻滞剂或维拉帕米合用。心力衰竭、低血压忌用受体阻滞剂及钙通道阻滞剂，预激综合征合并房颤上述三类药物均禁用p转复窦性心律：药物复律或电复律(常作为首选

36、方法 )p抗凝治疗：复律前3 3周及复律后4 4周均应抗凝治疗（可选用华法林），可减少与复律有关的栓塞发生 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病心室扑动与心室颤动病 因 p各种器质性心脏病p严重心律失常p药物作用和电解质影响：前者如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、肾上腺素、锑剂等；后者见于严重低血钾与高血钾p意外事件：如电击、溺水等、p其他：如心脏手术、心血管造影或心导管检查、低温麻醉、严重缺氧、各种疾病的临终前临床表现 意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡，听诊心音消失、脉搏触不到、血压也无法测到第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病ECGECG特点q心室扑动：ECG ECG表现为频率15015

37、0300300次/分、时限、大小、波形相同的正弦波第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病q心室颤动 ECG ECG表现为频率150150500500次/分、时限、大小、波形完全不同的波形第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病治 疗p 立即进行抢救：心脏按压、人工呼吸、心三联注射等p 非同步直流电复律术第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病五、心脏传导阻滞 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病窦房阻滞q概念：窦房结冲动下传心房发生障碍，表现为到达心房的时间延长、部分或全部不能到达q程度：分为度、度、度阻滞q病因：是凡能导致窦房结及其周围组织缺血、炎症或退行性病变的疾病均可引起窦房阻滞，如n急性

38、心肌梗死、急性心肌炎、冠心病等n药物毒副作用（如洋地黄、奎尼丁）及电解质紊乱（如高钾血症）n有时尚可见于迷走神经张力增高者 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病p ECG特点：仅有度窦房阻滞可通过心电图作出诊断n 度型（莫氏型，文氏现象）lP-P间距逐渐缩短，直至出现一次长P-P间距，该长P-P间距短于基本P-P间距的两倍l可出现低位起搏点逸搏或逸搏心律 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病n 度型（莫氏型）l在规律的窦性P-PP-P间距中突然出现一个长P-PP-P间距，长P-PP-P间距为基本P-PP-P间距的整倍数l可出现低位起搏点逸搏或逸搏心律第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病治

39、 疗 主要针对病因治疗。窦房阻滞偶尔发作、心室率正常者无需治疗。心动过缓伴明显症状者可用阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素等。对反复发生心源性晕厥且药物治疗无效者，可安装永久按需型人工心脏起搏器 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病房室传导阻滞p 概念：房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程中，冲动传导的延迟或中断。可发生在房室结、希氏束以及束支等不同部位p 程度与表现：按其阻滞的程度，分为三类：n 度房室传导阻滞为窦性冲动自心房传至心室的时间延长n 度房室传导阻滞为窦性冲动中有一部分不能传到心室n 度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）为窦性冲动全部不能传到心室第二章第二章 循环系统疾病循环系统

40、疾病病 因p 正常人和运动员：可发生度、度型，常发生于夜间，与迷走神经张力增高有关p 器质性心脏病p 其他：如心脏手术、电解质紊乱（如高血钾）、药物毒性作用（洋地黄、受体阻滞剂或钙拮抗剂过量）、粘液性水肿等 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病临床表现p症状n度通常无症状n度可有心悸和心搏脱漏n度和高度(度型)l 由于心排血量少，可有缺血症状:乏力、头晕、黑矇、心绞痛、心力衰竭等l 如果心室停顿超过15s，可引起晕厥或Adams-Stokes综合征，严重时可猝死p体征n度：第一心音减弱n度：心音脱失和脉搏脱落n度：第一心音强度经常变化和闻及大炮音第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病ECG特

41、点q 第一度：P-R间期延长，大于0.20秒（老年患者应超过0.21s），无QRS脱漏第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病q第二度n型（文氏现象）：P-R间期逐渐延长直至QRS波群脱漏第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病n型：P-R间期恒定，有QRS脱漏第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病q 第三度：完全性AVBn心房与心室各自独立，互不相干n心房率快于心室率第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病治 疗 p 一般治疗p 病因治疗p 药物治疗n 度或度型：无症状且心室率在5050次/分以上时，无须特殊治疗 n 度型及度：可选用异丙肾上腺素、阿托品等 p 起搏治疗：药物治疗无效或者伴阿-斯综

42、合征、心力衰竭者，应尽早考虑安装临时或永久性人工心脏起搏器 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病束支传导阻滞病 因 p RBBBRBBB：可见于正常人 ，也可发生于器质性心脏病p LBBBLBBBn常见于器质性心脏病n药物(奎尼丁或普鲁卡因胺)中毒n急性感染 如白喉、感染性心内膜炎等 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病ECG特征pRBBBp完全性：QRS波群时限0.12s；V1导联呈rsR型，R波粗钝；V5、V6导联呈qRS型，S波增宽；T波与QRS波群主波方向相反p不完全性：除QRS波群时限0.12s外，其余表现与完全性相同 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病完全性RBBB第二章第

43、二章 循环系统疾病循环系统疾病pLBBBn完全性：QRS波群时限0.12s；V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前无q波；V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波型；V5、V6T波与QRS波群主波方向相反 n不完全性：除QRS波群时限0.12s外，其余表现与完全性相同 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病完全性LBBB第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病治 疗p 一般治疗p 病因治疗p 特殊治疗：如发生双分支阻滞，伴有晕厥或阿-斯综合征发作者，应及时考虑心脏起搏器治疗 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病六、预激综合征第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病概 述q 是指房室之间存在异

44、常的传导组织，使心房冲动提早到达心室的某一部分，并使其提早激动q 其解剖学基础是房室间存在旁路传导，常见为Kent束第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病ECG特点q P-R间期缩短，小于0.12sq QRS起始部粗钝q QRS时间延长，大于0.12s第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病治 疗q 不伴有心动过速者，无需治疗q 药物治疗：可选用腺苷、维拉帕米；心得安。q 应注意：n心房颤动者禁用利多卡因和维拉帕米，因可加速心房颤动病人的心室率；n洋地黄可加速旁路传导，也应禁用q 射频消融术：可根治第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病第四节原发性高血压原发

45、性高血压primary primary hypertensionhypertension第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病概 述 高血压可分为原发性和继发性q原发性：是指原因未明的、以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征q继发性：是指血压升高只是某些疾病的临床表现之一，约占5%5%q高血压的判断标准：收缩压140140mmHgmmHg和/或舒张压9090mmHgmmHg第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病血压水平的定义和分类 类 别 收缩压 舒张压理想血压 120 和 80 正常血压 130 和 85正常高值 130139 和/或 8589 1级高血压（轻型）140159 和/或 90

46、99 亚组：临界高血压 140149 和/或 90942级高血压（中型）160179 和/或 1001093级高血压（重型）180 和/或 110单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病病因和发病机制q 病因n遗传因素n环境因素l饮食：高钠、低钾、低钙、低镁、吸烟、过量饮酒可能是危险因素l精神因素：体力活动少、从事精神紧张高的职业、长期视觉和声觉刺激l其他：超体重或肥胖是血压升高的重要危险因素；服避孕药；睡眠呼吸暂停低通气综合征 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病发病机制q交感活性亢进qRASSRASS活性增高

47、q血管内皮功能平衡失调：正常血管内皮细胞生成的前列腺素、舒张因子与收缩因子(内皮素、血管收缩因子)保持着动态平衡，该病人后者产生增多；同时，血管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱,对收缩因子的反应增强q胰岛素抵抗：肾水钠重吸收增多、交感活性增高、动脉弹性减退q 细胞膜离子转运异常：细胞内CaCa+、NaNa+浓度增高q其他:血小板功能、免疫功能异常等第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病临床表现q一般表现 起病缓慢，早期多无症状，常于体检时发现，部分病人在心、脑、肾等并发症出现时才被发现 常见症状有：头痛、头晕、心悸、耳鸣、失眠、疲劳等，但并不一定与血压水平相关q靶器官损害表现n 脑：脑出血、短暂

48、性脑缺血发作、脑栓塞n 心：高血压性心脏病、心衰、心绞痛、心肌梗塞，猝死n 肾：因使肾小球入球小动脉硬化，导致进行性肾硬化；可加速肾动脉粥样硬化；表现为蛋白尿、血尿、管型尿、肾功能损害第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病q眼底血管损害表现：根据Keith-Wagener分级 n级：视网膜动脉变细，反光增强n级：视网膜动脉狭窄，呈铜丝(a)或银丝(b)状，并有动静脉交叉压迫n级：级+眼底出血或棉絮状渗出n级：级+视神经乳头水肿第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病q 恶性高血压 其特点有n 发病急骤，多见于中、青年n 舒张压持续130130mmHgmmHgn 肾脏损害突出，伴眼底损害(级或级)

49、n 进展迅速，多在1 12 2年内死于脑卒中、心力衰竭和肾功能衰竭q 并发症n 高血压危象：l常因紧张、寒冷、疲劳、突然停服降压药等发生 l收缩压常250mmHg250mmHg、舒张压120mmHg120mmHgl常出现烦躁、头痛、面色苍白或潮红、视力模糊、心悸、多汗、恶心、呕吐等严重症状 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病n 高血压脑病l血压突然或短期内明显升高l颅内高压表现和神志改变l严重者可出现抽搐、癫痫样发作、昏迷p 老年收缩期高血压n 年龄超过6060岁达高血压诊断标准n 主要为单纯收缩期高血压n 血压波动大和容易发生体位性低血压：主要因压力感受器调节血压的敏感性减退所致n 容易

50、发生心、脑、肾并发症n 部分由中年原发性高血压延续而来第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病诊断和鉴别诊断p 诊断标准：以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，且排除继发性高血压者p 高血压分级：根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1、2、3级 第二章第二章 循环系统疾病循环系统疾病原发性高血压的水平和分类 类别类别 收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压 120120 8080正常高值正常高值 120120139 80139 808989高血压高血压 1 1级级 (“(“轻度轻度”)1