美国医疗服务及医疗保险之概括培训课件.ppt

1、美国医疗服务及医疗美国医疗服务及医疗保险之概括保险之概括报告内容page 2美国医疗服务产业现状美国医疗服务产业现状美国庞大医疗服务支出的趋势和因素美国庞大医疗服务支出的趋势和因素美国商业医疗保险的发展及走向美国商业医疗保险的发展及走向保险公司和医院博弈中的伙伴保险公司和医院博弈中的伙伴奥巴马医改奥巴马医改难言成败难言成败2美国医疗服务及医疗保险之概括美国医疗服务产业架构 资金来源资金来源资金管理服务机构资金管理服务机构卫生医疗专业人员卫生医疗专业人员医疗服务单位医疗服务单位卫生医疗服务卫生医疗服务个体个体群体群体赔付机制赔付机制3美国医疗服务及医疗保险之概括美国医疗服务产业支出之分配美国医疗

2、卫生消费美国医疗卫生消费谁来买单?美国医疗卫生消费美国医疗卫生消费消费去向?4美国医疗服务及医疗保险之概括但营利性医院数量正在增长但营利性医院数量正在增长美国医院营利性和非营利性医院属性美国医院营利性和非营利性医院属性及走向及走向大部分医院是非营利性的大部分医院是非营利性的3454,9735美国医疗服务及医疗保险之概括美国医生供需现状美国医生供需现状 在职医生数量(2012):817,850817,850 初级医疗保健医生数量(2012):282,969(35%)282,969(35%)至2020年美国将缺少 91,50091,500名名医生,至2025年该数字将超过130,600130,60

3、0 Sources:AAMC 2012 Physician Specialty Data Book;AAMC 2013 State Physician Workforce Data Book 不同医生数量不同医生数量6美国医疗服务及医疗保险之概括美国医疗服务开支趋势全美医疗卫生支出占GDP的比例7美国医疗服务及医疗保险之概括 美国人均医疗卫生支出走向Source:CMS National Health Expenditure Data8美国医疗服务及医疗保险之概括医保费过去医保费过去1515年增加年增加2 2倍多倍多,远超通货膨胀和收入远超通货膨胀和收入的增长的增长page 9196%+178

4、%1999-20131999-2013年职工和雇主各自承担的年均家庭保险费用以及总费用年职工和雇主各自承担的年均家庭保险费用以及总费用职工负担的费用雇主负担的费用9美国医疗服务及医疗保险之概括主主要开支要开支医院医院医生医生药物药物营运成本营运成本Insurer医疗保险公司贪得无厌医疗保险公司贪得无厌,唯利是图唯利是图?保费都保费都去了哪里？去了哪里？医疗服务费其他费用住院费用医生费用药费其他医疗服务费营运成本承保公司收入10美国医疗服务及医疗保险之概括美国医疗开支不断提高的罪魁祸首医院美国医疗开支不断提高的罪魁祸首医院2004-20202004-2020年加州累计医院单位成本的增长与通货膨胀

5、的比较年加州累计医院单位成本的增长与通货膨胀的比较-明显提高明显提高(预测预测)差距超过差距超过4倍倍预测值预测值Note:Increases for 2017 2020 are based on the 2012 2016 average(5.5%)Sources:BSC HCQA Dashboard(March 2014);dof.ca.gov(June 2014)医院单位成本增长加州通货膨胀11美国医疗服务及医疗保险之概括 罗纳德里根医学中心2013年营运报表名称名称蓝盾分担的蓝盾分担的TPMCTPMC费用费用蓝盾允许的蓝盾允许的运作利润运作利润蓝盾折蓝盾折扣扣其他第其他第三方折三方折扣

6、扣蓝盾公司蓝盾公司折扣的优折扣的优势势/劣势劣势蓝盾公司允许蓝盾公司允许的实现评价所的实现评价所需成本的增长需成本的增长/降低百分比降低百分比罗纳德里根医学中心%48%注册床位数注册床位数可用床位数可用床位数 成本费用比成本费用比46646235%付款人付款人账单账单实际支付实际支付支付支付/账单账单占总帐占总帐单百分单百分比比占总付占总付费百分费百分比比其他营业其他营业收入收入营业费用营业费用营业营业净收益净收益营业营业利润率利润率12美国医疗服务及医疗保险之概括医院开支难以承受的住院费医院开支一个不可持续的例证加州医院每个急性住院日的平均支付额加州医院每个急性住院日的平均支付额$6,931

7、*Oct 2012 Sep 2013复合年增长率=12%复合年增长率=5%13美国医疗服务及医疗保险之概括医院建筑，新设备，新技术人口老龄化，慢性疾病，肥胖药物过度医疗，浪费医疗，欺诈医疗,诉讼人员开支，过多中间环节14美国医疗服务及医疗保险之概括商业医疗保险为医院补血 由于雇主提供的保险比重下降，在加州越来越多的人没有保险或者依靠政府保险或救助，医院不得不通过商业保险赔付来补偿这部分损失。加州医院在不同付费类型下的净收益加州医院在不同付费类型下的净收益(Q3 2012 Q2 2013)加州的医院在诊疗老年医疗计划和没有保险的患者中损失了大约80亿美元.而这些损失大部分由商业保险来补偿。雇主提

8、供的保险比重下降雇主提供的保险比重下降(1988 2012)付费类型付费类型净收益净收益(in millions)毛利润毛利润老年医疗计划($6,232)-27.9%无保险($1,757)-176.3%加州医疗补助计划$7524.7%商业保险$11,10833.5%所有所有$3,1764.3%失血失血,补血补血 Sources:CHCF,Californias Uninsured:By the Numbers(2013);OSHPD data(Q3 2012 Q2 2013)15美国医疗服务及医疗保险之概括药物支出生命无价名义下的无底之洞 美国FDA负责审批新药 价格由制药厂自定 有垄断地位的

9、新药价格之高,匪人所思 今年上市的治疗丙肝新药Sovaldi 每日一粒,每粒一千美元12周疗程,总花销八万四千美元/每人美国三百万丙肝患者,如果每人都治疗,总开支相当于美国去年全部药物开支 两千七百亿美元16美国医疗服务及医疗保险之概括美国人的医疗保险分布出生出生26岁岁（通过父母)成年成年商业保险军人退伍军人保险医疗辅助计划奥巴马医保无保险监狱65岁以上岁以上 老年医疗计划17美国医疗服务及医疗保险之概括美国医疗保险历史和现状 起源于1890年 在20世纪上半叶的医院和医疗费用的政策相继出台 1929年，美国蓝十字蓝盾保险公司协会诞生 作为二战期间设立的政府工资管制的直接结果,雇主资助的商业

10、健康保险计划急剧扩大 1958年，75%美国人有某种形式的医疗保险 1965年，Medicare(老年医疗计划)和Medicaid(医疗补助计划)被签署成为法律 2013年,奥巴马医改实施18美国医疗服务及医疗保险之概括商业医疗保险市场在缩小Source:Kaiser/HRET Survey of Employer-Sponsored Health Benefits,1999 20131999-20131999-2013年雇主提供的健康福利的变化年雇主提供的健康福利的变化19美国医疗服务及医疗保险之概括医疗保险诞生及存在之合理必要性 销售 大人群风险计算(大数据)，分担和预测 财务和合同规划,

11、安排和实行 判断，谈判，签约医院和医生，有效降低单位服务价格 制定医疗和药品政策，监督管理签约医院医生药房的实际服务；控制压缩服务单位 人群健康和慢性病管理20美国医疗服务及医疗保险之概括保险公司控制医疗开支的两条主要杠杆总成本单位成本合同谈判赔付价格医疗管理病例管理应用管理单位21美国医疗服务及医疗保险之概括商业保险公司之管理架构 执行长执行长/CEO/CEO客户服务质量客户服务质量信息技术信息技术/IT/IT公众事务公众事务/媒体媒体市场营销市场营销财务财务/精算精算法律顾问法律顾问人力资源人力资源基金会基金会医疗服务成本及医疗服务成本及质量质量董事会董事会22美国医疗服务及医疗保险之概括

12、医疗保险的主要险种介绍 传统的按服务付费Fee For Services 优先医疗提供者组织PPO 健康维护组织-HMO 开放型 封闭型 混合型 高个人支出节约提成型23美国医疗服务及医疗保险之概括医疗保险的险种变化由自由选择，多用多得走向管理式Source:Kaiser/HRET Survey of Employer-Sponsored Health Benefits,1999 20131988-2013年不同类型保险类型的分布比例24美国医疗服务及医疗保险之概括保户病人医院保险公司合同管理美国商业保险公司和医院之间，相互争斗，美国商业保险公司和医院之间，相互争斗，相互依存的伙伴关系相互依存

13、的伙伴关系25美国医疗服务及医疗保险之概括谈判的成功目标 有效的合同谈判和续签(避免中断)平衡财务影响 相互的竞争优势 市场稳定性 简单的合同安排,易于管理和操作 患者选择 成为值得信任的长期合作者(双赢)26美国医疗服务及医疗保险之概括医院现有给付方法医院现有给付方法 和价格和价格市场评估市场评估医院状况分析医院状况分析病人保户需求病人保户需求财务计划财务计划合同谈判前准备工作合同谈判前准备工作27美国医疗服务及医疗保险之概括 在每个主要市场保持足够数目的合同医院在每个主要市场保持足够数目的合同医院 要有替补和应急方案要有替补和应急方案 不同险种不同险种,同样价格同样价格 合同周期尽可能长合

14、同周期尽可能长 同一市场不同医院合同期限要尽量不同同一市场不同医院合同期限要尽量不同 在合同终止前在合同终止前6060天完成续约谈判天完成续约谈判 避免在媒体和公众前谈判避免在媒体和公众前谈判合同谈判策略合同谈判策略28美国医疗服务及医疗保险之概括面对面会议方案的财务分析(模型)反提案面对面会议反提案开始 讨论医院的原始方案方案的财务分析（服务、分析和管理的成本 口头 同意谈判过程谈判过程29美国医疗服务及医疗保险之概括口头同意书面 同意支付和报销处理条款说明和价格表正式生效。开始服务并支付和报销双方输入条款和价格,确定给付方式谈判过程谈判过程(继续继续)30美国医疗服务及医疗保险之概括医疗保

15、险公司主要给付方式医疗保险公司主要给付方式 按医院划价的百分比：Percentage of Billed Charges 按人头定额预付：Capitation 综合性预算：Global Budget 按病种付费：DRG/Case Rate 固定每天住院费：Per Diem 特殊安排，额外支付：Exception/Stop Loss 捆绑付费：Bundle Payment31美国医疗服务及医疗保险之概括住院病人主要支付方法之一：固定每天住院费 支付不超过保险覆盖的费用 根据病种支付每个住院日的最高费用 内科外科 重症监护 急诊 新生儿重症监护 产科 可预见的费用32美国医疗服务及医疗保险之概括住

16、院病人主要支付方法之一：按病种付费 支付不超过保险覆盖的费用 支付每次住院的最高费用，无论住院长短以及治疗方式和数量33美国医疗服务及医疗保险之概括住院病人主要支付方法：额外支付 当保险覆盖的费用超过了止损界限时，提供额外补偿，其目的是对患有重大疾病住院的患者提供保护 每天最大需求特性 不包括的疾病费用 罕见并发症34美国医疗服务及医疗保险之概括医院门诊病人服务和支付 服务 门诊手术 治疗 急诊 诊断性检查、化验和影像学诊断 支付 按医院划价 按服务固定价格 按划价的百分比，最高封顶 按划价的百分比 按人头按月预付35美国医疗服务及医疗保险之概括当前保险公司支付医院方式大体分布 住院患者 固定

17、费用,无超过止损限额 含有固定费用以及每日最高止损限额 按医院划价百分比 门诊患者 按合同收费标准（固定费用）按医院划价百分比,但有最高限额 按医院划价百分比36美国医疗服务及医疗保险之概括当前保险公司支付医生方式 健康维护组织（HMO）按人头按月固定付费（预付）筹资并提供治疗 承担保险公司委托的责任 优先医疗提供者组织（PPO）接受保险公司的价格 接受审核及使用管理 不能向病人收差额37美国医疗服务及医疗保险之概括保险公司的医务管理目前的方式目前的方式 关注单个患者,单个急性病程 医疗服务方式单一 医疗质量等同服务质量 消费者和雇主将医疗服务可及性和数量做为金标准；不关注医疗过程未来方式未来

18、方式 人群健康 由可预测的医疗事件决定目前医疗方式 主动将初级保健与专业诊疗相结合 通过循证医疗提高生活质量和健康 消费者和雇主积极参与整个过程39美国医疗服务及医疗保险之概括干预性医疗服务 积极主动而不是被动 管理人群而不是事件 收集人群数据来规划项目和益处 确定需要帮助的人群 在医疗费用产生前确定相关人群 节约2-3倍的成本40美国医疗服务及医疗保险之概括干预性医疗服务 干预性医疗服务包括 通过健康风险评估确定有参加意向的人群并将他们分至合适的项目中 通过电话联系共同制定一个健康计划 恰当使用急诊服务和24小时护理服务热线 确定初级保健医师和需要的专科医师 确定对医嘱的依从性 随访确认对健

19、康计划的依从性41美国医疗服务及医疗保险之概括干预性医疗服务 干预措施包括 需要的参考指标 有特殊疾病的患者的健康改善计划 心理疾病治疗的行为健康参照 其他资金来源如老年医疗计划 让病人在家里接受服务 免费的社区资源42美国医疗服务及医疗保险之概括创新型的项目 专门认定指定的服务中心(Center of Excellence)对于费用高，高风险的操作比如器官移植、肥胖手术 适用非急症，病人有时间选择和预约43美国医疗服务及医疗保险之概括 雇主:Employer 医疗保险公司:Health Plan 医院:Hospital 医生:Physician 效率持续评估 质量持续监督 节余分享44美国医

20、疗服务及医疗保险之概括ACO(责任性医疗服务机构):控制医疗开支的新尝试 整合的医疗服务模式可以提供协调一致的医疗服务进而提高服务质量降低服务成本 通过责任性、透明性和协调性的激励来促进转变整合的医疗服务模式蓝盾医生团体医院整合过程临床最优服务数据整合指标和报告一致的激励：合作者致力于降低费用同时也暴露了为降低目标成本产生的的财务风险之下45美国医疗服务及医疗保险之概括三方合作医院、医生、蓝盾建立在供应方的意愿和能力之上财务整合多年承诺高级别参与和监管为患者节省医疗成本-降低保费额虚拟整合 什么是什么是ACO(ACO(责任性医疗服务机构责任性医疗服务机构)46美国医疗服务及医疗保险之概括ACO

21、(责任性医疗服务机构):控制医疗开支的新尝试47美国医疗服务及医疗保险之概括综合以病人为中心的医疗管理模式目标：向需要大量医疗服务的高风险保户提供高技术的团队服务+目标：服务管理项目将提高服务质量和患者的临床疗效面向消耗大量的医疗资源和承担大量的医疗费用最高风险的患者 结构由注册护士协调员、社会义工、药剂师组成的项目核心团队合适时该团队会由健康辅导师、住院护士、注册护士以及心理医生加入服务管理项目助理将向团队提供支持 激励向加入项目的高风险患者提供额外费用患者为中心的服务团队48美国医疗服务及医疗保险之概括 KP KP凯撒医疗医疗集团凯撒医疗医疗集团-可以借鉴的模式可以借鉴的模式 三位一体，高

22、效低成本 营利性的普尔曼迪医疗集团（Permanente Medical Group,PMG）是医生组织 非营利性凯撒健保计划（Kaiser Foundation Health Plan）是保险组织 非营利性的凯撒医院（Kaiser Foundation Hospitals）拥有870万保户，医院36家，诊所和其他设施533个，雇员总数16.7万人，医生15853人，护士46866人。集团全年运营收入442亿美元，净利润20亿美元。49美国医疗服务及医疗保险之概括奥巴马医改时间表High-level Timeline 家庭子女保险延长至家庭子女保险延长至26岁岁儿童不可以因为已经患有儿童不可以

23、因为已经患有疾病而被拒绝参保疾病而被拒绝参保无终生最高赔偿限额无终生最高赔偿限额*无年最高赔偿限额无年最高赔偿限额*无需自付费用的预防性服无需自付费用的预防性服务务对病人更多的保护对病人更多的保护保证险种保证险种强制保险强制保险评级改革评级改革州立商业保险州立商业保险雇主的责任雇主的责任(支付保费或参支付保费或参与与)政府补贴政府补贴市场竞争市场竞争医疗开支比例医疗开支比例(80%小型公小型公司保户司保户;85%中中/大型公司大型公司保户保户)对保险和获益的统一诠释对保险和获益的统一诠释,包括如果保险收益改变要包括如果保险收益改变要在在60天内通知会员天内通知会员September 20102

24、011/20122014+Today*On“essential benefits”50美国医疗服务及医疗保险之概括奥巴马医改第一年目前商业保险和医疗补助计划的新增人数超过超过800800万人参加了新保险万人参加了新保险所有保险所有保险联邦政府支联邦政府支助助州立商业保险州立商业保险加州保险覆盖人数:140万万51美国医疗服务及医疗保险之概括 奥巴马医改之启示奥巴马医改之启示 -难言成败难言成败 民主党政治上胜利，奥巴马总统个人历史留名 为低收入者提供进入商业医保的途径；增加投保人数 价格透明，促进商业保险公司之间的竞争 颠覆了商业保险的基本概念 将政府责任转嫁给商业保险，增加原持保人的保费 新设政府机构，管理和运营支出加大；整体医疗开支增加52美国医疗服务及医疗保险之概括谢谢53美国医疗服务及医疗保险之概括