综合医院中抑郁焦虑障碍的诊断与药物治疗课件.ppt

1、综合医院中抑郁焦虑障碍的诊断与药物治疗（优选）综合医院中抑郁焦虑障（优选）综合医院中抑郁焦虑障碍的诊断与药物治疗碍的诊断与药物治疗病例病例1v女性，女性，52岁，近岁，近20余年来长期腰背疼痛、头痛和余年来长期腰背疼痛、头痛和失眠，反复就医诊治。失眠，反复就医诊治。v糖尿病史糖尿病史5年，室性早博年，室性早博3年，药物控制基本良好。年，药物控制基本良好。v近近8个月来上述体诉症状加重，伴食欲下降、体个月来上述体诉症状加重，伴食欲下降、体重减轻，时常彻夜不眠和疼痛难忍。重减轻，时常彻夜不眠和疼痛难忍。v消极自杀观念消极自杀观念1月，跳楼自杀未遂。月，跳楼自杀未遂。感到困惑的问题感到困惑的问题v

2、非精神科医师在临床实践中有无认识抑郁和焦虑的必要（诊断与治疗）危言耸听？心理疾病，与己无关吗？与躯体疾病无关吗？v 诊断与治疗的临床技巧 如何快速得到诊断需要的信息（问诊，症状特点）诊断什么（与躯体疾病的关系）治疗的必要性与风险（安全性）认识抑郁和焦虑的必要性认识抑郁和焦虑的必要性v 人性化医疗人性化医疗v 病人不只是病人不只是“病病”，更重要的是，更重要的是“人人”。有思维、情感、。有思维、情感、需求需求v 抑郁和焦虑障碍是内科门诊的常见疾患（躯体症状掩盖情抑郁和焦虑障碍是内科门诊的常见疾患（躯体症状掩盖情绪症状）绪症状）v 躯体疾患与抑郁和焦虑综合证（状态）并存（共病）躯体疾患与抑郁和焦虑

3、综合证（状态）并存（共病）v 大多数不复杂的抑郁和焦虑障碍可由非精神科医师处理大多数不复杂的抑郁和焦虑障碍可由非精神科医师处理躯体躯体社会社会个人个人角色角色卧床卧床天数天数当前健康状况高血压高血压糖尿病糖尿病心脏病心脏病关节炎关节炎肺病肺病无无Wells et al.JAMA 1989;262;914-919.抑郁抑郁影响更大影响更大抑郁抑郁影响较小影响较小没有没有差别差别抑郁抑郁与慢性内科疾病对日与慢性内科疾病对日常生活影响的对比常生活影响的对比抑郁症状与躯体疾病共病的关系抑郁症状与躯体疾病共病的关系v 综合医院的两种情况v 有躯体疾病也有抑郁或焦虑，抑郁或焦虑可能是躯体疾病的一种直接后果

4、（特别是躯体疾病老年患者），抑郁或焦虑加重躯体疾病的痛苦v 是抑郁或焦虑，但以躯体症状或大量的植物神经症状来表现（植物神经紊乱，假性痴呆等）v 躯体疾病以抑郁/焦虑等症状表现出来综合医疗机构中抑郁障碍的诊断综合医疗机构中抑郁障碍的诊断v仅15.2%被诊断情绪障碍v大多数被诊断为神经衰弱（神经科）v消化系统疾病（抑郁）v呼吸系统疾病v心血管系统疾病（焦虑）v内分泌系统疾病v泌尿系统疾病基本特点基本特点v1）躯体化必然有躯体不适或症状的感知，并以）躯体化必然有躯体不适或症状的感知，并以此作为求医原因此作为求医原因v2）躯体症状的感受、表达受心理社会文化因素）躯体症状的感受、表达受心理社会文化因素的

5、影响的影响v3）躯体症状不能以躯体疾病来解释）躯体症状不能以躯体疾病来解释Adapted from Stahl SM.SSRIs 对各种类型抑郁症和抑郁伴焦虑有效但其他同室病人告之，该病人其他时间如常，和女友同出同进。Data on file.小剂量三氟噻吨和四甲蒽丙胺的复方制剂。抑郁症 （Depression）Psychosomatics.担心药物对大脑有不良影响，损害智力J Psychosom Res.帕罗西汀2040mg/d；“The disease of the Ds”Presenting Complaint症状学分析诱因、表现、后果(ABC)Bridges KW,Goldberg D

6、P.告诉病人和家属需要2周才会显效，不要着急或误认为无效而停用（Physician-patient relationship）Bridges KW,Goldberg DP.J Psychosom Res.1985;29:563-569.N=500Patients withPsychiatric Disorders(%)Correct Diagnosis(%)Correct DiagnosisPresenting Complaint综合医院医师诊断抑郁的简易技巧综合医院医师诊断抑郁的简易技巧v简易（mini）诊断性检查注意躯体主诉多而器质性病因不明显的病人注意躯体主诉多而器质性病因不明显的病人掌

7、握问诊和几个主要症状掌握问诊和几个主要症状认识症状的特点（情绪与躯体）认识症状的特点（情绪与躯体）知道躯体症状可作为抑郁患者的主诉知道躯体症状可作为抑郁患者的主诉告诉病人的告诉病人的“问题问题”是对身体的过分担忧是对身体的过分担忧严重严重“自杀自杀”病人转诊精神科病人转诊精神科沟通的技巧沟通的技巧问诊问诊v知道中国人不善于表述情感症状的特点知道中国人不善于表述情感症状的特点v开放式开放式v关心关心v由浅入深（自杀问题）由浅入深（自杀问题）v由易而难（躯体失眠焦虑抑郁）由易而难（躯体失眠焦虑抑郁）v避免言语刺激（偏见与歧视）避免言语刺激（偏见与歧视）v“情绪障碍情绪障碍”，避免戴，避免戴“精神病

8、精神病”帽子帽子问什么抑郁障碍问什么抑郁障碍 的临床表现的临床表现（关键症状第（关键症状第1 1，2 2条）条）v 心境和情感(抑郁，不高兴，缺乏愉快感，对生活感到悲观）v 兴趣减少v 思维认知（自责，自罪，自杀，思维困难，犹豫不决）抑郁障碍抑郁障碍 的临床表现的临床表现v躯体症状（4条）性欲减退性欲减退体重减轻或增加体重减轻或增加厌食或多食厌食或多食疲劳疲劳睡眠障碍（早醒，入睡困难）睡眠障碍（早醒，入睡困难）便秘，口干便秘，口干疼痛、头痛疼痛、头痛过多的体诉不适 （Dramatic accounts of illness）是抑郁或焦虑，但以躯体症状或大量的植物神经症状来表现（植物神经紊乱，假

9、性痴呆等）四甲蒽丙胺相当于其抗抑郁剂量的1/151/30（每片10mg）。精神药物治疗 消化科常规+心理治疗 长期随访（Physician-patient relationship）选择性高，不良反应少，药物相互作用少SSRIs每日一次服用简便，对共病的疗效及长期使用的安全性加强了在焦虑方面的应用新一代抗抑郁剂的优点（SSRIs）如何快速得到诊断需要的信息（问诊，症状特点）2）躯体症状的感受、表达受心理社会文化因素的影响三氟噻吨剂量相当于其抗精神病日剂量的1/151/40（每片0.Payment（经济）Acta Psychiatr Scand 1997;95:14552Payment（经济）高

10、热，出汗，心动过速，血压升高，震颤，共济失调，强直，肌阵挛，巴氏征阳性，少数可有轻躁狂表现，严重时出现休克，甚至死亡Bellew et al.SSRIs vs BZs比较Masand et al.1993;54(suppl 1):33-38.v问持续时间至少问持续时间至少2周以上周以上v问痛苦程度感到痛苦，影响工作、学习、生活问痛苦程度感到痛苦，影响工作、学习、生活v有自杀，转诊有自杀，转诊 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。安的不愉快的情绪体验。过度担心过度担心核心症状紧张紧张恐惧恐惧心率增加心率增加肌肌紧紧张张失眠失眠不安不安

11、胸闷胸闷出汗出汗焦虑的心理症状焦虑的心理症状v 紧张和害怕紧张和害怕v 内心紧张和不安内心紧张和不安v 烦躁烦躁v 注意力集中困难注意力集中困难v 警觉反应增强警觉反应增强v 对躯体感觉敏感性增高对躯体感觉敏感性增高v 失眠失眠焦虑的躯体症状焦虑的躯体症状v 肌肉紧张，导致局部肌肉肌肉紧张，导致局部肌肉疼痛，震颤和抖动疼痛，震颤和抖动v 出汗出汗v 心慌心慌v 胸闷不适胸闷不适v 呼吸急促呼吸急促v 口干口干v 吞咽困难吞咽困难v 腹泻腹泻v 手足无搓手足无搓v 性欲减退性欲减退v 头晕头晕v 喃喃自语喃喃自语v 疲乏疲乏诊断为诊断为“什么病什么病”v与躯体疾病的关系（重要）v情绪障碍下什么诊

12、断好？v抑郁状态（综合征）v焦虑状态（综合征）抑郁抑郁与焦虑与焦虑:症状症状之间的关系之间的关系Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry.1993;54(suppl 1):33-38.抑郁症共病焦虑症（抑郁症共病焦虑症（A+D）焦虑症共病抑郁症状（焦虑症共病抑郁症状（A+d）抑郁症共病焦虑症状（抑郁症共病焦虑症状（a+D）抑郁症状共病焦虑症状（抑郁症状共病焦虑症状（a+d）慢性疼痛的临床特征慢性疼痛的临床特征v“The disease of the Ds”v 能力丧失 （Disability）v 功能退缩 （Disuse and degeneration

13、of functional capacity secondary to pain）v 药物不恰当使用 （Drug misuse）v 逛医生商场 （Doctor shopping）v 依赖 （Dependency/emotional）v 道德感减退 （Demoralization）v 抑郁症 （Depression）v 过多的体诉不适 （Dramatic accounts of illness）病例病例2v 男性，男性，3232岁，发作性腹痛伴腹泻、便秘岁，发作性腹痛伴腹泻、便秘3 3年余，近年余，近3 3周来症状加重周来症状加重急诊入院。各项体检和实验室检查（急诊入院。各项体检和实验室检查（G

14、IGI、结肠镜、胃肠血管照影、结肠镜、胃肠血管照影、腹部腹部CTCT）等皆正常。）等皆正常。v 病前诱因单位工作岗位分配不满意病前诱因单位工作岗位分配不满意v 病前性格不和群、敏感、多疑、孤傲病前性格不和群、敏感、多疑、孤傲v 住院期间主任查房时疼痛主诉强烈，曾有住院期间主任查房时疼痛主诉强烈，曾有1 1次院长来查房当面用便次院长来查房当面用便盆大便不起，表情痛苦不堪；但其他同室病人告之，该病人其他盆大便不起，表情痛苦不堪；但其他同室病人告之，该病人其他时间如常，和女友同出同进。时间如常，和女友同出同进。v 诊断诊断IBSIBS；但病人扬言欲上告是误诊。；但病人扬言欲上告是误诊。v 随访随访2

15、 2月后原单位辞职经商，以后月后原单位辞职经商，以后3 3年未再来医院因此类问题就诊年未再来医院因此类问题就诊病前性格不和群、敏感、多疑、孤傲Data on file.Payment（经济）心理疾病，与己无关吗？抑郁症共病焦虑症（A+D）告诉病人和家属需要2周才会显效，不要着急或误认为无效而停用能力丧失 （Disability）心血管系统疾病（焦虑）先前存在焦虑的IBS患者对帕罗西汀反应良好Masand et al.选择治疗方法（？药物、？非药物）活性物质依赖者不易接受BZs治疗，特别是长期服用BZs的患者现代消化及介入诊疗杂志功能性胃肠病专辑1999;4:51.选择治疗方法（？药物、？非药物

16、）高热，出汗，心动过速，血压升高，震颤，共济失调，强直，肌阵挛，巴氏征阳性，少数可有轻躁狂表现，严重时出现休克，甚至死亡J Clin Psychiatry.Adapted from Stahl SM.（Physician-patient relationship）但病人扬言欲上告是误诊。Bellew et al.严重“自杀”病人转诊精神科恶心、呕吐恶心、呕吐往往伴有情绪不佳，往往伴有情绪不佳，乏力，睡眠障碍，乏力，睡眠障碍，烦躁不安等表现烦躁不安等表现患者反患者反复以上复以上主诉主诉症状与体征不符症状与体征不符各项检查未见异常各项检查未见异常常规治疗常规治疗效果不佳效果不佳食欲下食欲下降降厌食

17、厌食便秘便秘腹胀腹胀腹痛腹痛赛乐特目前唯一拥有最多抗抑郁焦虑适应症的SSRI2-8赛乐特有效治疗抑郁、焦虑症状9睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退焦焦虑虑抑郁过度担忧神经系统症状(如眩晕、震颤)大汗口干静坐不能呼吸急促抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念抑郁抑郁治疗治疗v治疗抑郁v治疗焦虑（广泛性焦虑、惊恐发作）v治疗抑郁与焦虑并存的情况v抗抑郁药治疗上述情况医学心理咨询的沟通技巧医学心理咨询的沟通技巧v症状学分析诱因、表现、后果(ABC)v靶问题（主要、次要）v明确治疗目标（先解决？后解决？）v选择治疗方法（？药物、？非药物）v安排家庭作业治疗性医患关系治疗性医患关

18、系v倾听v理解v肯定v循序渐进v神入（empathy）v共同参与 治疗性治疗性 父母父母成人成人儿童儿童父母父母成人成人儿童儿童目的健康目的健康+乐观乐观 目标目标1 目标目标2 目标目标3减轻抑郁减轻抑郁/焦虑症状焦虑症状 改善胃肠功能和社会适应改善胃肠功能和社会适应 降低降低复发危险性复发危险性 策略策略 策略策略 策策略略 精神药物治疗精神药物治疗 消化科常规消化科常规+心理治疗心理治疗 长期随访长期随访 技术技术 技术技术 技技术术 抗抑郁药抗抑郁药 必要的检查必要的检查+多维多维/多彩地多彩地 坚持服药坚持服药SSRIs，NaSSA，SNRI 看待生活观点的现实化看待生活观点的现实化

19、 健健康教育和定期随访康教育和定期随访精神药物的选用原则精神药物的选用原则STEPS原则1.1.Safety（安全）2.Tolerability（耐受）3.Efficacy（有效）4.Payment（经济）5.Simplicity（方便）打消患者和家属对药物的疑虑打消患者和家属对药物的疑虑v担心药物成瘾担心药物成瘾v担心药物对大脑有不良影响，损害智力担心药物对大脑有不良影响，损害智力v告诉病人和家属需要告诉病人和家属需要2周才会显效，不要着急或误周才会显效，不要着急或误认为无效而停用认为无效而停用v因为抑郁症有反复发作的可能性，需要维持治疗因为抑郁症有反复发作的可能性，需要维持治疗v有复发的前

20、驱症状（连续几天睡眠差，明显烦躁有复发的前驱症状（连续几天睡眠差，明显烦躁不安等），立即就诊、服药不安等），立即就诊、服药常用抗抑郁药常用抗抑郁药vSSRIs氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林氟伏沙明氟伏沙明西酞普兰西酞普兰SNRIs 怡诺思怡诺思NaSSA 米氮平米氮平常用抗抑郁药常用抗抑郁药v TCAs 阿米替林阿米替林 丙米嗪丙米嗪 多塞平多塞平 氯丙米嗪氯丙米嗪 麦普替林麦普替林SRINRIM1H1TCAH1 insertedM1 insertedLAXATIVE便秘便秘口干口干视物模糊视物模糊头晕头晕体重体重增加增加头晕头晕SSRIS(帕罗西汀帕罗西汀)BupropionSNR

21、I NaSSA奈奈法唑酮法唑酮 X二种二种不同机理药物不同机理药物增效增效药物药物 -锂盐，锂盐，T3/T4，丁罗环酮，丁罗环酮其他增效其他增效药物药物苯二氮卓类苯二氮卓类其他其他治疗药物治疗药物抗抗抑郁药联用抑郁药联用其他抗抑郁药其他抗抑郁药黛力新黛力新吗氯贝胺吗氯贝胺 阿莫塞平阿莫塞平曲唑酮曲唑酮达体朗达体朗路优泰路优泰 黛力新黛力新对轻度或早期焦虑和抑郁症状有效对轻度或早期焦虑和抑郁症状有效v小剂量三氟噻吨和四甲蒽丙胺的复方制剂。小剂量三氟噻吨和四甲蒽丙胺的复方制剂。v三氟噻吨剂量相当于其抗精神病日剂量的三氟噻吨剂量相当于其抗精神病日剂量的1/151/40（每片（每片0.5mg，每日，每

22、日23片）；片）；v四甲蒽丙胺相当于其抗抑郁剂量的四甲蒽丙胺相当于其抗抑郁剂量的1/151/30（每片（每片10mg）。）。v开发于开发于60年代末。年代末。Efficacy（有效）（Physician-patient relationship）减少早期不良反应开始3天至1周用半片，让病人适应情绪反应的“度”（广度/范围、强度/严重程度）Acta Psychiatrica Scandinavica 1993;87:302-305Payment（经济）知道中国人不善于表述情感症状的特点告诉病人的“问题”是对身体的过分担忧Safety（安全）肌肉紧张，导致局部肌肉疼痛，震颤和抖动如何快速得到诊断需

23、要的信息（问诊，症状特点）打消患者和家属对药物的疑虑（Physician-patient relationship）基层医疗保健中，主诉症状对精神障碍诊断的影响道德感减退 （Demoralization）SSRIs 对各种类型抑郁症和抑郁伴焦虑有效SSRIs疗效与TCAs相当或超出。能力丧失 （Disability）3）躯体症状不能以躯体疾病来解释SSRIs疗效与TCAs相当或超出。不良反应不良反应三氟噻吨+四甲蒽丙胺v 抗胆碱作用抗胆碱作用v H1受体阻断作用受体阻断作用 导致镇静、困倦、注意力下降，认知功能受损、体重增加v Alpha受体阻断作用受体阻断作用（导致心血管功能障碍、头晕等）。

24、v EPS:静坐不能、帕金森综合征、TD新一代抗抑郁剂的优点新一代抗抑郁剂的优点（SSRIsSSRIs）v 一线用药一线用药v 具有同等的疗效具有同等的疗效v 选择性高，不良反应少，药物相互作用少选择性高，不良反应少，药物相互作用少v 毒性小，适用的病人范围扩大毒性小，适用的病人范围扩大 v 治疗依从性好治疗依从性好 v 过量危险性小，减少了使用药物自杀的成功率过量危险性小，减少了使用药物自杀的成功率v 极少调节剂量，使用方便，起始剂量、治疗剂量、维持极少调节剂量，使用方便，起始剂量、治疗剂量、维持剂量不需调整剂量不需调整SRINRIm-AChNOSCYP 2D6帕罗西汀帕罗西汀疾病疾病创伤后

25、应激障碍创伤后应激障碍广泛性焦虑广泛性焦虑社交焦虑社交焦虑强迫症强迫症惊恐障碍惊恐障碍抑郁障碍抑郁障碍赛乐特赛乐特氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰1.Dunbar GC,Claghorn JL,Kiev A,Rickels K,Smith WT.A comparison of paroxetine and placebo in depressed outpatients.Acta Psychiatrica Scandinavica 1993;87:302-3052.Zohar,Judge.Br J Psychiatry 1996;169:468743.Lecrubier

26、 et al.Acta Psychiatr Scand 1997;95:145524.Stein et al.JAMA 1998;280:708135.Bellew et al.APA,20006.Data on file.GlaxoSmithKline7.Dunbar GC,Fuell D.The anti-anxiety and anti-agitation effects of paroxetine in depressed patients.International Clinical Psychopharmacology 1992;6(Suppl 4):81-90肠易激综合征与帕罗西

27、汀肠易激综合征与帕罗西汀v 帕罗西汀2040mg/d；12周；N=20v 在有或无焦虑障碍史的IBS患者中，其腹痛、便秘、腹泻、排空不全及腹胀症状均得到改善v 帕罗西汀20mg/d或8个疗程的心理治疗；1年；N=191v 健康相关生活质量的躯体方面得到改善；其医疗费用较普通治疗为少v Creed et al.Gastroenterology.2003;124:303.v Masand et al.Psychosomatics.2002;43:451.先前存在焦虑的先前存在焦虑的IBS患者对患者对帕罗西汀反应良好帕罗西汀反应良好Masand et al.Psychosomatics.2002;4

28、3:451.先前存在焦虑障碍N=10先前无焦虑障碍N=10赛乐特赛乐特 有效改善消化疾病患者的情绪及各种躯体症状有效改善消化疾病患者的情绪及各种躯体症状一项为期4周，有31例半年以上内科治疗无好转，经“晤谈法”确认存在性格缺陷，其情绪障碍以抑郁症状为主(抑郁状态问卷评分40分)的患者的研究中，在继续内科治疗的情况下加用赛乐特，每日晨时口服10毫克-20毫克，有效改善患者情绪及躯体症状，且耐受性好，副作用小。消化性溃疡(n=21)1.姚宏昌、马桂风等。现代消化及介入诊疗杂志功能性胃肠病专辑1999;4:51.10080604020090.5%有效率(%)85.7%66.6%赛乐特治疗疗效分析慢性

29、胃炎(n=3)肠易激综合征(n=7)赛乐特赛乐特 有效改善有效改善“难治性难治性”和和“顽固性顽固性”胃胃肠疾病症状肠疾病症状在一项有433例经临床系统常规治疗无效的胃肠疾病患者的试验中，加用赛乐特每日晨时口服20毫克进行治疗，取得了较好的效果。10080604020084.6%有效率(%)87.5%79.1%赛乐特治疗胃肠道症状的疗效分析1.陶嘉咏、邵云弟等。盐酸帕罗西汀(赛乐特)片治疗433例胃肠疾病的临床报导。现代消化及介入治疗杂志功能性胃肠病专辑1999;4:53-5.92.6%100%吞咽障碍或吞咽不协调(n=10)大便次数及习惯改变(n=43)嗳气(n=82)腹痛或腹部不适感(n=

30、128)恶心、呕吐(n=156)SSRI的不良反应的不良反应v消化道恶心，呕吐，腹泻，食欲下降。消化道恶心，呕吐，腹泻，食欲下降。vCNS兴奋（早期）焦虑、失眠、头痛。兴奋（早期）焦虑、失眠、头痛。v性兴奋抑制（慢性不良反应）。性兴奋抑制（慢性不良反应）。v撤药反应。撤药反应。SSRIs的治疗经验（赛乐特）的治疗经验（赛乐特）v减少早期不良反应开始减少早期不良反应开始3天至天至1周用半片，让病人周用半片，让病人适应适应v治疗失眠非治疗失眠非BZ与与BZv处理一些焦虑症状合用处理一些焦虑症状合用受体拮抗剂受体拮抗剂v处理不良反应处理不良反应SSRIs 特异性反应特异性反应中枢五羟色中枢五羟色胺综

31、合症胺综合症表现 高热，出汗，心动过速，血压升高，震颤，共济失调，强直，肌阵挛，巴氏征阳性，少数可有轻躁狂表现，严重时出现休克，甚至死亡抑郁与焦虑共病的临床治疗抑郁与焦虑共病的临床治疗 SSRIs与TCAs比较 SSRIs疗效与疗效与TCAs相当或超出。许多随机双盲对照研相当或超出。许多随机双盲对照研究和究和Meta分析证实此点。分析证实此点。SSRIs改善焦虑优于改善焦虑优于TCAs。SSRIs SSRIs 对各种类型抑郁症和抑郁伴焦虑有效对各种类型抑郁症和抑郁伴焦虑有效 SSRIs SSRIs 极大改善了病人的耐受性极大改善了病人的耐受性 SSRIsSSRIs各种副反应小、少，过量安全各种

32、副反应小、少，过量安全SSRIsSSRIs（尤其赛乐特）是一线用药（尤其赛乐特）是一线用药 SSRIs的总体疗效优于BZs BZs起效快 活性物质依赖者不易接受BZs治疗，特别是长期服用BZs的患者 SSRIs每日一次服用简便，对共病的疗效及长期使用的安全性加强了在焦虑方面的应用 3）躯体症状不能以躯体疾病来解释依赖 （Dependency/emotional）严重“自杀”病人转诊精神科选择治疗方法（？药物、？非药物）SSRIs的总体疗效优于BZs临床上，抑郁和焦虑有许多相同和不同症状，合并消化系统症状明显Adapted from Stahl SM.Psychosomatics.与躯体疾病的关

33、系（重要）高热，出汗，心动过速，血压升高，震颤，共济失调，强直，肌阵挛，巴氏征阳性，少数可有轻躁狂表现，严重时出现休克，甚至死亡Masand et al.抑郁症 （Depression）综合医院中抑郁焦虑障碍的诊断与药物治疗心血管系统疾病（焦虑）Payment（经济）（Physician-patient relationship）Bellew et al.女性，52岁，近20余年来长期腰背疼痛、头痛和失眠，反复就医诊治。肠易激综合征与帕罗西汀三氟噻吨剂量相当于其抗精神病日剂量的1/151/40（每片0.因为抑郁症有反复发作的可能性，需要维持治疗赛乐特有效治疗抑郁、焦虑症状9M1 inserte

34、d1）躯体化必然有躯体不适或症状的感知，并以此作为求医原因情绪反应的“度”（广度/范围、强度/严重程度）四甲蒽丙胺相当于其抗抑郁剂量的1/151/30（每片10mg）。由易而难（躯体失眠焦虑抑郁）GlaxoSmithKlineJ Psychosom Res.Adapted from Stahl SM.Payment（经济）思维认知（自责，自罪，自杀，思维困难，犹豫不决）选择治疗方法（？药物、？非药物）随访2月后原单位辞职经商，以后3年未再来医院因此类问题就诊International Clinical Psychopharmacology 1992;6(Suppl 4):81-90Zohar,Judge.目标1 目标2 目标3Presenting Complaint是抑郁或焦虑，但以躯体症状或大量的植物神经症状来表现（植物神经紊乱，假性痴呆等）焦虑 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。使用使用SSRIs的经验的经验vSSRIs起效慢起效慢v要提高病人的依从性要提高病人的依从性v从半剂量开始，避免从半剂量开始，避免SSRIs在早期加重焦虑与失在早期加重焦虑与失眠症状眠症状v早期及短期合用小剂量早期及短期合用小剂量BZ或或 受体拮抗剂受体拮抗剂v改善失眠症状改善失眠症状