结直肠肿瘤医学课件.ppt
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- 直肠 肿瘤 医学 课件
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1、结结 直直 肠肠 肿肿 瘤瘤 Colorectal Neoplasm 12结结 肠肠 解解 剖(剖(1 1)Anatomy of Colon(1)右半结肠右半结肠(right hemi-colon):cecum、ascending colon、hepatic flexure、proximal transverse colon 左半结肠左半结肠(left hemi-colon):distal transverse colon、splenic flexure、descending colon、sigmoid colon结肠全长结肠全长150cm150cm,盲肠直径,盲肠直径6cm6cm,乙状结肠直
2、径,乙状结肠直径2.5cm2.5cm肠壁肠壁:浆膜层、肌层(内环外纵)、粘膜下层、粘膜层浆膜层、肌层(内环外纵)、粘膜下层、粘膜层 2结肠、直肠结肠、直肠和肛门在体和肛门在体内的位置内的位置34 45结结 肠肠 解解 剖(剖(2 2)盲盲 肠:肠:回盲瓣,调节食糜进入盲肠速度,回盲瓣,调节食糜进入盲肠速度,防止返流防止返流升结肠:升结肠:腹膜间位;后有右肾下级,内侧有腹膜间位;后有右肾下级,内侧有 腰大肌和十二指肠降部腰大肌和十二指肠降部肝肝 曲:曲:前内侧与胆囊底、后内侧与十二指前内侧与胆囊底、后内侧与十二指 肠降部相邻肠降部相邻横结肠:横结肠:腹膜内位;横结肠及其系膜将腹腔腹膜内位;横结肠
3、及其系膜将腹腔 分为结肠上和结肠下分为结肠上和结肠下脾脾 曲:曲:部分为胃覆盖,后侧为肾脏部分为胃覆盖,后侧为肾脏降结肠:降结肠:腹膜间位腹膜间位乙结肠:乙结肠:长约长约40cm40cm,分为固定段和活动段,分为固定段和活动段56直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖Anatomy of Anorectum直肠直肠(rectum):(rectum):长长12cm(上上1/31/3、中、中1/31/3、下、下1/31/3)以腹膜为界分为上段直肠(腹膜间位)以腹膜为界分为上段直肠(腹膜间位)和下段直肠(腹膜外)和下段直肠(腹膜外)直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜直肠肛管交界处
4、的解剖:直肠肛管交界处的解剖:肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线肛管肛管(anus):anus):长长2cm2cm,齿线上、下的解剖学区别,肛垫,齿线上、下的解剖学区别,肛垫67男性盆腔男性盆腔 女性盆腔女性盆腔78直肠肛管解剖直肠肛管解剖Anatomy of Anatomy of AnorectumAnorectum齿状线(齿状线(dentate line)直肠与肛管的交界线,直肠与肛管的交界线,由肛瓣及肛乳头组成,由肛瓣及肛乳头组成,外观呈锯齿状外观呈锯齿状直肠瓣直肠瓣(rectal valves)隐窝隐窝(anal crypts)89直肠、肛管肌肉直肠、肛管肌肉随随 意意
5、肌肌 :肛门外括约肌、肛提肌肛门外括约肌、肛提肌不随意肌:不随意肌:肛门内括约肌肛门内括约肌中间肌层:中间肌层:联合纵肌联合纵肌肛管直肠环:肛管直肠环:有重要括约功能,切有重要括约功能,切 断可至肛门失禁断可至肛门失禁910肛管周围括约肌肛管周围括约肌Anal Sphincter 肛直肠环肛直肠环 anorectal sphincter ring 肛管外括约肌深部肛管外括约肌深部 耻骨直肠肌耻骨直肠肌 肛管内括约肌肛管内括约肌 直肠纵肌直肠纵肌 肛管外括约肌肌环肛管外括约肌肌环 上环上环 外括约肌深部,向上外括约肌深部,向上 中环中环 外括约肌浅部,向后外括约肌浅部,向后 下环下环 外括约肌皮
6、下部,向前外括约肌皮下部,向前1011肛管周围括约肌示意图肛管周围括约肌示意图Atlas of Anal Sphincter1112肛管直肠周围间隙肛管直肠周围间隙 肛提肌上肛提肌上 骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙 直肠后间隙直肠后间隙 肛提肌下肛提肌下 坐骨肛管间隙坐骨肛管间隙 肛门周围间隙肛门周围间隙1213齿线的临床意义齿线的临床意义 齿线以上齿线以上 粘膜粘膜 直肠上动脉直肠上动脉 直肠上静脉丛直肠上静脉丛 内痔内痔 淋巴引流向上淋巴引流向上 至腹主动脉周围至腹主动脉周围 或髂内淋巴结或髂内淋巴结 植物神经支配植物神经支配 齿线以下齿线以下 皮肤皮肤 直肠下动脉直肠下动脉 直肠下静脉丛直肠下
7、静脉丛 外痔外痔 淋巴引流向下淋巴引流向下 至腹股沟及至腹股沟及 髂外淋巴结髂外淋巴结 阴部内神经支配阴部内神经支配1314结直肠血管结直肠血管 肠系膜肠系膜上动脉上动脉回结肠动脉回结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉中结肠动脉盲肠盲肠右结肠右结肠横结肠横结肠肠系膜肠系膜下动脉下动脉左结肠动脉左结肠动脉乙结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉痔上动脉直肠上动脉直肠上动脉降结肠降结肠乙状结肠乙状结肠直肠近端直肠近端直肠直肠直肠下端后壁直肠下端后壁肛管和括约肌肛管和括约肌肠系膜肠系膜上静脉上静脉肠系膜肠系膜下静脉下静脉门静脉门静脉直肠下动脉直肠下动脉骶中动脉骶中动脉肛门动脉肛门动脉痔内静脉丛痔内静脉丛痔外静
8、脉丛痔外静脉丛下腔静脉下腔静脉腹主动脉腹主动脉阴部内动脉阴部内动脉1415结肠血管结肠血管1516直肠肛管动脉直肠肛管动脉Arteries of Anorectum 直肠上动脉直肠上动脉分支位于直肠分支位于直肠左侧左侧、右前右前、右后右后,是内痔的好发部位,是内痔的好发部位 直肠中动脉直肠中动脉 直肠下动脉直肠下动脉 肛管动脉肛管动脉 骶中动脉骶中动脉1617肛管直肠静脉肛管直肠静脉anorectal veins 直肠上静脉丛直肠上静脉丛 internal rec.v.plexus 经门静脉回流,位于经门静脉回流,位于 齿状线上齿状线上 直肠下静脉丛直肠下静脉丛 inferior rec.v.
9、plexus 经髂静脉回流,位于经髂静脉回流,位于 齿状线下齿状线下1718结肠的淋巴引流结肠的淋巴引流 结肠的淋巴引流有结肠的淋巴引流有 4 4 组淋巴结组淋巴结,从结从结肠壁到肠系膜上肠壁到肠系膜上(下动脉根部下动脉根部)结 肠 上 淋 巴 结结 肠 旁 淋 巴 结中 间 淋 巴 结中 央 淋 巴 结右半结肠右半结肠 左半结肠左半结肠 肠系膜上血管肠系膜上血管 肠系膜下血管肠系膜下血管 根部淋巴结根部淋巴结 根部淋巴结根部淋巴结 腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结1819结肠淋巴节结肠淋巴节1920肛管直肠淋巴引流肛管直肠淋巴引流dranage of anorectal lymphatics
10、上组上组下组下组向上向上 肠系膜下血管根部淋巴结肠系膜下血管根部淋巴结 两侧两侧 直肠下血管淋巴结直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结髂内淋巴结向下向下 髂内淋巴结髂内淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结 髂外淋巴结髂外淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结 以齿线为界,分为上下两组以齿线为界,分为上下两组齿线齿线2021肛管直肠淋巴引流肛管直肠淋巴引流2122结直肠肛管的生理功能结直肠肛管的生理功能physiology of colon&anorectum 结结 肠肠 右半结肠右半结肠 吸收为主吸收为主,水份、无机盐、气体、水份、无机盐、气体、少量糖少量糖;粪便呈液体、半液体粪便呈液体、半液体 左半结肠左半结肠 储存
11、为主储存为主,粪便呈半固体、固体状粪便呈半固体、固体状 肛管直肠肛管直肠 控制排便控制排便;直肠下端(肛管以上直肠下端(肛管以上3 3cm 以内直肠)是排便反射的重要部位以内直肠)是排便反射的重要部位 结直肠粘膜、肛腺结直肠粘膜、肛腺 分泌粘液分泌粘液2223 结直肠肛门的检查结直肠肛门的检查 结肠检查结肠检查 钡剂灌肠钡剂灌肠 barium examination 结肠镜结肠镜 coloscopic examination 直肠肛管检查直肠肛管检查 视诊、肛门镜、指诊视诊、肛门镜、指诊 digital exam、直肠镜、直肠镜 常用检查体位常用检查体位 左侧卧位、截石位左侧卧位、截石位 li
12、thotomy position、胸膝位、胸膝位 肛门检查的时钟定位法肛门检查的时钟定位法2324 结直肠癌发病率呈上升趋势,结直肠癌发病率呈上升趋势,其发病其发病率在各种恶性肿瘤中仅次于肺癌和乳腺癌。率在各种恶性肿瘤中仅次于肺癌和乳腺癌。结肠癌发病率增加趋势更明显。结肠癌发病率增加趋势更明显。我国大肠我国大肠癌中,直肠癌占癌中,直肠癌占60%75%结直肠癌的发病概况结直肠癌的发病概况2425病病 因因 饮食因素饮食因素 高脂肪、高蛋白、低纤维饮食高脂肪、高蛋白、低纤维饮食 环境因素环境因素 肠道细菌肠道细菌 厌氧菌厌氧菌,导致肠道脱氧胆酸,导致肠道脱氧胆酸 化学致癌物质化学致癌物质 亚硝酸盐
13、、吸烟亚硝酸盐、吸烟 基因突变基因突变 内在因素内在因素 癌前病变癌前病变 腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎 家族遗传家族遗传2526大肠癌变过程模式 正常正常 增增 生生 早早 期期 中中 期期 晚晚 期期 癌癌 浸浸 润润 上皮上皮 微腺瘤微腺瘤 腺腺 瘤瘤 腺腺 瘤瘤 腺腺 瘤瘤 转转 移移 去甲基去甲基 MCC K-ras DCC P53 nm23 APC DCC MMR2627部部 位位 结肠癌:结肠癌:癌肿好发部位为乙结肠盲肠升结癌肿好发部位为乙结肠盲肠升结 肠肝曲降结肠横结肠脾曲肠肝曲降结肠横结肠脾曲 直肠癌:直肠癌:发生在腹膜返折以下多于返折以上发生
14、在腹膜返折以下多于返折以上 2728形态学分类形态学分类 隆起型隆起型 肿瘤向腔内生长,表面质脆,易坏死,肿瘤向腔内生长,表面质脆,易坏死,出血,继发感染出血,继发感染;右半结肠多见右半结肠多见 浸润型浸润型 肿瘤沿肠壁浸润性生长肿瘤沿肠壁浸润性生长,造成肠腔狭窄造成肠腔狭窄;左半结肠常见左半结肠常见 溃疡型溃疡型 溃疡呈碟形,边缘隆起,溃疡呈碟形,边缘隆起,病变向肠壁病变向肠壁 深层浸润性生长深层浸润性生长;多见于直肠多见于直肠 2829组织学分类组织学分类 管 状 腺 癌管 状 腺 癌 乳 头 状 腺 癌乳 头 状 腺 癌 粘 液 腺 癌粘 液 腺 癌 未 分 化 癌未 分 化 癌 腺鳞癌
15、腺鳞癌 鳞 状 细 胞 癌鳞 状 细 胞 癌2930Broders 分级分级 级级 2/3 2/3以上癌细胞分化良好以上癌细胞分化良好 高分化、低恶性高分化、低恶性 级级 1/21/22/32/3癌细胞分化良好癌细胞分化良好 中等分化,一般恶性中等分化,一般恶性 级级 癌细胞分化良好者不足癌细胞分化良好者不足1/41/4 低分化,高恶性低分化,高恶性 级级 未分化癌未分化癌 高恶性高恶性3031扩散和转移扩散和转移 直接浸润直接浸润 淋巴转移淋巴转移:直肠癌最主要的扩散途径直肠癌最主要的扩散途径 血行播散血行播散 种植转移种植转移 神经周围扩散神经周围扩散3132直接浸润(局部浸润)直接浸润(
16、局部浸润)1.1.沿肠壁上下纵行方向扩散,多局限于沿肠壁上下纵行方向扩散,多局限于58cm内2.2.沿肠壁周径水平方向环状浸润,沿肠壁周径水平方向环状浸润,1/41/4周径需周径需6 6个月,个月,2/42/4周径周径1 1年,一圈年,一圈2 2年年3.3.向肠壁深层逐步浸润,最后穿透肠壁侵入邻近向肠壁深层逐步浸润,最后穿透肠壁侵入邻近器官组织器官组织3233结肠癌的淋巴转移结肠癌的淋巴转移 结肠的淋巴引流有结肠的淋巴引流有 4 4 组淋巴结组淋巴结,从从结肠壁到肠系膜上结肠壁到肠系膜上(下动脉根部下动脉根部),癌细,癌细胞一般依次转移,少数呈跳跃式转移胞一般依次转移,少数呈跳跃式转移 结肠上
17、淋巴结 中央淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结3334结肠的淋巴分布结肠的淋巴分布3435肛管直肠淋巴3536血行播散血行播散 结直肠的静脉经肠系膜上、下静结直肠的静脉经肠系膜上、下静脉回流至门静脉系统脉回流至门静脉系统 常见常见的远处转移部位的远处转移部位肝脏肝脏 超越门静脉循环进入体循环后,超越门静脉循环进入体循环后,肺、骨、脑肺、骨、脑转移转移3637种植转移种植转移 腹膜腔种植腹膜腔种植 :临床最常见,种植部位临床最常见,种植部位 通常为脏层腹膜、壁层通常为脏层腹膜、壁层 腹膜和盆腔底部腹膜腹膜和盆腔底部腹膜 吻合口种植吻合口种植 切口种植切口种植 3738神经周围扩散神经周围扩散 肿瘤
18、侵袭神经周围间隙,沿供应肿瘤侵袭神经周围间隙,沿供应结直肠的神经扩散,可引起疼痛,是结直肠的神经扩散,可引起疼痛,是预后不佳预后不佳的指标的指标3839结直肠癌的病理分期结直肠癌的病理分期目的:目的:了解结直肠癌的扩散程度,了解结直肠癌的扩散程度,指导治疗和判断预后指导治疗和判断预后 常用:常用:国际国际TNMTNM分期分期和和DukesDukes分期分期 国内于国内于19781978年提出改良的年提出改良的 Dukes 分期,广泛应用至今分期,广泛应用至今3940结直肠癌结直肠癌TNMTNM分期分期 (国际国际UICC)UICC)T 原发肿瘤原发肿瘤Tis 原位癌原位癌 T0 临床未发现肿瘤
19、临床未发现肿瘤T1 肿瘤局限于粘膜或粘膜下层肿瘤局限于粘膜或粘膜下层 (包括腺瘤癌变)(包括腺瘤癌变)T2 癌肿侵犯肌层或浆膜层,但癌肿侵犯肌层或浆膜层,但 为超越肠壁为超越肠壁T3 癌肿穿透肠壁侵犯临近组织癌肿穿透肠壁侵犯临近组织 器官器官T4 癌肿穿透肠壁侵入临近器官形癌肿穿透肠壁侵入临近器官形 成瘘管者成瘘管者T5 T3或或T4,但局部侵犯已超出,但局部侵犯已超出 临近组织或器官者临近组织或器官者TX 局部侵润深度不祥局部侵润深度不祥N N 区域淋巴结区域淋巴结N N0 0 淋巴结无转移淋巴结无转移N N1 1 淋巴结有转移淋巴结有转移N NX X 淋巴结情况不祥淋巴结情况不祥M M 远
20、处转移远处转移MM0 0 无远处转移无远处转移MM1 1 有远处转移有远处转移MMX X 远处转移情况不祥远处转移情况不祥40结直肠癌国际结直肠癌国际TNMTNM分期分期 分期分期 TNM标志标志 病变范围病变范围 0 TISN0M0 原位癌原位癌 T1N0M0 癌局限于粘膜或粘膜下癌局限于粘膜或粘膜下 ,无淋巴结转移无远处转移无淋巴结转移无远处转移 T2N0M0 癌侵及肌层,未超越浆膜,癌侵及肌层,未超越浆膜,无淋巴转移无淋巴转移 T2NXM0 无远处转移无远处转移 T35N0M0 癌穿透肠壁或浆膜,无淋巴癌穿透肠壁或浆膜,无淋巴 结转移,无远处转移结转移,无远处转移 任何任何T,N1M0
21、任何深度的肠壁浸润,区域任何深度的肠壁浸润,区域 淋巴结有转移,无远处转移淋巴结有转移,无远处转移 任何任何T,任何任何N,M1 任何深度的肠壁浸润,不论淋任何深度的肠壁浸润,不论淋 巴结有无转移,远处已有转移巴结有无转移,远处已有转移414142DukesDukes分期分期A A期期 肿瘤局限于肠壁肿瘤局限于肠壁 A0A0 肿瘤局限于粘膜肿瘤局限于粘膜 A1A1 肿瘤侵及粘膜下肿瘤侵及粘膜下 A2A2 肿瘤侵犯肌层肿瘤侵犯肌层B B期期 肿瘤穿透肠壁,甚至侵入邻近器官组织,肿瘤穿透肠壁,甚至侵入邻近器官组织,但尚能切除但尚能切除C C期期 不论肿瘤局部浸润范围如何,已有淋巴不论肿瘤局部浸润范
22、围如何,已有淋巴 结转移结转移 C1 C1 肿瘤附近淋巴结转移肿瘤附近淋巴结转移 C2C2 肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移D D期期 远处器官或淋巴结转移;肿瘤广泛浸润临近远处器官或淋巴结转移;肿瘤广泛浸润临近 器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔;腹膜器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔;腹膜 腔有广泛播散者腔有广泛播散者4243结直肠癌的总体临床表现结直肠癌的总体临床表现 结直肠肿瘤生长较慢,早期症结直肠肿瘤生长较慢,早期症状缺乏特异性;后期症状视其病变状缺乏特异性;后期症状视其病变的部位、类型及其范围,以及有无的部位、类型及其范围,以及有无并发症而异
23、并发症而异4344右半结肠癌的临床表现右半结肠癌的临床表现 起因起因:右结肠管腔大、壁薄,内容物多呈液状,:右结肠管腔大、壁薄,内容物多呈液状,肿瘤多为隆起型病变(菜花样),可向肿瘤多为隆起型病变(菜花样),可向 腔内生长成较大,肿瘤易坏死、糜烂、腔内生长成较大,肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染出血及感染 症状症状:原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减:原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减 退、消瘦、发热;退、消瘦、发热;消化不良;消化不良;持续性持续性 右侧腹部隐痛不适;大便隐血阳性;后右侧腹部隐痛不适;大便隐血阳性;后 期右侧腹部可扪及腹块期右侧腹部可扪及腹块 4445左半结肠癌临床表现左半结肠癌
24、临床表现起因起因:左侧结肠肠腔细,内容物呈半固体,肿瘤左侧结肠肠腔细,内容物呈半固体,肿瘤 以浸润型多见,以浸润型多见,易引起肠腔狭窄和结肠易引起肠腔狭窄和结肠 梗阻,症状出现较早梗阻,症状出现较早症状:症状:排便习惯改变,排便习惯改变,便秘、便秘、便频或两者交替;便频或两者交替;粘液血便或便血;结肠梗阻症状:进行性粘液血便或便血;结肠梗阻症状:进行性 排便困难,便秘和腹部胀痛排便困难,便秘和腹部胀痛4546直肠癌临床表现直肠癌临床表现早期:早期:癌肿限于粘膜层,症状不明显,或仅有癌肿限于粘膜层,症状不明显,或仅有 少量便血或大便习惯改变少量便血或大便习惯改变 中后期:中后期:癌肿中心部分溃破
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