外科营养医学知识专题讲座培训课件.ppt

1、外科营养医学知识专题外科营养医学知识专题讲座讲座l分类：l胃肠内营养（EN）经肠道输入l胃肠外营养（PN）从静脉输入2外科营养医学知识专题讲座一、营养物质的代谢3外科营养医学知识专题讲座l包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电解质（含微量元素）和水。l 1、碳水化合物：占总能量供应的50。l 2、脂肪：能量贮存形式，空腹时提供50以上能量需要，禁食1 3天供能 8 5。3、蛋白质：成人每天每公斤体重需要1g 4、维生素：脂溶性有贮存，水溶性难贮存。5、水和电解质：每日需水 2 0 0 0 2 5 0 0 ml。4外科营养医学知识专题讲座5外科营养医学知识专题讲座6外科营养医学知识专题讲座7

2、外科营养医学知识专题讲座8外科营养医学知识专题讲座9外科营养医学知识专题讲座10外科营养医学知识专题讲座l1、能量代谢增高及蛋白分解代谢加速：l 肌肉分解、负氮平衡，持续2天数周l2、糖代谢紊乱：应激反应肾上腺皮质激素l3、体重下降：肌肉及脂肪消耗11外科营养医学知识专题讲座第二节 营养状态的评定和 营养支持的适应症12外科营养医学知识专题讲座外科病人malnutrition的原因：进食不足、呕吐：esp.老年人，消化道疾病；肠道吸收不良：短肠综合征、炎性肠病；疾病消耗：高代谢、肠外瘘、恶性肿瘤；禁食：急性胰腺炎、慢性肠梗阻等。13外科营养医学知识专题讲座围手术期nutritional sup

3、port的重要性：病人对手术创伤耐受力降低，术中危险性 术后营养障碍：应激反应，较长时间禁食 术后并发症：肺炎、伤口感染、吻合口瘘 伤口愈合延迟。14外科营养医学知识专题讲座l伤口愈合延缓伤口愈合延缓l手术并发症增加手术并发症增加 l感染增加感染增加l病死率增高病死率增高l住院时间延长住院时间延长l医疗费用升高。医疗费用升高。15外科营养医学知识专题讲座16外科营养医学知识专题讲座l1、望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。l2、体重与标准体重对比：营养状态。l3、上臂肌周径（AMC）：肌肉储存情况。l4、肱三头肌皮皱厚度（TSF）：脂肪储存情况。l5、三甲基组氨酸测定l6、血清白蛋白：代表体内较

4、恒定的蛋白质。l7、血清转铁蛋白：迅速和敏感反映营养状态。17外科营养医学知识专题讲座8、淋巴细胞总数：WBC 淋巴1500 ml9、延迟型超敏皮肤试验：10、氮平衡测定：测定24h尿液尿素氛 24 h总氛丧失量（g）尿液尿素氮（g）3（g）24 h摄入氮量（g）=蛋白质摄入量（g）6.25 氮平衡24 h摄入氮量 24 h总氮丧失量11、电解质平衡：以上检查均有一定的局限性，应结合临床综合分析判断。18外科营养医学知识专题讲座强调：1.血清白蛋白：血清白蛋白 前白蛋白。albumin 3550g/L。malnutrition：mild 2834g/L，moderate 2127g/L，sev

5、ere 20g/L。prealbumin：0.180.45g/L19外科营养医学知识专题讲座强调：2.氮平衡试验:nitrogen balance test 24小时尿总氮量测定=尿素氮(g/L)24h尿量(L)24h体内蛋白分解损失量=尿素氮(g/L)24h尿量(L)6.25 氮平衡=氮摄入量-氮排出量 nitrogen intake=静脉输入氮量或口服蛋白(g)/6.25 nitrogen output=尿中尿素氮+3g20外科营养医学知识专题讲座l1、胃肠道梗阻：l2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症：l3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等:l4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等:l5、肿瘤病人接

6、受化疗和大面积放疗：l6、肝肾功能衰竭：l7、大手术围手术期营养。21外科营养医学知识专题讲座l基础能量消耗：基础能量消耗：间接能量测定仪间接能量测定仪 Harris-Benedict公式公式 ShizgalRose公式公式 患者需校正患者需校正 22外科营养医学知识专题讲座正常情况下热量的需要：正常情况下热量的需要：105125kj(25-30kcal)/kg.d 蛋白质需要：蛋白质需要：1.0-1.5g/kg.d 热氮比：热氮比：522-627kj(125-150kcal):1g23外科营养医学知识专题讲座24外科营养医学知识专题讲座l代谢支持：代谢支持：支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基

7、酸混合支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合 组成组成 40的非蛋白热量由脂肪乳剂供给的非蛋白热量由脂肪乳剂供给 蛋白质的供给量蛋白质的供给量23g/kg 非蛋白热量与氮比率不超过非蛋白热量与氮比率不超过418kj(100kcal):1g 25外科营养医学知识专题讲座营养支持的方法26外科营养医学知识专题讲座l基本原则：l只要胃肠功能允许，应尽量采用经胃肠营养。27外科营养医学知识专题讲座28外科营养医学知识专题讲座l1、充分发挥消化系统功能。l2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完 整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。l3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。l4、可制备不需消化

8、而直接吸收的的要素饮食。l5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。29外科营养医学知识专题讲座二、肠内营养制剂1、自行配制的匀浆饮食和混合奶：2、要素饮食：工业化生产的成品（商品）肠内营养制品：（1）半消化态全营养要膳：营养成份对消化道及其腺体分泌的刺激作用轻。如安素、瑞素、能全力。（2）全消化态营养要膳：只借助肠道的吸收功能：如爱能多、百普素。三、肠内营养的输入途径及输注方注1、输入途径：（1）口服：味觉刺激唾液及消 化液分泌。（2）鼻肠置管：（3）胃或空肠造瘘：30外科营养医学知识专题讲座31外科营养医学知识专题讲座32外科营养医学知识专题讲座2、输给方式：（1）分次投给：200ml次

9、、68次/日。（2）间歇滴注：250500ml/次、30ml/分、46次/日（3）连续输注：24h连续输注。33外科营养医学知识专题讲座 四、要素饮食的适应症 1、结肠手术或结肠镜检查：2、消化道疾病：（1）消化道外瘘：（2）短肠综合症：（3）炎性肠道疾病：3、非消化道疾病：（1）胰腺疾病：（2）肿瘤病人放疗或化疗的辅助治疗：（3）围手术期的营养补充：（4）烧伤与创伤的高分解代谢状态者：（5）肝肾功能不全者：34外科营养医学知识专题讲座五、肠内营养的并发症及防治1、喂养管并发症：防止误入气管 2、误吸：胃内残留量100150ml时，应减慢 或停止输入。3、腹泻和便秘：腹泻原因：营养液温度太低、

10、饮食被污染、肠绒毛吸收力等4、肠道习性改变：肠痉挛、腹胀、恶心、呕吐。5、水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血症。6、血糖紊乱：低血糖：长期要素饮食而突然停止者多见。高血糖：老年或胰腺疾病者多见。35外科营养医学知识专题讲座 第四节 完全胃肠外营养 定义：完全胃肠外营养（TPN）也称人工胃肠，是通过消化道以外的途径-从静脉供给病人所 需的全部营养物质，在不进食的情况下，使机体得到正常的生长发育，维持良好的营养状态、氮正平衡、伤口愈合和体重增加。36外科营养医学知识专题讲座1961年，年，Prof.Wretlind 脂肪乳剂（脂肪乳剂（fat emulsion）total parenteral

11、 nutrition （）（）tutl prentrl nju(:)trin Intestinal torsion intestinl t:n 周绮思、蔡惟母女与惠特林教授合影周绮思、蔡惟母女与惠特林教授合影37外科营养医学知识专题讲座二、TPN的适应症 应用全肠外营养（TPN）的准则（参考 ASPEN，1986）：1、TPN作为常规治疗的一部分：（l）病人不能从胃肠道吸收营养：（2）大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人：（3）中度或重度急性胰腺炎。（4）胃肠功能障碍引起的营养不良。（5）重度分解代谢的病人：39外科营养医学知识专题讲座2TPN对治疗有益：（1）大手术710天内病人不能从胃肠道获得

12、足够的营养者。（2）中等应激710天内不能进食者。（3）肠外瘘。（4）肠道炎症性疾病。（5）妊娠呕吐持续57天以上者。（6)需进行大手术、化疗或其他治疗的中度营养不良者。（7）在 710天内不能从胃肠道获得足够营养的病人。（8）炎性粘连性肠梗阻需改善营养者。（9）大剂量化疗的病人。40外科营养医学知识专题讲座3、应用TPN的价值不大：（1）轻度应激或创伤而营养不良，预计胃肠 功能10天内可恢复者。（2）手术或应激后短期内胃肠功能可恢复者。（3）已证实疾病不能治疗的病人。4、TPN不宜应用：（1）胃肠道功能正常，能获得足够营养者。（2）估计 TPN应用不需超过 5天。（3）需及早手术，不要因应用

13、TPN耽误时间。（4）病人的预后提示不宜用TPN者。41外科营养医学知识专题讲座5、TPN一些新进展：（1）严重创伤：“提供有效的营养底物，以维护器官的功能与代谢，又不增加器官负荷的代谢紊乱”为原则。（2）肿瘤：在给予TPN的基础上进行正规放、化疗才能减轻病情，延长生存。（3）肾功能衰竭：应用“肾衰静脉液”可减少肾小管原生质的分解，提高可逆性肾功能衰竭患者的存活率。（4）肝病：脂肪供热4050%、适量氮和电解质、容量适宜、防止肝性脑病、恢复氨基酸谱。42外科营养医学知识专题讲座 三、全胃肠外营养的种类和输入途径表82完全胃肠外营养种类和输入途径胃肠外营养的种类输入途径营养液 的主要组成蛋白质节

14、省疗法周围静脉35氨基酸10葡萄糖全静脉营养脂肪葡萄糖氨基酸周围静脉35氨基酸10葡萄糖1020%脂肪乳中心静脉35氨基酸20葡萄糖1020%脂肪乳葡萄糖氨基酸中心静脉35氨基酸2035葡萄糖输入途径首选上腔静脉置管（可经锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉和颈内静脉）43外科营养医学知识专题讲座 44外科营养医学知识专题讲座45外科营养医学知识专题讲座四、与导管有关的并发症及防治1、空气栓塞：严重者可死亡，重在预防。2、导管栓子形成：应考虑取出。3、大血管、心脏壁穿破（胸腔、纵隔积液、心包填塞）：不可盲目插管。4、静脉炎、血栓形成及栓塞：5、气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿：6、穿刺部位的血管、淋巴管（

15、胸导管）、神经损伤及皮下气肿：7、感染并发症：局部或全身感染。后者即导管败血症，拔管后症状减轻或消失。46外科营养医学知识专题讲座五、全胃肠外营养液的要求1、基础能量（BEE）：成人4.184J/kg.h(1cal/kg.h)，女性低5、老人低1015。静脉营养液要求（每日）：氮 0.20.24 gkg 热量167188KJkg（4045calkg）氮、与热量之比1:628875kJ（1:150200cal）2、微量元素：K+：氮=5mmol:lg Mg+:氮=lmmol:1g 热量：P4184KJ（1000cal）:58mmol！47外科营养医学知识专题讲座 表83 应激状态所需热量的应激指

16、数病症（BEE）应激系数体温升高（37）中等手术大手术腹膜炎败血症长骨骨折多处损伤烧伤（50体表面积）1.201.40 1.05 1.101.20 1.051.20 1.201.50 1.15 1.30 1.301.50 1.50 2.048外科营养医学知识专题讲座4、氨基酸与葡萄糖应同时滴注5、定期补充脂肪乳6、必需氨基酸：非必需氨基酸1：27、按一定程序混合需输入的液体。表84 一单位静脉营养液复方氨基酸溶液25葡萄糖20脂肪乳5葡萄糖胰岛素钠（氯化钠或碳酸氢钠）钾（氯化钾或磷酸钾）200ml 250ml 250ml 500ml 1u/440g葡萄糖 4050mmol 3040mmol49

17、外科营养医学知识专题讲座六、TPN的输注方法1、持续输注法：一天的营养液24h内均匀输入。胰岛素和血糖稳定；易出现脂肪肝和肝肿大。2、循环输注法：夜间1218h内均匀输入。日间可活动，用于长期TPN者。易引起高血糖，心血管负荷较大。重度感染和代谢亢进者，因分解代谢持续进行，需不断补充营养，不宜用循环愉注法。3、输注采用重力滴注法：使用塑料TPN袋。50外科营养医学知识专题讲座一、糖代谢紊乱 1、高糖高渗性非酮性昏迷：2、低血糖症：多在停输TPN 153 0分钟出现。二、必需脂肪酸缺乏症三、高氨血症：与输入氨基酸有关。四、电解质及酸碱紊乱五、微量元素缺乏大、肝胆系统异常六、肠道屏障受损51外科营养医学知识专题讲座外科营养支持的原则 1、PN与EN之间优先选用EN。2、PPN与 CPN之间优先选用 PPN。3、EN不能满足营养需要时可用PN补充。4、营养需要较高或需短期内改善用CPN。5、需较长时间营养支持者应设法应用EN。52外科营养医学知识专题讲座