外科病人的体液代谢失调医学课件.ppt

1、外科病人的水电解质失衡外科病人的水电解质失衡Fluid disorders of surgical patients 概述概述 summarizel体液：是指存在于机体内的液体，有水、电解质和有机物组成。机体在神经-内分泌系统的调节下保持体液的含量、分布和组成等方面的动态平衡，以维持内环境的稳定。体液的分布体液的分布(distribution of the body fluid)(distribution of the body fluid)1.1.包括细胞内液和细胞外液。包括细胞内液和细胞外液。体液量在成人男性约占体重体液量在成人男性约占体重60%60%体液量在成人女性约占体重体液量在成人女

2、性约占体重50%50%如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。细胞内液量在男性约占体重的细胞内液量在男性约占体重的40%40%细胞内液量在女性约占体重的细胞内液量在女性约占体重的35%35%细胞外液量均占体重细胞外液量均占体重20%20%：血浆占：血浆占5%5%、细胞、细胞间液间液15%15%。（功能性细胞外液）。（功能性细胞外液）2.2.人体还有人体还有1-2%1-2%组织间液（非功能性细胞外液），主要存组织间液（非功能性细胞外液），主要存在于颅腔、胸腔、腹腔、眼球、关节腔及消化道，对维持体在于颅腔、胸腔、腹腔、眼球、关节腔及消化道，对维持体液平衡作用

3、甚小。液平衡作用甚小。l正常人24小时出入量2000-2500ml。l入量：饮水1000-1500ml，食物含水700ml，内生水300ml。l出量：呼吸丧失350ml，皮肤蒸发700ml，小便1000-1500ml，大便丧失150ml。l主要受晶体渗透压的影响。（正常值290-310mmol/l）。l细胞膜的钠-钾泵机制。l体液的电解质体液的电解质(electrolytes)细胞外液的电解质主要的阳离子是细胞外液的电解质主要的阳离子是NaNa+，主，主要的阴离子是要的阴离子是ClCl-、HCOHCO3 3-和蛋白质；因此和蛋白质；因此钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。细胞内液中主要的阳离子是

4、细胞内液中主要的阳离子是K K+和和MgMg2+2+，主要，主要的阴离子是的阴离子是 HPOHPO4 42-2-和蛋白质。和蛋白质。除受渗透压影响外，还受血管内静水压、除受渗透压影响外，还受血管内静水压、胶体渗透压的影响。胶体渗透压的影响。l血管内、外渗透压的计算：血管内、外渗透压的计算：l血管内、外渗透压差血管内、外渗透压差=（血管内晶体渗透（血管内晶体渗透压压+血管内胶体渗透压）血管内胶体渗透压）-（血管内静水（血管内静水压压+血管外胶体渗透压）。血管外胶体渗透压）。一、体液平衡及渗透压的调节一、体液平衡及渗透压的调节 体液正常渗透压恢复和维持体液正常渗透压恢复和维持 神经神经-下丘脑、垂

5、体后叶、抗利尿激素系下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统统血容量的恢复和维持血容量的恢复和维持 内分泌内分泌-肾素、醛固酮（血容量）肾素、醛固酮（血容量）二、酸碱平衡的维持二、酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45pH7.35-7.45之间，平均为之间，平均为7.47.4，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆持血浆pHpH值在值在7.407.400.50.5的调节功能，这种功能称酸的调节功能，这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的HCO

6、HCO3 3和和H H2 2COCO3 3是最重要的一对缓冲物质，血液中的是最重要的一对缓冲物质，血液中的HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3=20/1=27/1.35=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺维护着动态平衡。肺通过排出积存通过排出积存COCO2 2来调节血中的来调节血中的H H2 2COCO3 3 （分母）。肾负分母）。肾负担排担排H H+保保NaNa+的作用，调节的作用，调节HCOHCO3 3 （分子），使血中的分子），使血中的HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 比值维持在比值维持在20/120/1。三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性三、水电解质及

7、酸碱平衡在外科的重要性 水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、发展规律，进行正确而有效的补液疗其发生、发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱Sodium and water Sodium and water abnormalitisabnormalitis （一）等渗性缺水一）等渗性缺水 称

8、急性缺水或混合性缺水，称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水。外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗透急剧主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。速减少，最后累及细胞内液。1 1、病因、病因 消化液的急性丧失。如大量呕吐，肠瘘，消化液的急性丧失。如大量呕吐，肠瘘，胃肠减压，腹泻。胃肠减压，腹泻。体液丧失在感染区或软组织内。烧伤、挤压伤、体液丧失在感染区或软组织内。烧伤、挤压伤、严重感染严重感染 2 2、临床表现、临床表现 缺水症状：舌干，眼球凹陷，皮肤干燥，松弛，缺水症状：舌干，眼球凹陷，皮肤干燥，松弛，尿少但口不渴。尿

9、少但口不渴。缺钠症状：厌食，恶心乏力。缺钠症状：厌食，恶心乏力。周围循环衰竭，主要变化是细胞外流减少，血容周围循环衰竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克（脉快、细弱、肢湿冷、量不足，休克（脉快、细弱、肢湿冷、BPBP下降、呼下降、呼吸浅速、尿少、意识障碍）吸浅速、尿少、意识障碍）l根据缺水缺钠程度，将等渗性缺水分为三度。l轻度（占体重）：2-4%。l中度（占体重）：4-6%，出现明显三陷一低现象。l重度（占体重）：6%，出现休克症状。3 3、诊断、诊断 主要依靠病史和临床表现（负平衡史）主要依靠病史和临床表现（负平衡史）辅助检查辅助检查 a a 血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，血液浓

10、缩：红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积升高红细胞压积升高 b b 血清血清NaNa+、ClCl-降低不明显降低不明显 尿比重增高尿比重增高 c COc CO2 2结合力测定，有无酸碱中毒结合力测定，有无酸碱中毒 4 4、治疗、治疗 原因处理原因处理 既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液（等渗液）。（等渗液）。根据临床表现估计失水量，一般采用平衡液。根据临床表现估计失水量，一般采用平衡液。常用平衡液：常用平衡液：1.86%1.86%乳酸钠与林格氏液乳酸钠与林格氏液1:21:2配制配制（乳林格氏液）；（乳林格氏液）；1.25%1.25%碳酸氢钠与生理盐水碳酸氢钠与生

11、理盐水1:21:2配制。配制。（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水(Hyponatremia)（水丢失少）水丢失少）称慢性缺水或继发称慢性缺水或继发性缺水（先缺性缺水（先缺NaNa后缺后缺水）水）1 1、病因、病因 胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。但饮水电解质但损失电解质也失水，水的补充容易。但饮水电解质未得到补充）。未得到补充）。大创面慢性渗液（血浆样东西）大创面慢性渗液（血浆样东西）肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后

12、未补肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补NaNa。等渗性缺水治疗时补充水分过多。等渗性缺水治疗时补充水分过多。2、临床表现、临床表现 分度分度 缺缺Na量量 血清血清Na质质 症症 状状 轻轻 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、头晕、手足疲乏、头晕、手足 麻、尿钠减少麻、尿钠减少 中中 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、恶心、呕吐、脉细速、尿少、尿少、BP下降、尿钠下降、尿钠 和氯化物（和氯化物（-）重重 0.75-1.25 120 低血容量休克表现低血容量休克表现 3 3、诊断、诊断 病史、临床表现病史、临床表现 化验：化验：a a 尿尿NaNa及及ClCl测定减少测定减

13、少 b b 血清血清NaNa测定，小于测定，小于135mmol/L135mmol/L c c 红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，非蛋白氮，尿素增加，非蛋白氮，尿素增加，尿比重低。尿比重低。4 4、治疗、治疗 病因处理病因处理 补盐为主，抗休克，补充血容量，补盐为主，抗休克，补充血容量，胶体、晶体同时输补（胶体可提高血容胶体、晶体同时输补（胶体可提高血容量；晶体保渗透压，细胞外液容量）量；晶体保渗透压，细胞外液容量）l根据缺钠程度分三度。l一度：约每公斤体重缺钠0.5g；l二度：约每公斤体重缺钠0.5-0.75g；l三度：约每公斤体重缺钠0.75-1.25g

14、。l但临床上一般采用公式计算法，较准确。l补钠量（NaCL.g）=142-血钠测定值（mmol/l体重（kg）0.6（女性为0.5）17。l钠盐1g=17mmol/l NA计算氯化钠。l补钠方法：l一般先给予计算量的一半+每日生理需要量4.5g，其余一半钠于次日补充。轻、中度缺钠：按以上缺轻、中度缺钠：按以上缺NaNa程度给。程度给。重度缺钠：应迅速补充晶体、胶体液（重度缺钠：应迅速补充晶体、胶体液（先晶先晶体后胶体，先快后慢，先盐后糖体后胶体，先快后慢，先盐后糖），纠正休克），纠正休克状态，随后与高渗状态，随后与高渗5%NaCl200-300ml5%NaCl200-300ml尽快纠正尽快纠正

15、低钠，提高血浆渗透压。之后复查电解质，根低钠，提高血浆渗透压。之后复查电解质，根据电解质情况继续纠正低钠血症。据电解质情况继续纠正低钠血症。（三）高渗性缺水（三）高渗性缺水 hypernatremiahypernatremia （原发性缺水）（水丢失多）原发性缺水）（水丢失多）水和钠同时缺失，但缺水多水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。于缺钠。1 1、原因：、原因：水入量不足：不能进食水入量不足：不能进食 失水过多：高热失水过多：高热 2 2、临床表现：、临床表现：分分 度度 缺水量缺水量 症症 状状 轻轻 2-4%口口 渴渴 中中 4-6%烦渴、唇舌干燥、皮肤烦渴、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹

16、、尿少、弹性差、眼窝凹、尿少、比重高比重高 重重 6%神经症状、躁狂、幻觉、神经症状、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量谵妄、昏迷，低血容量 性休克性休克 3 3、诊断、诊断 病史病史 临床表现临床表现 实验：尿比重升高、血液浓缩，血清实验：尿比重升高、血液浓缩，血清NaNa大于大于150mmol/L150mmol/L 4 4、治疗治疗 解除病因解除病因 补充水，补充水，5%5%糖就是水，或糖就是水，或0.45%0.45%盐水盐水 按程度补按程度补 60000ml60000ml2%=1200ml2%=1200ml 按按NaNa浓度计算浓度计算l补液量（ml）=血钠测定值（mmol/l）-142体

17、重（kg）4（女性为3，儿童为5）。l原则上第1日补给计算量的1/2或1/3，其余量第2日补完。l注意钠、钾的补充。（定期监测电解质情况）四、水中毒（稀释性低钠血症）四、水中毒（稀释性低钠血症）Water intoxication病因：病因：各种原因抗利尿激素分泌过多；肾功能不各种原因抗利尿激素分泌过多；肾功能不全排尿能力下降；摄入水分过多或接受过多的全排尿能力下降；摄入水分过多或接受过多的静脉输液静脉输液临床表现：临床表现：颅内压增高，神经精神症状颅内压增高，神经精神症状 脑疝，神经定位症状脑疝，神经定位症状 实验室检查实验室检查治疗：治疗：立即停止水分摄入立即停止水分摄入 利尿利尿 二、体

18、内钾的异常二、体内钾的异常Potassium Potassium abnormalitisabnormalitis （一）一）血清钾低于血清钾低于 3.5mmol/L3.5mmol/L1 1、原因、原因（1 1）钾的摄入量不足：长期进食不足，）钾的摄入量不足：长期进食不足，补液病人长期接受不含钾的液体。补液病人长期接受不含钾的液体。（2 2）钾的损失过多：呕吐，胃肠减压，）钾的损失过多：呕吐，胃肠减压，肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。（3 3）体内钾分布不均：钾向组织内转移）体内钾分布不均：钾向组织内转移 2 2、临床表现、临床表现 低钾的临床表现不仅取决于低钾的临床表现不

19、仅取决于血血K K浓度降低的浓度降低的程度，而重要的是取决于缺程度，而重要的是取决于缺K K发生的速度与期发生的速度与期限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，而临床症状不一定显著；相反，若发病急促，而临床症状不一定显著；相反，若发病急促，患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经肌肉应激性，高时兴奋、低时麻痹，维持正常肌肉应激性，高时兴奋、低时麻痹，维持正常

20、心肌功能。心肌功能。主要表现：低钾三联征主要表现：低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒不下，倒下起不来，有的（起来倒不下，倒下起不来，有的被送被送N内科）内科）胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀 心脏张力降低：传导和节律异常心脏张力降低：传导和节律异常 3 3、诊断、诊断 病史，临床表现病史，临床表现 心电图心电图 血清钾测定血清钾测定4 4、治疗、治疗 治疗原发病治疗原发病 补钾均尽量口服补钾均尽量口

21、服 重在静脉滴注，化验做参考重在静脉滴注，化验做参考 正常每日需钾（氯化钾）正常每日需钾（氯化钾）3-4g3-4g，低钾可补低钾可补4-5g4-5g，重者重者6-8g6-8g，稀释于补液中。稀释于补液中。补钾时要注意速度和量，速度不超过补钾时要注意速度和量，速度不超过20mmol/h20mmol/h 每日补钾量不超每日补钾量不超100-200mmol100-200mmol 安全补钾安全补钾0.3%0.3%补钾注意：补钾注意：a a 切不可推注切不可推注 b b 注意肾功，尿量注意肾功，尿量40ml/h40ml/h再补再补 （二）（二）5.5mmol/L5.5mmol/L 临床表现和低钾差临床表

22、现和低钾差不多（软瘫，心律慢，不多（软瘫，心律慢，失常，心电）失常，心电）病病 因：因：输入钾过多：输入，输大量库存血（输入钾过多：输入，输大量库存血（RbcRbc破坏）破坏）肾排泄功能减退肾排泄功能减退 细胞内钾的移出。缺氧、酸中毒、休克细胞内钾的移出。缺氧、酸中毒、休克 诊诊 断：断：化验、心电图化验、心电图 治治 疗：疗：给给CaCa、NaNa能缓解能缓解K K+对心肌毒性作用，对心肌毒性作用，降降K K+用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾工肾 三、体内钙的异常三、体内钙的异常(calcium(calcium abnormalitisabnorm

23、alitis)钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。血清钙浓度的值为骼中。血清钙浓度的值为2.25-2.75mmol/L2.25-2.75mmol/L。45%45%为离子化钙，约一半非离子钙。为离子化钙，约一半非离子钙。pHpH值降低可使值降低可使离子化钙增加，离子化钙增加，pHpH值上升可使离子化钙减少。值上升可使离子化钙减少。（一）低钙血症（一）低钙血症 hypocalcemiahypocalcemia 病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受

24、损害的病人。临床表现：主要是由临床表现：主要是由神经肌肉的兴奋性增强所神经肌肉的兴奋性增强所引起，如易激动、口周、指（趾）尖麻木及针引起，如易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及进，以及ChvostekChvostek征和征和TrousseauTrousseau征阳性。血征阳性。血清钙测定低于清钙测定低于2 2mmolmmol/L/L基本可明确诊断。基本可明确诊断。Chvostek征：沃斯特克氏征(击面神经,面肌痉挛)，是轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩.正常健康人有10%存在.低钙血症、隐匿型营养性维生素D

25、缺乏性手足搐搦症的患者常为阳性。Trousseau征：也称陶瑟征，即用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压以上20mmHg持续3分钟,也可用手用力压迫上臂静脉，使手血供减少促发腕痉挛。阳性可能是碱中毒,低镁血症,低钾血症,低钙血症或者高钾血症。治疗：治疗：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2020mlml或或5%5%氯化钙氯化钙1010mlml作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治，作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治，（葡萄糖酸钙（葡萄糖酸钙1 1g g含含CaCa2+2+2.5mmol2.5mmol；氯化钙；氯化钙1g1g含含C Ca a2+2+10mmol10mmol），），需长期治疗患者可口服乳

26、酸钙，同时补充需长期治疗患者可口服乳酸钙，同时补充维生素维生素D D。（二）高钙血症（二）高钙血症 病因：主要发生在甲状旁腺功能亢进症，其病因：主要发生在甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移癌。次是骨转移癌。临床表现及诊断：早期症状有疲倦、软弱、临床表现及诊断：早期症状有疲倦、软弱、乏力，食欲减退、恶心、呕吐及体重下降。血乏力，食欲减退、恶心、呕吐及体重下降。血清钙增高达清钙增高达45mmol/l45mmol/l时有生命危险。时有生命危险。治疗：对甲状旁腺功能亢进症应考虑手术；治疗：对甲状旁腺功能亢进症应考虑手术；对骨转移癌患者，可予低钙饮食、补水，也可对骨转移癌患者，可予低钙饮食、补水，也可采用

27、类固醇和硫酸钠对症治疗。采用类固醇和硫酸钠对症治疗。四、体内镁的异常四、体内镁的异常 (Magnesium(Magnesium abnormalitisabnormalitis)正常成人体内镁总量约正常成人体内镁总量约23.5g23.5g。血清镁浓度的血清镁浓度的浓度的正常值为浓度的正常值为0.800.80 1.20mmol/L1.20mmol/L。(一一)镁缺乏镁缺乏 (Magnesium Magnesium deficiency)deficiency)原因：原因：长时期的胃肠道消化液丧失，长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁

28、溶加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，液治疗，急性胰腺炎等。急性胰腺炎等。摄入不足是低镁主要原因。摄入不足是低镁主要原因。外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调临床表现及诊断：临床表现及诊断：l常见症状有：记忆力减退、精神紧张、易激动、常见症状有：记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。l病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。作。l某些低钾血症患者中，补钾后情况仍无改善某些低钾血症患者中，补钾后情况仍无改善 时，应考虑有镁缺乏；发生抽搐并

29、怀疑与缺钙时，应考虑有镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙 有关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应有关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应 怀疑有镁缺乏。怀疑有镁缺乏。l镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调治疗：治疗：一般按一般按0.25mmol/(kgd)0.25mmol/(kgd)的剂量补充镁盐，若患的剂量补充镁盐，若患者肾功能正常，而低镁严重时，可按者肾功能正常，而低镁严重时，可按1mmol/(kgd)1mmol/(kgd)补充补充 。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。一般量为一般量为50%50%硫酸镁硫酸镁2.52.5 5ml5ml，肌肉注射或稀释肌肉注射或稀释后静脉注射。后静脉注射。因纠正低镁时间需较长，纠正后仍应补镁因纠正低镁时间需较长，纠正后仍应补镁1313周。周。