外科病人的体液和酸碱平衡失调医学课件.ppt

1、外科病人的体液和酸碱外科病人的体液和酸碱 平衡失调平衡失调1.复复 习习2.重要数据重要数据v1.成人男性体液约占体重的成人男性体液约占体重的60%，女性约占，女性约占 50%，其中血浆约占，其中血浆约占5%v2.细胞外液最主要的阳离子是细胞外液最主要的阳离子是Na+，阴离子是，阴离子是Cl-HCO3-和蛋白质；细胞内液最主要的阳离子是和蛋白质；细胞内液最主要的阳离子是 K+和和Mg2+，阴离子是，阴离子是HPO42-和蛋白质和蛋白质v3.下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统-渗透压渗透压 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统-血容量血容量3.v4.正常血浆渗透压：正常血浆渗透压：2

2、90-310 mmol/L v5.血钠正常值：血钠正常值：135-145 mmol/L 血钾正常值：血钾正常值：3.5-5.5 mmol/Lv6.PH正常值：正常值：7.357.45（动脉血）（动脉血）HCO3-正常值：正常值：2127 mmol/L（24）PaCO2正常值：正常值：3545 mmHg（40）缓冲对缓冲对HCO3-/H2CO3=24/1.2=20:14.等渗性（急性）缺水重点等渗性（急性）缺水重点病因病因1.1.消化液急性丧失（肠瘘消化液急性丧失（肠瘘 大量呕吐）大量呕吐）2.2.严重感染，体液丢失严重感染，体液丢失临床表现（无口渴）临床表现（无口渴）1.1.恶心、乏力、少尿恶

3、心、乏力、少尿2.2.丢失达体重丢失达体重5%5%，休克，休克3.3.丢失达体重丢失达体重6-7%6-7%，严重休克，严重休克4.4.代酸，胃液丢失伴代碱代酸，胃液丢失伴代碱诊断诊断1.1.体液丢失史体液丢失史2.2.血容量不足血容量不足 血液浓缩血液浓缩3.3.血钠血钠135-145mmol/L135-145mmol/L治疗治疗1.1.原发病原发病2.2.补液种类：补液种类：首选平衡盐首选平衡盐0.9%氯化钠（生理盐水）氯化钠（生理盐水）高氯复方氯化钠（林格氏液）：复方氯化钠（林格氏液）：还含氯化钾、氯化钙、碳酸氢钠还含氯化钾、氯化钙、碳酸氢钠乳酸钠林格氏液：乳酸钠林格氏液：还含氯化钾、氯化

4、钙、乳酸钠还含氯化钾、氯化钙、乳酸钠3.3.补液量补液量严重休克：先给严重休克：先给3000ml3000ml（60kg60kg）一般：给一般：给1500-2000ml+1500-2000ml+生理需要生理需要4.4.见尿补钾见尿补钾5.低渗性（继发性）缺水重点低渗性（继发性）缺水重点病因病因1.1.消化液持续丢失消化液持续丢失2.2.大创面的慢性持续渗液大创面的慢性持续渗液3.3.排钠利尿剂排钠利尿剂4.4.等渗性缺水治疗补水多，补钠少等渗性缺水治疗补水多，补钠少临床表现（无口渴）临床表现（无口渴）1.1.轻（小于轻（小于135135）：乏力、头晕）：乏力、头晕2.2.中（小于中（小于1301

5、30）：消化道、休克）：消化道、休克3.3.重（小于重（小于120120）：休克、昏迷）：休克、昏迷诊断诊断1.1.病史病史2.2.血容量不足血容量不足 血液浓缩血液浓缩3.3.尿比重低尿比重低4.4.血钠小于血钠小于135mmol/L135mmol/L治疗治疗1.1.原发病原发病2.2.补液：含盐液、高渗液补液：含盐液、高渗液3.3.补钠公式：参考，分次，监测补钠公式：参考，分次，监测严重休克先补血容量，再纠正低渗严重休克先补血容量，再纠正低渗4.4.见尿补钾见尿补钾 40ml/h40ml/h6.高渗性（原发性）缺水重点高渗性（原发性）缺水重点病因病因1.1.摄入水分不够摄入水分不够2.2.

6、水分丧失过多水分丧失过多临床表现（口渴）临床表现（口渴）1.1.轻（轻（2-4%2-4%）：口渴（）：口渴（+）2.2.中（中（4-6%4-6%）：口渴（）：口渴（+），休克），休克3.3.重（大于重（大于6%6%）：躁狂）：躁狂 谵妄谵妄 昏迷昏迷诊断诊断1.1.病史病史2.2.血容量不足血容量不足 血液浓缩血液浓缩3.3.尿比重高尿比重高4.4.血钠大于血钠大于150mmol/L150mmol/L治疗治疗1.1.原发病原发病2.2.补液种类补液种类5%GS5%GS0.45%0.45%氯化钠氯化钠3.3.补液量补液量体重体重1%1%对应对应400-500ml400-500ml，可分次，可分次

7、+生理需要量生理需要量4.4.注意钠、钾监测注意钠、钾监测 见尿补钾见尿补钾 40ml/h40ml/h 7.三种类型缺水的比较三种类型缺水的比较8.低钾血症重点低钾血症重点病因病因1.1.摄入不足摄入不足2.2.排钾过多（肾、肾外）排钾过多（肾、肾外）3.3.向细胞内转移向细胞内转移临床表现临床表现1.1.肌无力（四肢肌无力（四肢呼吸肌）呼吸肌）2.2.消化道症状消化道症状3.3.心脏受累（传导阻滞心脏受累（传导阻滞 节律异常）节律异常）心电图异常（心电图异常（T T波降低倒置波降低倒置 u u波）波）4.4.低钾性碱中毒、反常性酸性尿低钾性碱中毒、反常性酸性尿诊断诊断血钾小于血钾小于3.5m

8、mol/L3.5mmol/L治疗治疗1.1.原发病原发病2.2.补钾（口服补钾（口服/鼻饲优先）鼻饲优先）静脉补静脉补10%10%氯化钾注意事项氯化钾注意事项1.1.量：一般量：一般3-6g 3-6g 个体化个体化2.2.浓度：浓度：0.3%40mmol/L 0.3%40mmol/L 3.3.速度：小于速度：小于1.5g/h1.5g/h（20mmol/h20mmol/h）4.4.见尿补钾：见尿补钾：40ml/h40ml/h5.5.加强监测加强监测每天不过量，速度不过快每天不过量，速度不过快浓度不过高，见尿补钾，不宜静推浓度不过高，见尿补钾，不宜静推9.高钾血症重点高钾血症重点病因病因1.1.摄

9、入过多摄入过多2.2.排钾减少排钾减少3.3.细胞内钾移出细胞内钾移出临床表现临床表现1.1.不特异不特异2.2.心跳骤停！心跳骤停！3.3.心电图异常心电图异常 （T T波高尖，波高尖，QRSQRS增宽）增宽）诊断诊断血钾大于血钾大于5.5mmol/L5.5mmol/L治疗治疗1.1.原发病原发病2.2.停止一切钾的摄入停止一切钾的摄入3.3.拮抗钾对心脏的毒性拮抗钾对心脏的毒性 （10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙）4.4.排钾：利尿（排钾：利尿（速尿速尿）血液净化血液净化 阳离子交换树脂阳离子交换树脂5.5.促钾向细胞内转移：促钾向细胞内转移：纠酸（纠酸（碳酸氢钠碳酸氢钠）高糖高糖+胰岛素

10、胰岛素（5:15:1）10.3.3.钙异常钙异常v大部分（大部分（99%99%）储存在骨骼）储存在骨骼v血钙浓度血钙浓度2.25-2.752.25-2.75mmol/Lmmol/Lv其中其中50%50%为蛋白结合钙，为蛋白结合钙，5%5%为有机酸结合钙，这为有机酸结合钙，这两者合称非离子化钙，剩余两者合称非离子化钙，剩余45%45%为离子化钙，它为离子化钙，它有维持神经肌肉稳定性的作用有维持神经肌肉稳定性的作用v钙代谢紊乱以低钙血症多见钙代谢紊乱以低钙血症多见11.12.ChvostekChvostek征（沃斯特克氏征）征（沃斯特克氏征）13.4.4.镁异常镁异常v 60%60%存在于骨骼内，

11、其余几乎都在细胞内（软组织细胞）存在于骨骼内，其余几乎都在细胞内（软组织细胞）v 细胞外液仅细胞外液仅1-2%1-2%v 血镁浓度血镁浓度0.7-1.10.7-1.1mmol/Lmmol/Lv 对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩及心对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩及心脏激动性等方面具有重要作用，可引起外周血管扩张脏激动性等方面具有重要作用，可引起外周血管扩张v 危重患者低镁多见危重患者低镁多见14.15.16.5.5.磷异常磷异常v85%85%存在于骨骼内存在于骨骼内v细胞外液仅细胞外液仅2g2gv血磷浓度血磷浓度0.96-1.620.96-1.62mmol/Lmmo

12、l/Lv是核酸和磷脂的基本成分，还参与蛋白质的磷酸是核酸和磷脂的基本成分，还参与蛋白质的磷酸化、细胞膜的组成，以及参与酸碱平衡等化、细胞膜的组成，以及参与酸碱平衡等17.18.第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调v基础知识基础知识v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v代谢性碱中毒代谢性碱中毒v呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒v呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒19.酸碱来源酸碱来源（分解代谢（分解代谢+食物）食物）酸酸 较多较多碱碱 较少较少食物：柠檬酸盐食物：柠檬酸盐/苹果酸盐苹果酸盐/草酸盐草酸盐体内代谢：氨基酸体内代谢：氨基酸-氨氨挥发酸挥发酸呼吸呼吸糖糖 脂肪脂肪 蛋白质代谢产物蛋白质代谢产物固定酸固定酸肾

13、脏肾脏蛋白质蛋白质硫酸、磷酸、尿酸硫酸、磷酸、尿酸碳水化合物碳水化合物丙酮酸、乳酸丙酮酸、乳酸 脂肪脂肪-羟丁酸、乙酰乙酸羟丁酸、乙酰乙酸酸性食物药物：水杨酸酸性食物药物：水杨酸 20.酸碱平衡维持酸碱平衡维持肺调节肺调节血液缓冲血液缓冲肾脏调节肾脏调节组织细胞调节组织细胞调节碱中毒：碱中毒：H出细胞内出细胞内/K入细胞内入细胞内低血钾低血钾酸中毒：酸中毒：H入细胞内入细胞内/K出细胞内出细胞内高血钾高血钾 缓冲固定酸缓冲固定酸缓冲能力强缓冲能力强缓冲潜力大缓冲潜力大通过排出通过排出CO2来调节来调节起效快，迅速到高峰起效快，迅速到高峰仅对挥发酸有效仅对挥发酸有效起效慢，能力弱起效慢，能力弱伴

14、电解质紊乱伴电解质紊乱尿的酸化尿的酸化NH4+的排出的排出NaHCO3的重吸收的重吸收Na+-H+交换交换起效慢，能力强起效慢，能力强对固定酸有效对固定酸有效排酸保碱排酸保碱起效快，应付急需起效快，应付急需21.酸碱失衡常用指标酸碱失衡常用指标3mmol/Lmmol/L22.pHv 概念：为动脉血中概念：为动脉血中H+浓度的负对数浓度的负对数v 正常值：正常值：7.357.45，平均为，平均为7.4 v 意义：反映酸碱度，不能区分呼吸和代谢意义：反映酸碱度，不能区分呼吸和代谢 v pH 7.45提示肯定有碱血症且失代偿提示肯定有碱血症且失代偿v pH 45mmHg，表示通气不足，原发性是呼酸，

15、继发性是代碱代偿，表示通气不足，原发性是呼酸，继发性是代碱代偿v PaCO227mmHg，表示碱过多，原发性是代碱，继发性是呼酸代偿，表示碱过多，原发性是代碱，继发性是呼酸代偿v HCO3HCO3-21mmHg，表示酸过多，原发性是代酸，继发性是呼碱代偿，表示酸过多，原发性是代酸，继发性是呼碱代偿H+=24x PaCO2/HCO3-28.阴离子间隙（阴离子间隙（AG）v 概念：血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值概念：血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值v 正常值：正常正常值：正常812mmol/L v 意义：意义：AG明显升高，高明显升高，高AG（正常血正常血Cl-）型代酸）型代

16、酸 高高AG代酸时，代酸时，AG HCO3-29.Na+Cl-HCO3-AG30.AGNa+Cl-HCO3-31.AGNa+Cl-HCO3-AGNa+Cl-HCO3-AG高氯型代酸高氯型代酸Na+Cl-HCO3-AG高高AG型代酸型代酸AG HCO3-32.酸碱失衡分型酸碱失衡分型代酸代酸代碱代碱呼碱呼碱呼酸呼酸33.酸碱失衡分型酸碱失衡分型代碱代碱呼碱呼碱高高AGAG代酸代酸高高CLCL代酸代酸呼酸呼酸代酸代酸34.酸碱失衡分型酸碱失衡分型代碱代碱呼碱呼碱高高AGAG代酸代酸高高CLCL代酸代酸呼酸呼酸代酸代酸35.Na+Cl-HCO3-AGNa+Cl-HCO3-AGNa+Cl-AG高高AG

17、型代酸型代酸HCO3-高高AG型代酸型代酸+代碱代碱36.酸碱失衡分型酸碱失衡分型代碱代碱呼碱呼碱高高AGAG代酸代酸高高CLCL代酸代酸呼酸呼酸代酸代酸37.酸碱失衡分型酸碱失衡分型代碱代碱呼碱呼碱高高AGAG代酸代酸高高CLCL代酸代酸呼酸呼酸代酸代酸38.Na+Cl-HCO3-AGNa+Cl-HCO3-AGNa+Cl-AG高高AG型代酸型代酸高高AG型代酸型代酸+高氯型代酸高氯型代酸HCO3-39.1.1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒v 临临床床最最常常见见v 酸酸性性物物质质的的产产生生或或积积聚聚过过多多v 原原发发性性H HC CO O3 3下下降降v 代代偿偿：（1 1）深深大大呼呼

18、吸吸，使使得得（2 2）肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞中中的的碳碳酸酸酐酐酶酶和和谷谷氨氨酰酰酶酶活活性性增增高高，增增加加N NH H3 3的的生生成成，排排H H+增增加加（N NH H4 4+）（3 3）N Na aH HC CO O3 3的的再再吸吸收收增增加加P Pa aC CO O2 2下下降降40.1.1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因病因v 碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多消化道瘘（肠瘘消化道瘘（肠瘘 胆瘘胆瘘 胰漏）腹泻胰漏）腹泻 碳酸酐酶抑制剂（排碳酸酐酶抑制剂（排H H+及重吸收及重吸收HCOHCO3 3减少）减少）v 酸性物质产生过多酸性物质产生过多休克、抽搐、心跳骤停（乳

19、酸酸中毒）休克、抽搐、心跳骤停（乳酸酸中毒）糖尿病、长期未进食者（酮症酸中毒）糖尿病、长期未进食者（酮症酸中毒）补充精氨酸、盐酸过多（高氯性酸中毒）补充精氨酸、盐酸过多（高氯性酸中毒）v 肾功能不全肾功能不全排排H H+（远曲小管）障碍（远曲小管）障碍 和再吸收和再吸收HCOHCO3 3（近曲小管）障碍（近曲小管）障碍41.1.1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒临床表现和诊断临床表现和诊断 诊断：病史诊断：病史+临床表现临床表现+化验化验v 1.1.呼吸深快、通气量增加（呼吸深快、通气量增加（深大呼吸深大呼吸）v 2.2.面部潮红，心率加快，血压降低面部潮红，心率加快，血压降低v 3.3.心肌收缩力

20、和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低v 4.4.肌张力降低，腱反射减退肌张力降低，腱反射减退v 5.5.化验结果改变化验结果改变（HCO3HCO3-下降，下降，PCO2PCO2下降，下降，PHPH下降或正常，可伴高钾）下降或正常，可伴高钾）42.举举 例（例（1 1）患者，女，患者，女，4242岁，慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭岁，慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭1.PaO2 正常正常2.pH下降下降 7.35，提示，提示酸中毒失代偿酸中毒失代偿3.HCO3-和和PaCO2均有下降，提示原发为均有下降，提示原发为代酸或呼碱代酸或呼碱 2和和3提示提示代酸代酸4.根据代偿

21、公式计算根据代偿公式计算PaCO2预计为预计为25.529.5mmHg，该患者，该患者PaCO2处于该区处于该区间，提示间，提示无混合性无混合性 最后诊断最后诊断代酸代酸，与肾功能衰竭有关，与肾功能衰竭有关43.1.1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒治疗治疗治疗原则治疗原则v 1.1.病因治疗最重要病因治疗最重要v 2.2.补碱慎重、合理化补碱慎重、合理化v 3.3.加强监测，逐步纠正加强监测，逐步纠正v 4.4.酸中毒纠正后注重酸中毒纠正后注重 补钙（离子化钙减少）补钙（离子化钙减少）补钾（转回细胞内）补钾（转回细胞内）补碱注意事项补碱注意事项v 1.1.轻度代酸（轻度代酸（HCO3HCO3-16

22、-16-18mmol/L18mmol/L）无需补碱）无需补碱v 2.2.休克休克 DKADKA等慎重纠酸等慎重纠酸 “宁酸勿碱宁酸勿碱”v 3.HCO33.HCO3-小于小于10mmol/L10mmol/L酌酌 情补碱，分次，监测情补碱，分次，监测v 4.4.常用常用5%NaHCO35%NaHCO3，高渗，高渗v 5.5.首次首次100-250ml100-250ml不等不等44.2.2.代谢性碱中毒代谢性碱中毒v 原原发发性性H HC CO O3 3升升高高v 代代偿偿：（1 1）呼呼吸吸中中枢枢抑抑制制，呼呼吸吸浅浅慢慢，使使得得（2 2）肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞中中的的碳碳酸酸酐酐酶酶

23、和和谷谷氨氨酰酰酶酶活活性性降降低低，减减少少N NH H3 3的的生生成成，H HC CO O3 3再再吸吸收收减减少少并并经经尿尿排排出出增增多多v 氧氧合合血血红红蛋蛋白白解解离离曲曲线线左左移移组组织织缺缺氧氧P Pa aC CO O2 2升升高高45.2.2.代谢性碱中毒代谢性碱中毒病因病因v 酸性物质丢失过多酸性物质丢失过多胃液丢失过多（外科最常见）胃液丢失过多（外科最常见）v 碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多碱性药物碱性药物 大量输注库血也可导致大量输注库血也可导致v 低钾低钾3K3K+=2Na=2Na+1H+1H+细胞内酸中毒，细胞外碱中毒，反常性酸性尿细胞内酸中毒，细胞外碱中

24、毒，反常性酸性尿v 利尿剂使用利尿剂使用低氯性碱中毒低氯性碱中毒46.2.2.代谢性碱中毒代谢性碱中毒临床表现和诊断临床表现和诊断 诊断：病史诊断：病史+临床表现临床表现+化验化验v 1.1.呼吸浅慢呼吸浅慢v 2.2.精神症状（嗜睡，精神错乱，谵妄）精神症状（嗜睡，精神错乱，谵妄）v 3.3.常有低钾和脱水的临床表现常有低钾和脱水的临床表现v 4.4.化验结果改变化验结果改变（HCO3HCO3-升高，升高，PCO2PCO2升高，升高，PHPH升高或正常，可伴低钾）升高或正常，可伴低钾）47.举举 例（例（2 2）患者，男，患者，男，2121岁，食不洁食物后剧烈呕吐。岁，食不洁食物后剧烈呕吐。

25、电解质电解质K K+：2.9mmol/L2.9mmol/L，ClCl-：90mmol/L90mmol/L1.PaO2 正常正常2.pH上升上升7.45，提示，提示碱中毒失代偿碱中毒失代偿3.HCO3-和和PaCO2均有上升，提示原发为均有上升，提示原发为代碱或呼酸代碱或呼酸 2和和3提示提示代碱代碱4，根据代偿公式计算，根据代偿公式计算PaCO2预计为预计为44.854.8mmHg，该患者，该患者PaCO2处于该区处于该区间，提示间，提示无混合性无混合性 最后诊断最后诊断代碱代碱，伴随低钾，与呕吐胃液丢失有关，伴随低钾，与呕吐胃液丢失有关48.2.2.代谢性碱中毒代谢性碱中毒治疗治疗v 1.1

26、.关键是去除病因，治疗原发病关键是去除病因，治疗原发病v 2.2.必要时补充盐酸精氨酸必要时补充盐酸精氨酸 计算公式：需补给的酸量（计算公式：需补给的酸量（mmolmmol）=（测得的（测得的SBSB或或CO2CPCO2CP正常的正常的SBSB或或CO2CPCO2CP）体重（体重（kgkg）0.20.2 分次补入，加强监测分次补入，加强监测v 3.3.注意低钾的纠正注意低钾的纠正49.3.3.呼吸性酸呼吸性酸/碱中毒碱中毒50.举举 例（例（3 3）患者，男，患者，男，65岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病。五天前受凉，咳岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病。五天前受凉，咳嗽、咳痰、闷气加重入院

27、嗽、咳痰、闷气加重入院1.PaO260，提示，提示呼吸衰竭呼吸衰竭，有二氧化碳潴留，为，有二氧化碳潴留，为2型型2.pH下降下降 7.35，提示，提示酸中毒失代偿酸中毒失代偿3.PaCO2 和和HCO3-均有上升，提示原发为均有上升，提示原发为呼酸或代碱呼酸或代碱 2和和3提示提示呼酸呼酸4.根据代偿公式计算根据代偿公式计算HCO3-预计值为预计值为3743mmol/L，该患者，该患者HCO3-处于该区间处于该区间，提示，提示无混合性无混合性 结合基础病，最后诊断结合基础病，最后诊断呼吸衰竭（呼吸衰竭（2型），慢性呼酸急性加重型），慢性呼酸急性加重51.患者，男，患者，男，30岁，因雨后受凉出

28、现高热，头痛，咳嗽七天入院。诊为肺岁，因雨后受凉出现高热，头痛，咳嗽七天入院。诊为肺炎球菌肺炎。炎球菌肺炎。1.PaO2正常正常2.pH处于正常区间但偏碱，提示可能存在处于正常区间但偏碱，提示可能存在碱中毒代偿碱中毒代偿3.PaCO2 轻度下降，轻度下降，HCO3-处于低值，结合处于低值，结合2提示提示呼碱呼碱4.根据代偿公式计算根据代偿公式计算HCO3-预计值为预计值为19.924.9mmol/L，该患者，该患者HCO3-处于该处于该区间，提示区间，提示无混合性无混合性 最后诊断最后诊断呼碱呼碱，与肺炎气促有关，与肺炎气促有关举举 例（例（4 4）52.举举 例（例（5 5）男，男，45岁，

29、多发伤伴休克由外院转入，入科时机械通气，即刻行血气岁，多发伤伴休克由外院转入，入科时机械通气，即刻行血气1.PaO2/FiO2300，提示机械通气下氧合尚好，提示机械通气下氧合尚好2.pH明显下降明显下降-酸中毒酸中毒3.HCO3-明显下降，明显下降，PaCO2基本正常基本正常-主要问题是主要问题是代谢代谢性因素性因素 2和和3提示原发提示原发代酸代酸，与创伤休克有关，与创伤休克有关4.根据代偿公式，根据代偿公式，HCO3-明显下降，明显下降，PaCO2也应该下降，但该患者无类似反应也应该下降，但该患者无类似反应，提示相对性，提示相对性CO2储留，即储留，即呼酸呼酸，说明机体处于严重失代偿，说

30、明机体处于严重失代偿 最后诊断最后诊断代酸代酸+呼酸呼酸，与，与pH明显下降吻合明显下降吻合-病情极度凶险病情极度凶险53.第四节第四节 临床处理的基本原则临床处理的基本原则v1.充分掌握病史，详细检查病人体征充分掌握病史，详细检查病人体征（1）了解是否存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发）了解是否存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病（呕吐、腹泻、摄入不足、感染）病（呕吐、腹泻、摄入不足、感染）（2）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征（脱水）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征（脱水、少尿、呼吸、心率、血压、精神、皮肤弹性）、少尿、呼吸、心率、血压、精神、皮肤弹性）54.第四节

31、第四节 临床处理的基本原则临床处理的基本原则v2.即刻的实验室检查即刻的实验室检查（1）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；（2）血电解质；）血电解质；（3）动脉血气分析；）动脉血气分析；（4）必要时作血、尿渗透压与）必要时作血、尿渗透压与24h尿电解质测定。尿电解质测定。55.第四节第四节 临床处理的基本原则临床处理的基本原则v 3.综合病史与上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱综合病史与上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型与程度平衡失调的类型与程度（1）何为原发，何为继发？）何为原发，何为继发？（2）最紧急或危及生命的是哪种？）最

32、紧急或危及生命的是哪种？56.第四节第四节 临床处理的基本原则临床处理的基本原则v 4.在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱平衡失调的治疗方案。如果多种失调并存，应分轻重缓急平衡失调的治疗方案。如果多种失调并存，应分轻重缓急，依次予以调整纠正，依次予以调整纠正（1）积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好；）积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好；（2）缺氧状态应予以积极纠正；）缺氧状态应予以积极纠正；（3）严重的酸中毒和碱中毒的纠正；）严重的酸中毒和碱中毒的纠正；（4）重度高钾血症的治疗。）重度高钾血症的治疗。57.总总 结结58.低

33、钙血症重点低钙血症重点病因病因1.1.急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎2.2.坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎3.3.肾衰竭肾衰竭4.4.消化道瘘消化道瘘5.5.甲状旁腺功能受损甲状旁腺功能受损临床表现临床表现神经肌肉兴奋性增强神经肌肉兴奋性增强 手足抽搐手足抽搐诊断诊断1.1.病史病史+临床表现临床表现2.2.血钙浓度低于血钙浓度低于2mmol/L2mmol/L治疗治疗1.1.原发病原发病2.2.静脉补钙静脉补钙3.3.长期口服补钙、维生素长期口服补钙、维生素D D59.高钙血症重点高钙血症重点病因病因1.1.甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症2.2.骨转移性癌骨转移性癌（接受雌激素治疗的骨转移性乳癌

34、）（接受雌激素治疗的骨转移性乳癌）临床表现临床表现1.1.早期无特异早期无特异2.2.严重头痛、背和四肢疼痛等严重头痛、背和四肢疼痛等3.3.甲旁亢后期可伴多发病理性骨折甲旁亢后期可伴多发病理性骨折诊断诊断1.1.病史病史+临床表现临床表现2.2.血钙浓度高于血钙浓度高于2.75mmol/L2.75mmol/L治疗治疗1.1.原发病原发病2.2.低钙饮食低钙饮食3.3.促进钙排泄（补水、硫酸钠）促进钙排泄（补水、硫酸钠）60.代酸重点代酸重点病因病因1.1.碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多2.2.酸性物质产生过多酸性物质产生过多3.3.肾排酸能力下降肾排酸能力下降临床表现临床表现1.1.深大呼

35、吸深大呼吸2.2.循环衰竭、心肌抑制、低血压循环衰竭、心肌抑制、低血压 诊断：诊断：HCO3HCO3-下降下降 PHPH下降或正常下降或正常PH 7.31 HCO3-13 PaCO2 27治疗治疗1.1.原发病原发病2.2.轻度无需纠酸轻度无需纠酸 休克休克 DKADKA等慎重纠酸等慎重纠酸 “宁酸勿碱宁酸勿碱”3.HCO33.HCO3-小于小于10mmol/L10mmol/L可补碱可补碱补碱注意补碱注意1.1.常用常用5%NaHCO35%NaHCO3，高渗，高渗2.2.首次首次100-250ml100-250ml不等不等3.3.边治疗边观察，注意复查边治疗边观察，注意复查4.4.纠酸后注意纠

36、正低钙、低钾纠酸后注意纠正低钙、低钾61.代碱重点代碱重点病因病因1.1.碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多2.2.酸性物质丢失过多酸性物质丢失过多3.3.低钾低钾4.4.利尿剂的作用利尿剂的作用临床表现临床表现1.1.组织缺氧组织缺氧2.2.神经精神症状神经精神症状诊断诊断HCO3HCO3-升高升高 PHPH升高或正常升高或正常可伴低氯可伴低氯 低钾低钾PH 7.50 HCO3-38 PaCO2 50治疗治疗1.1.原发病原发病2.2.补充液体丢失，补氯补钾补充液体丢失，补氯补钾3.3.盐酸精氨酸盐酸精氨酸62.习习 题题63.1.1.细胞内液中的主要离子是：细胞内液中的主要离子是：A A 阳

37、离子：阳离子：K+K+、Mg2+Mg2+；阴离子：；阴离子：ClCl-、HCO3HCO3-和蛋白质和蛋白质B B 阳离子：阳离子：K+K+、Mg2+Mg2+；阴离子：；阴离子：HPO4HPO42-2-和蛋白质和蛋白质C C 阳离子：阳离子：Na+Na+、H+H+；阴离子：；阴离子：ClCl-、HCO3HCO3-和蛋白质和蛋白质D D 阳离子：阳离子：Na+Na+；阴离子：；阴离子：HPO4HPO42-2-和蛋白质和蛋白质E E 阳离子：阳离子：Na+Na+、K+K+、Mg2+Mg2+；阴离子：；阴离子：HPO4HPO42-2-、HCO3HCO3-和蛋白和蛋白 2.2.外科病人最容易发生的体液失

38、调是：外科病人最容易发生的体液失调是：A A 急性水中毒急性水中毒 B B 慢性水中毒慢性水中毒 C C 低渗性缺水低渗性缺水D D 等渗性缺水等渗性缺水 E E 高渗性缺水高渗性缺水 3.3.等渗性缺水的常见原因是：等渗性缺水的常见原因是：A A 水分大量丧失水分大量丧失 B B 入水量不足入水量不足 C C 慢性肠梗阻慢性肠梗阻D D 胃肠道消化液急性丧失胃肠道消化液急性丧失 E E 大创面慢性渗液大创面慢性渗液 B D DB D D选择题选择题64.4.4.诊断代谢性酸中毒最具价值的临床症状是：诊断代谢性酸中毒最具价值的临床症状是：A A 疲乏、眩晕、嗜睡疲乏、眩晕、嗜睡 B B 感觉迟

39、钝或烦躁感觉迟钝或烦躁 C C 呼吸深而快，呼气中带有酮味呼吸深而快，呼气中带有酮味D D 心率加快，血压偏低心率加快，血压偏低 E E 神志不清或昏迷神志不清或昏迷 5.5.重度等渗性缺水时补液宜用：重度等渗性缺水时补液宜用：A A 平衡盐溶液平衡盐溶液 B 5%B 5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 C 5%C 5%葡萄糖液葡萄糖液D D 等渗盐水等渗盐水 E E 血浆血浆 6.6.下列哪项不是引起低钾血症的原因：下列哪项不是引起低钾血症的原因：A A 长期进食不足长期进食不足 B B 急性肾衰急性肾衰 C C 持续胃肠减压持续胃肠减压D D 静脉营养液中钾盐补充不足静脉营养液中钾盐补充不足 E

40、 E 盐皮质激素使用过多盐皮质激素使用过多C A BC A B选择题选择题65.7.7.低钾血症时最早表现为：低钾血症时最早表现为：A A 软弱无力软弱无力 B B 腹胀、肠鸣音亢进腹胀、肠鸣音亢进 C C 心动过缓心动过缓D D 神志模糊神志模糊 E E 恶心、呕吐恶心、呕吐8.8.低钾血症可表现为低钾血症可表现为:A A 酸中毒酸中毒 B B 碱中毒碱中毒 C TC T波高尖波高尖 D D 高渗性缺水高渗性缺水 E E 低渗性缺水低渗性缺水 9.9.低钾血症时补钾浓度一般不超过：低钾血症时补钾浓度一般不超过：A A、10mmol/L B10mmol/L B、20mmol/L20mmol/L

41、C C、30mmol/L D30mmol/L D、40mmol/L E40mmol/L E、50mmol/L50mmol/L选择题选择题66.10.10.下列哪项不是引起高钾血症的原因下列哪项不是引起高钾血症的原因:A A 补钾过多补钾过多 B B 肾衰肾衰 C C 溶血溶血 D D 碱中毒碱中毒 E E 大量输入库血大量输入库血 11.11.下列哪种情况容易伴发代谢性酸中毒下列哪种情况容易伴发代谢性酸中毒:A A 胃幽门梗阻胃幽门梗阻 B B 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 C C 长期胃肠减压长期胃肠减压D D 吞咽困难吞咽困难 E E 低钾血症低钾血症12.12.一患者，代谢性酸中毒被纠正后，

42、突然出现四肢抽搐，首先应考虑：一患者，代谢性酸中毒被纠正后，突然出现四肢抽搐，首先应考虑：A A 脑缺氧脑缺氧 B B 低血钠低血钠 C C 低血镁低血镁 D D 低血钙低血钙 E E低血糖低血糖选择题选择题67.13.13.代谢性碱中毒的常见原因：代谢性碱中毒的常见原因：A A 胃液丧失过多胃液丧失过多 B B 碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多 C C 缺钾缺钾D D 利尿剂的作用利尿剂的作用 E E 以上都是以上都是 14.14.高钾症患者需立即降低血清钾浓度，下列哪项不能降低血清钾：高钾症患者需立即降低血清钾浓度，下列哪项不能降低血清钾：A A 输注碳酸氢钠输注碳酸氢钠 B B 输注葡萄

43、糖及胰岛素输注葡萄糖及胰岛素C C 输注葡萄糖酸钙输注葡萄糖酸钙 D D 利尿剂利尿剂 E E 透析疗法透析疗法15.15.低渗性缺水引起体液容量的变化为低渗性缺水引起体液容量的变化为:A A 血浆、组织间液都减少，以血浆减少为主血浆、组织间液都减少，以血浆减少为主 B B 只有血浆减少只有血浆减少 C C 血浆、组织间液都减少，以组织间液减少为主血浆、组织间液都减少，以组织间液减少为主D D 只有组织间液减少只有组织间液减少 E E、以血液浓缩为主、以血液浓缩为主选择题选择题68.16.16.病人头晕、乏力、恶心呕吐、血清病人头晕、乏力、恶心呕吐、血清NaNa+130mmol/L130mmo

44、l/L、血清、血清K K+4.5mmol/L4.5mmol/L、尿、尿比重比重1.0101.010，是哪种电解质失调，是哪种电解质失调:A A、高渗性缺水、高渗性缺水 B B、等渗性缺水、等渗性缺水 C C、低渗性缺水、低渗性缺水 D D、低钾血症、低钾血症 E E、高钾血症、高钾血症17.17.等渗性缺水短期内出现血容量明显不足时，提示体液丧失达体重的等渗性缺水短期内出现血容量明显不足时，提示体液丧失达体重的:A A、3%B3%B、3.5%C3.5%C、4%D4%D、4.5%E4.5%E、5%5%18.18.低渗性缺水，血清钠往往低于低渗性缺水，血清钠往往低于:A A、155mmol/L B

45、155mmol/L B、150mmol/L C150mmol/L C、145mmol/L 145mmol/L D D、135mmol/L E135mmol/L E、110mmol/L110mmol/L选择题选择题69.19.19.高渗性脱水首先表现为：高渗性脱水首先表现为：A A、烦躁、烦躁 B B、口渴、口渴 C C、粘膜干燥、粘膜干燥 D D、尿量减少、尿量减少 E E、皮肤弹性下降、皮肤弹性下降20.20.重度等渗性脱水，大量输入等渗性盐水，可导致：重度等渗性脱水，大量输入等渗性盐水，可导致：A A、心力衰竭、心力衰竭 B B、血镁过低、血镁过低 C C、血钾过低、血钾过低D D、血钠过

46、高、血钠过高 E E、血氯过高、血氯过高21.21.高钾血症的典型心电图改变为：高钾血症的典型心电图改变为：A A、T T波变宽波变宽 B B、出现、出现U U波波 C C、高而尖的、高而尖的T T波波 D D、T T波双向波双向 E E、QTQT间期延长间期延长选择题选择题70.男性，男性，5050岁，体重岁，体重50kg50kg，上腹隐痛不适，并不思进食已，上腹隐痛不适，并不思进食已3 3月，月，胃镜检查证实为胃体癌，化验：血红蛋白胃镜检查证实为胃体癌，化验：血红蛋白80g/L80g/L，血浆清蛋白，血浆清蛋白30g/L30g/L，血清钠，血清钠130mmol/L130mmol/L，钾，钾

47、4.5mmol/L4.5mmol/L，动脉血，动脉血pHpH值为值为7.357.35。该病人可能存在该病人可能存在:A A、高渗性脱水、高渗性脱水 B B、等渗性脱水、等渗性脱水 C C、低渗性脱水、低渗性脱水 D D、高钾血症、高钾血症 E E、稀释性低血钠症、稀释性低血钠症患者在水、电解质和酸碱平衡方面的主要病理、生理变化为患者在水、电解质和酸碱平衡方面的主要病理、生理变化为:A A、血浆容量减少超过组织间液的减少、血浆容量减少超过组织间液的减少B B、组织间液减少超过血浆容量的减少、组织间液减少超过血浆容量的减少C C、细胞内液减少、细胞内液减少 D D、细胞内、外液等量减少、细胞内、外液等量减少E E、细胞内液移向细胞外间隙、细胞内液移向细胞外间隙按血清钠浓度和公式计算需补充的钠盐量为按血清钠浓度和公式计算需补充的钠盐量为:A A、121250500.4mmol/L B0.4mmol/L B、121250500.5mmol/L0.5mmol/LC C、121250500.6mmol/L D0.6mmol/L D、121250500.7mmol/L0.7mmol/LE E、121250500.8mmol/L0.8mmol/L71.72.