外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险培训材料-课件.ppt

1、外来从业人员、郊区单位从业人外来从业人员、郊区单位从业人员参加本市城镇职工基本医疗保员参加本市城镇职工基本医疗保险培训材料险培训材料闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心本市医疗保险类别概述本市医疗保险类别概述保险名称保险名称类别类别适用人群适用人群职能部门职能部门备注备注城保城保城镇职工基城镇职工基本医疗保险本医疗保险本市户籍、外省市本市户籍、外省市城镇户籍从业人员城镇户籍从业人员医保中心医保中心强制强制外来从业人员城保外来从业人员城保外省市非城镇户籍从业人员外省市非城镇户籍从业人员医保中心医保中心强制强制镇保镇保郊区企业缴郊区企业缴费小城镇

2、医保费小城镇医保郊区企业从业人员郊区企业从业人员医保中心医保中心强制强制镇保征地医保镇保征地医保一次性征地人员一次性征地人员医保中心医保中心强制强制综合保险综合保险企业缴费综合保险企业缴费综合保险外省市非城镇户籍从业人员外省市非城镇户籍从业人员医保中心医保中心强制强制护工及城建护工及城建制民工综保制民工综保从事城市建筑类从事城市建筑类民工及医院护工民工及医院护工医保中心医保中心强制强制居民保险居民保险本市城镇户籍人员，引本市城镇户籍人员，引进人才人员配偶、子女等进人才人员配偶、子女等医保中心医保中心自愿自愿互助帮困互助帮困符合条件的支内、符合条件的支内、支疆、知青及其配偶支疆、知青及其配偶医保

3、中心医保中心自愿自愿农村合作农村合作医疗医疗本市农村户籍人员本市农村户籍人员卫生局卫生局自愿自愿本市医疗保险类别一览表本市医疗保险类别一览表闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心本市医疗保险类别概述本市医疗保险类别概述护工、成建制人员综保城镇职工基本医保外来从业城保企业缴费镇保企业缴费综保征地镇保医保城建制民工及城建制民工及医院护工医院护工本市户籍，外本市户籍，外省市城镇户籍省市城镇户籍从业人员从业人员外省市非城镇外省市非城镇户籍从业人员户籍从业人员一次性征地人一次性征地人员员外省市非城镇外省市非城镇户籍从业人员户籍从业人员郊区企业从业郊区企业从业人员人员闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗

4、保险事务中心本市医疗保险类别概述本市医疗保险类别概述护工、成建制人员综保城镇职工基本医保外来从业城保企业缴费镇保企业缴费综保征地镇保医保闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心本市医疗保险类别概述本市医疗保险类别概述护工、成建制人员综保城镇职工基本医保外来从业城保企业缴费镇保企业缴费综保征地镇保医保外来从业人员参加城保后，企外来从业人员参加城保后，企业综保缴费人员享受外来从业业综保缴费人员享受外来从业人员城保人员城保闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心本市医疗保险类别概述本市医疗保险类别概述护工、成建制人员综保城镇职工基本医保外来从业城保企业缴费镇保企业缴费综保征地镇保医保外来从业

5、人员参加城保后，企外来从业人员参加城保后，企业综保缴费人员享受外来从业业综保缴费人员享受外来从业人员城保人员城保郊区用人单位缴纳城保后，郊区用人单位缴纳城保后，医保待遇即为城保医保待遇即为城保闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心本市医疗保险类别概述本市医疗保险类别概述护工、成建制人员综保城镇职工基本医保外来从业城保企业缴费镇保企业缴费综保征地镇保医保外来从业人员参加城保后，企外来从业人员参加城保后，企业综保缴费人员享受外来从业业综保缴费人员享受外来从业人员城保人员城保郊区用人单位缴纳城保后，郊区用人单位缴纳城保后，医保待遇即为城保医保待遇即为城保护工及成建制人员仍享受护工及成建制人员仍

6、享受综合保险医保待遇综合保险医保待遇闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心本市医疗保险类别概述本市医疗保险类别概述护工、成建制人员综保城镇职工基本医保外来从业城保企业缴费镇保企业缴费综保征地镇保医保外来从业人员参加城保后，企外来从业人员参加城保后，企业综保缴费人员享受外来从业业综保缴费人员享受外来从业人员城保人员城保郊区用人单位缴纳城保后，郊区用人单位缴纳城保后，医保待遇即为城保医保待遇即为城保护工及成建制人员仍享受护工及成建制人员仍享受综合保险医保待遇综合保险医保待遇一次性征地人员享受小城镇医一次性征地人员享受小城镇医保待遇维持不变保待遇维持不变闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务

7、中心本市医疗保险类别概述本市医疗保险类别概述护工、成建制人员综保城镇职工基本医保外来从业城保企业缴费镇保企业缴费综保征地镇保医保城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗新型农村合作医疗闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心依据依据 以上依据为：以上依据为：v 1 1、市人民政府上海市城镇职工基本医疗保险办法、市人民政府上海市城镇职工基本医疗保险办法v 2 2、市人民政府沪府发、市人民政府沪府发201120112727号关于外来从业号关于外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险若干问题的通人员参加本市城镇职工基本医疗保险若干问题的通知

8、知(2011(2011年年6 6月月1515日日)v 3 3、市人社局沪人社医发、市人社局沪人社医发201120113838号号 的实施细则的实施细则(2011(2011年年6 6月月1717日日)v 4 4、市医保中心沪医保中心、市医保中心沪医保中心201120115151号外来从业号外来从业人员参加本市城镇职工医疗保险的操作细则（试行人员参加本市城镇职工医疗保险的操作细则（试行）(2011(2011年年6 6月月2424日日)v 5 5、上海市人民政府关于本市郊区用人单位及其从上海市人民政府关于本市郊区用人单位及其从业人员参加城镇职工社会保险若干问题的通知业人员参加城镇职工社会保险若干问题

9、的通知闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心外来从业人员参加城保适用范围外来从业人员参加城保适用范围v适用于与本市用人单位建立劳动适用于与本市用人单位建立劳动关系，并按照规定缴纳基本医疗保关系，并按照规定缴纳基本医疗保险费的非城镇户籍外来从业人员。险费的非城镇户籍外来从业人员。城镇户籍外来从业人员应缴城保城镇户籍外来从业人员应缴城保闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心适用范围适用范围不包括成建制人员不包括护工非城镇非城镇户籍外来从户籍外来从业人员业人员闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心缴费基数与比例缴费基数与比例v基本医疗保险缴费基数实行基本医疗保险缴费基数实行5 5年

10、过渡年过渡v 上海市上海市20102010年度职工月平均工资为年度职工月平均工资为38963896元，年平均工资为元，年平均工资为4675746757元元时间时间基数（上年度全市职工平均工资）基数（上年度全市职工平均工资）2011年7月-2012年3月40%2012年4月-2013年3月45%2013年4月-2014年3月50%2014年4月-2015年3月55%2015年4月-2016年3月按本人上年度月均工资收入确定，低于60%的按60%确定，高于300%的按300%确定，高出部分不计入缴费基数闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心缴费基数与比例缴费基数与比例v基本医疗保险缴费比例为

11、基本医疗保险缴费比例为7%7%，其中用人单位，其中用人单位应按缴费基数的应按缴费基数的6%6%为职工缴纳，职工个人按为职工缴纳，职工个人按1%1%缴纳。缴纳。v与普通城保缴费比例对比与普通城保缴费比例对比单位单位个人个人普通城保普通城保12%12%2%2%外来从业人员城保外来从业人员城保6%6%1%1%闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心医疗保险待遇医疗保险待遇v从参加本市城镇职工基本医疗保险的次月从参加本市城镇职工基本医疗保险的次月1515日起，可享受门诊和住院医疗保险待遇。日起，可享受门诊和住院医疗保险待遇。类别类别门诊门诊待遇1.建立个人医疗帐户（门诊专用）；2.个人缴纳的基本医

12、疗保险费全部计入个人医疗帐户；3.过渡期内，个人缴纳低于30元的，个人医疗帐户计入标准按每月30元计入；4.个人医疗帐户可用于本市医保定点药店购药和本市医保定点医疗机构门急诊就医，用完为止。闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心医疗保险待遇医疗保险待遇v外来从业人员暂不享受门诊大病、家庭病床外来从业人员暂不享受门诊大病、家庭病床以及各类医保减负待遇。以及各类医保减负待遇。类别类别住院、急诊观察室医疗住院、急诊观察室医疗待遇1.外来从业人员一个医保年度内住院或急观发生的属于医保范围内的医疗费用，累计超过起付标准至最高支付限额的部分，由基本医疗保险统筹基金支付85%，最高限额以上的由地方附加

13、基金支付80%，其余部分由个人承担；2.本年度起付标准为1500元，最高限额为28万元。闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心外来从业人员城保与综保待遇对比外来从业人员城保与综保待遇对比外来从业人员城保外来从业人员城保综合保险综合保险医疗帐户建立个人医疗帐户，每月最低30元日常医药费补贴，每月20元可否购药卡内资金可用于医保定点药店购药可在使用银联卡POS机的药房购买药品可否门急诊就医卡内资金可至定点医疗机构门急诊就医否v门急诊待遇区别门急诊待遇区别闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心外来从业人员城保与综保待遇对比外来从业人员城保与综保待遇对比v住院及急观待遇区别住院及急观待遇区

14、别外来从业外来从业人员城保人员城保综合保险综合保险住院起付标准1500元1500元封顶线28万元按连续缴费月数确定，最低8941元，最高107292元。起付标准以上，封顶线以下待遇医保统筹基金支付85%综保基金支付80%封顶线以上医疗待遇医保附加基金支付80%无v 综保封顶线按综保封顶线按20052005年度上海市社平工资年度上海市社平工资2682326823计算计算闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心支付管理支付管理v城保外来从业人员的诊疗项目、城保外来从业人员的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支医疗服务设施和用药范围、支付标准等，按照本市城镇职工付标准等，按照本市城镇职工基本医疗

15、保险的规定执行。基本医疗保险的规定执行。闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心就医凭证就医凭证v城保外来从业人员使用社会保障卡（医疗城保外来从业人员使用社会保障卡（医疗保险专用）作为就医凭证（如图），暂不保险专用）作为就医凭证（如图），暂不使用使用上海市基本医疗保险门急诊就医记上海市基本医疗保险门急诊就医记录册录册。闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心就医凭证就医凭证v20112011年医保卡的集中发放由外劳所操作，通过年医保卡的集中发放由外劳所操作，通过用人单位向外来从业人员发放医保卡，并请各用人单位向外来从业人员发放医保卡，并请各单位经办人员做好签收、保管工作。集中发放单位经

16、办人员做好签收、保管工作。集中发放之后的医保卡业务由区县医保中心负责。之后的医保卡业务由区县医保中心负责。v医保卡损坏、遗失、挂失等操作，应携相关材医保卡损坏、遗失、挂失等操作，应携相关材料至各区县医保中心办理或街道、镇医保服务料至各区县医保中心办理或街道、镇医保服务点受理。（为人代办的需携代办人身份证）点受理。（为人代办的需携代办人身份证）类型类型所需材料及说明所需材料及说明损坏身份证、损坏的医保卡遗失身份证，先电话挂失再补办，挂失电话：962218闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心医疗费用的零星报销医疗费用的零星报销v城保外来从业人员城保外来从业人员在外省市工作在外省市工作期间，

17、期间，在在当地医保定点医疗机构因当地医保定点医疗机构因急诊急诊住院发生的住院发生的医疗费用医疗费用，或因，或因医保卡报失医保卡报失期间在本市期间在本市急急诊诊住院（住院期住院（住院期未超过三天未超过三天）未使用医保）未使用医保卡而发生医疗费用的，应在发生医疗费用卡而发生医疗费用的，应在发生医疗费用之日起的三个月内，之日起的三个月内，可到邻近的区县医保可到邻近的区县医保中心或医保服务点申请零星报销。中心或医保服务点申请零星报销。v城保外来从业人员申请报销在外省市工作城保外来从业人员申请报销在外省市工作期间期间，在当地医保定点医疗机构因急诊住在当地医保定点医疗机构因急诊住院发生的医疗费用时，院发生

18、的医疗费用时，需携带住院发票、需携带住院发票、出院小结、费用清单，本人身份证，另需出院小结、费用清单，本人身份证，另需提供提供用人单位出具的在外省市工作证明用人单位出具的在外省市工作证明。闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心医疗费用的零星报销医疗费用的零星报销v其他情况，原则上都应使用其他情况，原则上都应使用医保医保卡进行结算卡进行结算，不作零星报销处理。，不作零星报销处理。v门急诊由于使用个人医疗帐户结门急诊由于使用个人医疗帐户结算，用完为止，所以不存在零星报算，用完为止，所以不存在零星报销。销。闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心门诊个人帐户的清算门诊个人帐户的清算v城保外

19、来从业人员死亡或者在职时出国（出城保外来从业人员死亡或者在职时出国（出境）定居的，可在帐户注销的次月境）定居的，可在帐户注销的次月1515日后，日后，由城保外来从业人员（或法定继承人）携养由城保外来从业人员（或法定继承人）携养老保险关系终止的相关证明或出国、处境注老保险关系终止的相关证明或出国、处境注销户籍的相关证明，至区县医保中心申请门销户籍的相关证明，至区县医保中心申请门诊帐户剩余资金清算。清算后的剩余资金以诊帐户剩余资金清算。清算后的剩余资金以现金形式发还个人。现金形式发还个人。闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心待遇衔接相关问题待遇衔接相关问题v20112011年，原综合保险参

20、保人员已住院并按年，原综合保险参保人员已住院并按综保办法规定支付过住院起付标准的，在综保办法规定支付过住院起付标准的，在参加外来从业人员城保后，按已支付过住参加外来从业人员城保后，按已支付过住院起付标准进行结算。院起付标准进行结算。v最高支付限额也按照城保有关规定重新起最高支付限额也按照城保有关规定重新起算。算。闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心待遇衔接相关问题待遇衔接相关问题v20112011年年6 6月参加综保，月参加综保，7 7月转为参加外来从月转为参加外来从业人员城保的原综保人员（连续参保缴费业人员城保的原综保人员（连续参保缴费的），在享受城镇职工医保待遇前（的），在享受城镇

21、职工医保待遇前（8 8月月1515日之前）发生的住院医疗费用，由综保日之前）发生的住院医疗费用，由综保基金按规定支付。基金按规定支付。v在集中发卡期间，个别城保外来从业人员在集中发卡期间，个别城保外来从业人员因住院急需就医的，可凭身份证、入院通因住院急需就医的，可凭身份证、入院通知书至区县医保中心零星申领医保卡。知书至区县医保中心零星申领医保卡。闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心其他其他v原综合保险参保人员综合保险卡内的日常原综合保险参保人员综合保险卡内的日常医药费补贴剩余资金，仍可到全市使用银医药费补贴剩余资金，仍可到全市使用银联卡联卡POSPOS机的药房购买药品，用完为止。机的药

22、房购买药品，用完为止。v应当缴纳医疗保险费的用人单位和外来从应当缴纳医疗保险费的用人单位和外来从业人员，未缴费或者未足额缴费的，次月业人员，未缴费或者未足额缴费的，次月1515日日起停止享受医疗保险待遇。用人单位起停止享受医疗保险待遇。用人单位和外来从业人员在足额补缴医疗保险费后和外来从业人员在足额补缴医疗保险费后，次月起恢复医疗保险待遇，停止待遇期，次月起恢复医疗保险待遇，停止待遇期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。间所发生的医疗费用，由用人单位负担。闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心其他其他v城保外来从业人员无以下操作：城保外来从业人员无以下操作：1 1、门急诊就医记录册相关操

23、作门急诊就医记录册相关操作；2 2、门诊大病及家庭病床相关操作、门诊大病及家庭病床相关操作；3 3、就医关系转移操作、就医关系转移操作；4 4、院前急救及门急诊零星报销操作、院前急救及门急诊零星报销操作；5 5、各类医疗费减负操作。、各类医疗费减负操作。闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心关于本市郊区用人单位及其从业人关于本市郊区用人单位及其从业人员参加城镇职工社会保险员参加城镇职工社会保险相关事项相关事项v缴费基数缴费基数 单位缴费基数按照单位内个人月缴费基数之单位缴费基数按照单位内个人月缴费基数之和确定；个人缴费基数按照上年度全市职工和确定；个人缴费基数按照上年度全市职工月平均工资

24、的月平均工资的6060确定。确定。v缴费比例与普通城保对比缴费比例与普通城保对比 郊区从业人员城保郊区从业人员城保普通城保普通城保时间时间单位单位个人个人单位单位个人个人2011年7月-2012年3月7%1%12%2%2012年4月-2013年3月9%2%2013年4月-2014年3月12%2%闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心关于本市郊区用人单位及其从业人关于本市郊区用人单位及其从业人员参加城镇职工社会保险员参加城镇职工社会保险相关事项相关事项v在职职工镇保与城保待遇对比在职职工镇保与城保待遇对比 类别类别说明说明单位缴费镇保单位缴费镇保城保城保门诊门诊帐户资金帐户资金个人缴费部分

25、个人缴费部分缴费基数缴费基数2%2%*12+12+社均社均划拨额划拨额起付标准起付标准无（帐户资金用完为止）无（帐户资金用完为止）15001500元元起付标准以上起付标准以上不享受不享受医保附加基金支付医保附加基金支付70%70%、60%60%、50%50%住院住院起付标准起付标准第一次住院：第一次住院：11681168元；元；第二次及以上：第二次及以上：584584元元15001500元元封顶线封顶线4673546735元元2828万元万元起付标准以上，起付标准以上，封顶线以下封顶线以下统筹基金支付统筹基金支付70%70%统筹基金支付统筹基金支付85%85%起付标准以上起付标准以上不享受不享

26、受附加基金支付附加基金支付80%80%大病大病封顶线以下封顶线以下统筹基金支付统筹基金支付70%70%统筹基金支付统筹基金支付85%85%封顶线以上封顶线以上不享受不享受附加基金支付附加基金支付80%80%v20012001年前参加工作：年前参加工作：19561956年前出生：年前出生：70%70%；1956-19651956-1965年出生：年出生：60%60%；19661966年后出生：年后出生：50%50%v20012001年后参加工作：附加基金支付年后参加工作：附加基金支付50%50%闵行区医疗保险事务中心闵行区医疗保险事务中心关于本市郊区用人单位及其从业人关于本市郊区用人单位及其从业

27、人员参加城镇职工社会保险员参加城镇职工社会保险相关事项相关事项v20112011年年7 7月至月至20122012年年3 3月月（第一年）（第一年），个人缴，个人缴纳的纳的1 1医疗保险费记入个人医疗账户，单医疗保险费记入个人医疗账户，单位缴纳的医疗保险费不记入个人医疗账户。位缴纳的医疗保险费不记入个人医疗账户。20122012年年4 4月起，个人缴纳的月起，个人缴纳的2 2医疗保险费记医疗保险费记入个人医疗账户，单位缴纳的医疗保险费按入个人医疗账户，单位缴纳的医疗保险费按照本市城镇职工社会保险相关规定记入个人照本市城镇职工社会保险相关规定记入个人医疗账户。医疗账户。v在转为参加城镇职工基本医疗保险后，从在转为参加城镇职工基本医疗保险后，从20122012年年1 1月月1 1日起使用门急诊就医记录册日起使用门急诊就医记录册，20112011年暂不使用。年暂不使用。闵行区医疗保险事务中心谢谢！谢谢！