基本医疗保险待遇及费用结算医院(行业特制)课件.ppt

1、基本医疗保险待基本医疗保险待遇及费用结算遇及费用结算湖州市医疗保险管理局湖州市医疗保险管理局1讲课课件u医疗保险待遇医疗保险待遇u医疗保险付费方式医疗保险付费方式u医疗保险费用结算医疗保险费用结算u医疗保险费用控制医疗保险费用控制2讲课课件一、医疗保险待遇类别一、医疗保险待遇类别（一）我市医疗保险待遇类别（一）我市医疗保险待遇类别 （二）医疗保险基金类别（二）医疗保险基金类别 （三）医疗保险就诊类别（三）医疗保险就诊类别 (四四)基本医疗保险待遇支付中的几个重要概念基本医疗保险待遇支付中的几个重要概念3讲课课件（一）医疗保险待遇类别（一）医疗保险待遇类别1 1、企业人员（、企业人员（Q Q）：

2、）：在职：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹）在职：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹）退休：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹）退休：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹）2 2、军转企人员（、军转企人员（Q):Q):在职、退休在职、退休3 3、伤残军人、伤残军人 (CJ)(CJ)：在职、退休在职、退休4 4、公务员、公务员(G)(G)：在职、退休在职、退休5 5、离休人员、离休人员(L):(L):6 6、离休遗属（、离休遗属（LYLY）、离休配偶）、离休配偶(LP)(LP)企业类人员军转企人员享受基本医疗保险待遇；伤企业类人员军转企人员享受基本医疗保险待遇；伤残军人及公务员在享受基本医疗保险待遇的基础上分别

3、享残军人及公务员在享受基本医疗保险待遇的基础上分别享受不同的医疗补助待遇。离休人员、离休遗属和离休配偶受不同的医疗补助待遇。离休人员、离休遗属和离休配偶不享受基本医疗保险待遇，属于特殊人群待遇。不享受基本医疗保险待遇，属于特殊人群待遇。4讲课课件（二）医疗保险基金类别（二）医疗保险基金类别1 1、个人账户基金、个人账户基金2 2、统筹基金、统筹基金3 3、公务员医疗补助基金、公务员医疗补助基金 4 4、伤残补助基金、伤残补助基金5 5、离休基金、离休基金 个人帐户基金和统筹基金统称为基本医疗保险基金；个人帐户基金和统筹基金统称为基本医疗保险基金；公务员医疗补助基金和伤残补助基金统称为补充医疗保

4、公务员医疗补助基金和伤残补助基金统称为补充医疗保险基金；离休基金也称为专项基金。险基金；离休基金也称为专项基金。5讲课课件统筹基金：统筹基金：主要用于支付参保人员门诊、住院医疗费用中应由统筹主要用于支付参保人员门诊、住院医疗费用中应由统筹基金支付的费用。基金支付的费用。个人账户：个人账户：主要用于支付参保人员住院、门诊符合规定的医疗费用主要用于支付参保人员住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。个人帐户的本金和利息归个人所有，中由个人负担的医疗费用。个人帐户的本金和利息归个人所有，个人帐户余额可按规定转移、结转使用；参保人员出国（境）定个人帐户余额可按规定转移、结转使用；参保人员出

5、国（境）定居的可以一次性退还本人；参保人员死亡后，可以依法继承。居的可以一次性退还本人；参保人员死亡后，可以依法继承。伤残补助基金、公务员医疗补助基金：伤残补助基金、公务员医疗补助基金：用于支付医疗补助费用。用于支付医疗补助费用。离休基金：离休基金：用于支付离休人员及离休遗属、离休配偶的医疗费。用于支付离休人员及离休遗属、离休配偶的医疗费。各类基金的使用范围各类基金的使用范围6讲课课件个人帐户额度（按月划入）v企业、军转企及伤残军人：企业、军转企及伤残军人：在职职工：省月平均工资（在职职工：省月平均工资（25542554元）的元）的1%1%（20112011年为年为25.5425.54元）；城

6、镇个体劳动者由个人缴纳的个人帐户资元）；城镇个体劳动者由个人缴纳的个人帐户资金划入，具体数字每年公布（金划入，具体数字每年公布（20112011年为年为18.718.7元元/月）；月）；退休人员：每人每月退休人员：每人每月3535元元v公务员：公务员：4545周岁以下：省月平均工资的周岁以下：省月平均工资的4%4%（102.16102.16元元/月）月）4545周岁及以上、退休人员：省月平均工资的周岁及以上、退休人员：省月平均工资的5%5%（127.7127.7元元/月）月）v离休、离休遗属、离休配偶离休、离休遗属、离休配偶 ：无个人帐户无个人帐户7讲课课件（三）基本医疗保险就诊类别（三）基本

7、医疗保险就诊类别1 1、普通门诊（急诊）：、普通门诊（急诊）：A A、市内定点医疗机构门诊、市内定点医疗机构门诊 B B、市内定点药店配药、市内定点药店配药 C C、转市外定点医院门诊、转市外定点医院门诊2 2、住院：、住院：A A、市内各级定点医院住院、市内各级定点医院住院 B B、转市外定点医院住院、转市外定点医院住院3 3、特殊病种门诊：、特殊病种门诊：市内、转市外市内、转市外8讲课课件（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念v自费自理费用：自费自理费用：是指参保人员使用了两个是指参保人员使用了两个目录目录以外的项目产生的费用虽然属于目录内的但要由个以

8、外的项目产生的费用虽然属于目录内的但要由个人先负担一定比例的费用属于目录内的项目但超过人先负担一定比例的费用属于目录内的项目但超过规定价格、用量的费用。规定价格、用量的费用。v医保费用医保费用(医保结算金额医保结算金额)：是指参保人员门诊（购是指参保人员门诊（购药）、住院发生的总费用减去自费自理费用后的符合药）、住院发生的总费用减去自费自理费用后的符合医疗保险政策规定的费用。医疗保险政策规定的费用。v个人自付：个人自付：是指参保人员门诊（购药）、住院发生的是指参保人员门诊（购药）、住院发生的医保费用医保费用(医保结算金额医保结算金额)按政策规定报销后由个人现按政策规定报销后由个人现金支付的费用

9、。金支付的费用。9讲课课件v现金支付现金支付:是指自费自理费用与个人自付的现金合是指自费自理费用与个人自付的现金合计金额。计金额。v医保年度医保年度:政策规定每年的政策规定每年的7 7月月1 1日到第二年的日到第二年的6 6月月3030日为一个医保年度日为一个医保年度.住院病人达住院病人达365365天以上要做一次天以上要做一次在院结算。在院结算。v住院起付标准（起付线）：住院起付标准（起付线）：是指参保人员住院时发是指参保人员住院时发生的符合职工医疗保险政策规定达到统筹基金开始生的符合职工医疗保险政策规定达到统筹基金开始支付的额度。支付的额度。v （四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念（四）

10、医疗保险待遇支付中的几个重要概念10讲课课件二、医疗保待遇二、医疗保待遇（一）（一）门诊门诊医疗保险待遇政策、算法及案例医疗保险待遇政策、算法及案例（二）住院医疗保险待遇政策、算法及案例（二）住院医疗保险待遇政策、算法及案例 (三三)特殊病种门诊待遇政策、算法及案例特殊病种门诊待遇政策、算法及案例11讲课课件门诊门诊企业、企业、军转企军转企参保人员参保人员(Q)(Q)统筹基统筹基金金个人账个人账户及现金户及现金最高支付限最高支付限额额（统筹基金）（统筹基金）一级及以下医疗一级及以下医疗机构机构60%60%40%40%医保年度内医保年度内企 业 人 员 在企 业 人 员 在职职960960元，退

11、休元，退休10801080元；元；军军转 企 不 封转 企 不 封顶顶二级、三级医院二级、三级医院及药店及药店50%50%50%50%12讲课课件案 例 1v 企业企业在职在职人员人员A A在二级医院门诊看病在二级医院门诊看病（或药店购药）（或药店购药）总费用总费用500500元，其中甲类药品元，其中甲类药品300300元，乙类药品元，乙类药品100100元，元，丙类药品丙类药品100100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额余额0 0元元,门诊统筹累计门诊统筹累计800800元。元。v结算结果为：结算结果为：v医保费用：医保费用：500-100500-

12、100*5%-100=3955%-100=395元元v门诊统筹基金门诊统筹基金960960-800=160-800=160元元(小于小于395395*50%=197.5)50%=197.5)v个人现金支付个人现金支付100+395100+395*50%+50%+（395395*50%-160)+5=34050%-160)+5=340元元v结算后：个人账户余额结算后：个人账户余额0 0元元 门诊统筹累计门诊统筹累计960960元元 (已封顶）。已封顶）。13讲课课件案 例 2 军转企退休军转企退休人员人员A A在医院门诊看病（或药店购药）总费用在医院门诊看病（或药店购药）总费用500500元，其

13、中甲类药品元，其中甲类药品300300元，乙类药品元，乙类药品100100元，丙类药品元，丙类药品100100元之前元之前该人员的医保信息是：个人帐户余额该人员的医保信息是：个人帐户余额4040元元,门诊统筹累计门诊统筹累计900900。结算结果为结算结果为:医保费用：医保费用：500-100500-100*5%-100=3955%-100=395元元 门诊统筹基：门诊统筹基：395395*50%=197.550%=197.5元元 个人帐户：个人帐户：4040元元 个人现金：个人现金：100+100100+100*5%+(197.5-40)=262.55%+(197.5-40)=262.5元元

14、 结算后：个人账户余额：结算后：个人账户余额：0 0元元 门诊统筹累计：门诊统筹累计：1097.51097.5元元 (不封顶不封顶)14讲课课件门诊伤残军人(CJ)统筹基金统筹基金个人账个人账户及户及伤残补伤残补助基金助基金最高支付限额最高支付限额（统筹基金）（统筹基金）一级及以下医一级及以下医疗机构疗机构60%60%40%40%医保年度内医保年度内在职在职960960元，退休元，退休10801080元；元；二级、三级医二级、三级医院及药店院及药店50%50%50%50%注：注：1.1.个人帐户用完后，及门诊统筹基金封顶后，全部由伤残补个人帐户用完后，及门诊统筹基金封顶后，全部由伤残补 助基金

15、支付，助基金支付，个人不自付个人不自付。2.2.个人现金只需支付自理自费费用。个人现金只需支付自理自费费用。15讲课课件案 例 3v退休伤残军人退休伤残军人A A在医院门诊看病在医院门诊看病（或药店购药）总费（或药店购药）总费用用500500元元,其中甲类药品其中甲类药品300300元，乙类药品元，乙类药品100100元，丙类药元，丙类药品品100100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额200200元，门诊统筹累计元，门诊统筹累计970970。v结算结果为：结算结果为：医保费用：医保费用：500-100500-100*5%-100=3955%-10

16、0=395元元 门诊统筹基金门诊统筹基金:(:(10801080-970)=110-970)=110元元(395(395*50%=197.5)50%=197.5)伤残基金：伤残基金：395395*50%-110=87.550%-110=87.5元元 个人帐户：个人帐户：395395*50%=197.550%=197.5元元 个人现金支付：个人现金支付：100+100100+100*5%=1055%=105元元v 结算后：个人账户余额：结算后：个人账户余额：2.52.5元元v 门诊统筹累计退休封顶额门诊统筹累计退休封顶额10801080元（已封顶）。元（已封顶）。16讲课课件门诊门诊公务员公务员

17、()统筹基金统筹基金公务员医疗公务员医疗补助基金补助基金最高支付限额最高支付限额（统筹基金）（统筹基金）一级及以一级及以下医疗机构下医疗机构60%60%个帐用完后及个帐用完后及统筹基金封顶统筹基金封顶后，后，在职在职85%85%，退休退休90%90%医保年度内医保年度内在职在职960960元，退休元，退休10801080元元二级、三二级、三级医院及药级医院及药店店50%50%17讲课课件案 例4在职公务员在职公务员A A在医院门诊看病（或药店购药）总费用在医院门诊看病（或药店购药）总费用500500元，元，其中甲类药品其中甲类药品300300元，乙类药品元，乙类药品100100元，丙类药品元，

18、丙类药品100100元；购药元；购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额之前该人员的医保信息是：个人帐户余额5050元，门诊统筹累计元，门诊统筹累计900900元。元。v结算结果为：结算结果为：医保费用：医保费用：500-100500-100*5%-100=3955%-100=395元元 门诊统筹基金：门诊统筹基金：960-900=60960-900=60元（元（395395*50%=197.550%=197.5）个人帐户：个人帐户：5050元元 公务员补助公务员补助：（：（395-50-60395-50-60）*85%=85%=242.25242.25元元 个人现金：个人现金：100+100

19、100+100*5%+5%+（395-50-60395-50-60）*15%=15%=147.75147.75元元 结算后：个人账户余额结算后：个人账户余额0 0元。门诊统筹累计元。门诊统筹累计960960元（已封顶）元（已封顶）18讲课课件案 例 5v 退休公务员退休公务员A A在医院门诊看病（或药店购药）总费用在医院门诊看病（或药店购药）总费用500500元，元，其中甲类药品其中甲类药品300300元，乙类药品元，乙类药品100100元，丙类药品元，丙类药品100100元；购药元；购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额之前该人员的医保信息是：个人帐户余额0 0元，门诊统筹累计元，门诊统筹

20、累计10001000元。元。v结算结果为：结算结果为：医保费用：医保费用：500-100500-100*5%-100=3955%-100=395元元 门诊统筹基金：门诊统筹基金：1080-1000=801080-1000=80元（元（395395*50%=197.550%=197.5）公务员补助公务员补助：（：（395-80395-80）*90%=90%=283.5283.5元元 个人现金：个人现金：100+100100+100*5%+5%+（395-80395-80）*10%=10%=136.5136.5元元 结算后：个人账户余额结算后：个人账户余额0 0元元 门诊统筹累计门诊统筹累计108

21、01080元（已封顶）元（已封顶）19讲课课件门诊、住院门诊、住院离休人员、离休遗属、离休配偶离休人员、离休遗属、离休配偶离休人员离休人员（L L）离休遗属离休遗属（LYLY）离休配偶离休配偶（LPLP）离休基金离休基金100%100%75%75%70%70%20讲课课件案 例 6 离休人员离休人员A A在医院门诊看病（或药店购药）在医院门诊看病（或药店购药）总费用总费用500500元，其中甲类药品元，其中甲类药品350350元，乙类元，乙类药品药品100100元，离休自理药品元，离休自理药品 5050元。元。结算结果为结算结果为:离休基金支付离休基金支付450450元元 个人现金支付个人现金

22、支付5050元元21讲课课件案 例 7 离休离休遗孀遗孀A A在医院门诊看病（或药店购在医院门诊看病（或药店购药）总费用药）总费用500 500 元，其中甲类药品元，其中甲类药品300300元，元，乙类药品乙类药品100100元，丙类药品元，丙类药品100100元。元。结算结果为结算结果为:离休基金支付离休基金支付:(300+100):(300+100)*75%=75%=300300元元 现金支付现金支付:100+:100+（300+100300+100）*25%=25%=200200元元22讲课课件案 例 8 离休离休配偶配偶A A在医院门诊看病（或药店购药）总费在医院门诊看病（或药店购药）

23、总费用用500500元元,其中甲类药品其中甲类药品300300元，乙类药品元，乙类药品100100元，丙元，丙类药品类药品100100元元.结算结果为结算结果为:离休基金支付离休基金支付:(300+100):(300+100)*70%=70%=280280元元 现金支付现金支付:100+:100+(300+100)(300+100)*30%=30%=220 220元元23讲课课件二、医疗保险待遇二、医疗保险待遇（一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例（一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例（二）（二）住院住院医疗保险待遇政策、算法及案例医疗保险待遇政策、算法及案例 (三三)特殊病种门诊待遇政策、算

24、法及案例特殊病种门诊待遇政策、算法及案例24讲课课件起付线起付线起付线至起付线至3 3倍倍3 3倍至倍至6 6倍倍6 6倍以上倍以上起付线至起付线至9195091950元元9195191951至至183900183900元元183901183901元元及以上及以上在职在职三级医院三级医院800800元元80%80%85%85%90%90%二级医院二级医院600600元元一级及以下一级及以下300300元元退休退休三级医院三级医院800800元元85%85%90%90%二级医院二级医院600600元元一级及以下一级及以下300300元元住院住院企业、军转企参保人员企业、军转企参保人员(Q)(Q)

25、注：1.个人负担部分可用个人帐户支付；25讲课课件案例案例 9 9v 在职在职企业普通或军企人员企业普通或军企人员A A在三级定点医疗机构在三级定点医疗机构（起付标准（起付标准800800元）年度内第一次住院元）年度内第一次住院,产生费用产生费用10,00010,000元，其中医保费用元，其中医保费用95009500元、自费元、自费500500元。之元。之前该人员的医保信息是：个人帐户前该人员的医保信息是：个人帐户200200元，住院统元，住院统 筹累计数筹累计数0 0，起付线以上自负累计，起付线以上自负累计0 0。26讲课课件案例案例 9 9v统筹基金：统筹基金：v起付线以上至三倍：起付线以

26、上至三倍：(9500-800)(9500-800)*80%=80%=69606960元元v个人账户：个人账户：200200元元v个人现金支付：个人现金支付：v (800-200)+500+(9500-800)(800-200)+500+(9500-800)*20%=20%=28402840元元v结算后：结算后：v 个人帐户余额：个人帐户余额：0 0元元27讲课课件案例 10 v 退休退休企业普通或军企人员企业普通或军企人员A A在二级定点医疗机在二级定点医疗机构（起付标准构（起付标准600600元）年度内第一次住院产生费用元）年度内第一次住院产生费用120,000120,000元，其中医保费用

27、元，其中医保费用110,000,110,000,自费自费10,00010,000元之元之前该人员的医保信息是：个人帐户前该人员的医保信息是：个人帐户200200元，住院统筹元，住院统筹累计数累计数0 0，起付线以上自负累计，起付线以上自负累计0 0。28讲课课件案例 10结算结果为：结算结果为：v 统筹基金：统筹基金：v 起付线以上至三倍：起付线以上至三倍：(91950-600)(91950-600)*85%=85%=77647.577647.5元元v 三倍以上：三倍以上：(110000-91950)(110000-91950)*90%=90%=1624516245元元v 个人账户：个人账户：

28、200200（结算后余：（结算后余：0 0元）元）v 个人现金：个人现金：10000+600-200+(91950-600)10000+600-200+(91950-600)*15%15%+(110000-+(110000-v 91950)91950)*10%=10%=25907.525907.5元元29讲课课件起付线起付线起付线至起付线至3 3倍倍3 3倍至倍至6 6倍倍6 6倍以上倍以上起付线至起付线至9195091950元元9195191951至至183900183900元元183911183911元元及以上及以上在职在职三级医院三级医院800800元元80%+80%+个人帐个人帐户户+

29、伤残补助伤残补助=100%=100%85%+85%+个人个人帐户帐户+伤残伤残补助补助=100%=100%90%+90%+个个人帐户人帐户+伤残补助伤残补助=100%=100%二级医院二级医院600600元元一级及以下一级及以下300300元元退休退休三级医院三级医院800800元元85%+85%+个人帐个人帐户户+伤残补助伤残补助=100%=100%90%+90%+个人帐户个人帐户+伤残伤残补助补助=100%=100%二级医院二级医院600600元元一级及以下一级及以下300300元元住院住院伤残军人伤残军人(CJ)(CJ)注：注：1.1.个人帐户不足时由伤残补助支付，个人现金只需支付个人帐

30、户不足时由伤残补助支付，个人现金只需支付自理自费费用；自理自费费用；30讲课课件案例案例 1111v 在职在职伤残军人伤残军人A A本年度第二次在二级定点医疗机本年度第二次在二级定点医疗机构（起付标准构（起付标准600600元）普通住院产生费用元）普通住院产生费用1000010000元，元，其中医保费用其中医保费用95009500，自费，自费500500；住院之前该人员的；住院之前该人员的医保信息是：个人帐户医保信息是：个人帐户100100元，住院医保费用累计元，住院医保费用累计数数20002000元。元。31讲课课件案例案例 1111v结算结果为：结算结果为：v 第二次住院无起付标准第二次住

31、院无起付标准v 统筹基金：统筹基金：v 起付线以上至三：起付线以上至三：95009500*80%80%=7600=7600元元v 个人账户：个人账户：100100元（结算后余：元（结算后余：0 0）v 伤残补助伤残补助：95009500*20%20%-100=1800-100=1800元元v 个人现金：个人现金：500500元元32讲课课件案例案例 1212v 退休退休伤残军人伤残军人A A本年度第二次在二级定点医疗本年度第二次在二级定点医疗v机构（起付标准机构（起付标准600600元）普通住院产生费用元）普通住院产生费用1000010000v元，其中医保费用元，其中医保费用95009500，

32、自费，自费500500；住院之前该人；住院之前该人v员的医保信息是：个人帐户员的医保信息是：个人帐户100100元，住院医保费用元，住院医保费用累计数累计数10001000元。元。33讲课课件案例案例 1212v结算结果为：结算结果为：v 第二次无起付标准第二次无起付标准v 统筹基金：统筹基金：v 起付线以上至三：起付线以上至三：95009500*85%85%=8075=8075元元v 个人账户：个人账户：100100元（结算后余：元（结算后余：0 0）v 伤残补助伤残补助：95009500*15%15%-100=1325-100=1325元元v 个人现金：个人现金：500500元元34讲课课

33、件起付线起付线起付线至起付线至3 3倍倍3 3倍至倍至6 6倍倍6 6倍以上倍以上起付线至起付线至9195091950元部分元部分9195191951至至183900183900元元183911183911元元及以上及以上在职在职三级医院三级医院800800元元统筹统筹80%+80%+公务员补助公务员补助10%=10%=90%90%统筹统筹85%+85%+公公务员补助务员补助5%=5%=90%90%90%90%二级医院二级医院600600元元一级及以下一级及以下300300元元退休退休三级医院三级医院800800元元统筹统筹85%+85%+公务员补助公务员补助10%=10%=95%95%统筹统

34、筹90%+90%+公务员补助公务员补助5%5%=95%95%二级医院二级医院600600元元一级及以下一级及以下300300元元住院住院公务员公务员(G)(G)注：注：1.1.起付线以下，在职和退休人员，分别由公务员医疗补助起付线以下，在职和退休人员，分别由公务员医疗补助90%90%、95%95%；2.2.个人负担部分可用个人帐户支付；个人负担部分可用个人帐户支付；3.3.医保年度内，个人现金支付（不含自理自费），在职不超过省平工医保年度内，个人现金支付（不含自理自费），在职不超过省平工资资20%20%（61306130），退休不超过），退休不超过10%10%（30653065），超过部分由公

35、务员补助支付。），超过部分由公务员补助支付。35讲课课件案例 13v 在职在职公务员公务员A A在本年度第一次在区外定点医疗机在本年度第一次在区外定点医疗机构浙江省中医医院（起付标准构浙江省中医医院（起付标准800800元）住院产生费元）住院产生费用用50005000元，其中医保费用元，其中医保费用45004500元，自费元，自费500500元；住元；住院之前该人员的医保信息是：个人帐户院之前该人员的医保信息是：个人帐户10001000元，住元，住院医保费用累计数院医保费用累计数0 0。省平工资为：。省平工资为：3065030650元，元，3 3倍倍为为91950,691950,6倍为倍为18

36、3900183900元。元。36讲课课件案例案例 1313v结算结果为：结算结果为：v 统筹基金统筹基金:起付线以上至三倍起付线以上至三倍:(4500-800):(4500-800)*80%=80%=29602960元元v 个人账户：个人账户：起付线以下起付线以下:800:800*10%10%=80=80元元 起付线以上至三倍起付线以上至三倍:(4500-800):(4500-800)*10%=10%=370370元元 （结算后余（结算后余:1000-80-370=550:1000-80-370=550元）元）v 公务员补助：公务员补助：起付线以下起付线以下800800*90%90%=720=

37、720元元 起付线以上至三倍：起付线以上至三倍：(4500-800)(4500-800)*10%=10%=370370元元v 个人现金：个人现金：500500元元37讲课课件案例案例 1414v 退休退休公务员公务员A A在本年度第一次在区外定点在本年度第一次在区外定点医疗机构浙江省中医医院（起付标准医疗机构浙江省中医医院（起付标准800800元）元）住院产生费用住院产生费用5000050000元，其中医保费用元，其中医保费用4500045000，自费自费50005000；住院之前该人员的医保信息是：；住院之前该人员的医保信息是：个人帐户个人帐户10001000元，住院医保费用累计数元，住院医

38、保费用累计数0 0。省。省平工资为：平工资为：3065030650元，元，3 3倍为倍为91950,691950,6倍为倍为183900183900元。元。38讲课课件案例案例 1414v结算结果为：结算结果为：v 统筹基金统筹基金:v 起付线以上至三倍起付线以上至三倍:(45000-800):(45000-800)*85%=85%=3757037570元元v 个人账户：个人账户：v 起付线以下起付线以下:800:800*5%5%=40=40元元v 起付线以上至三倍起付线以上至三倍:1000-40=960:1000-40=960元元v （(45000-800)(45000-800)*5%=5%

39、=22102210）v （结算后余（结算后余:0:0元）元）v 公务员补助：公务员补助：v 起付线以下起付线以下800800*95%95%=760=760元元v 起付线以上至三倍：起付线以上至三倍：(45000-800)(45000-800)*1010%=4420=4420元元v 个人现金：个人现金：5000+(45000-800)5000+(45000-800)*5 5%-960=6250-960=6250元元 39讲课课件案例案例 1515v 退休退休公务员公务员A A在本年度第三次在区外定点医疗在本年度第三次在区外定点医疗机构浙江省中医医院（起付标准机构浙江省中医医院（起付标准80080

40、0元）住院产生元）住院产生费用费用2500025000元，其中医保费用元，其中医保费用2000020000，自费，自费50005000；住；住院之前该人员的医保信息是：个人帐户院之前该人员的医保信息是：个人帐户0 0元，住院元，住院医保费用累计为医保费用累计为3000030000元，住院起付线以上个人自元，住院起付线以上个人自付累计为付累计为30003000元。退休公务员个人自负累计封顶额元。退休公务员个人自负累计封顶额为为30653065元。元。40讲课课件案例 15v结算结果为：结算结果为：v 统筹基金统筹基金:v 起付线以上至三倍：起付线以上至三倍：2000020000*85%85%=1

41、7000=17000元元v 个人账户：个人账户：0 0v 公务员补助：公务员补助：v 起付线以上至三倍：起付线以上至三倍：2000020000*10%10%=2000=2000元元v 自负额超过封顶额自负额超过封顶额:v 2000020000*5 5%-（3065-30003065-3000）=935=935v 个人现金：个人现金：5000+5000+（3065-30003065-3000）=5065=5065元元 41讲课课件二、医疗保险待遇二、医疗保险待遇（一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例（一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例（二）住院医疗保险待遇政策、算法及案例（二）住院医疗保险待遇

42、政策、算法及案例 (三三)特殊病种门诊特殊病种门诊待遇政策、算法及案例待遇政策、算法及案例42讲课课件(三三)特殊病种门诊特殊病种门诊待遇政策、算法及案例待遇政策、算法及案例v特殊病种门诊的待遇政策特殊病种门诊的待遇政策:v 医保年度内无起付标准医保年度内无起付标准,各基金支付比例各基金支付比例与相应人员类型的住院算法一致。参照前面与相应人员类型的住院算法一致。参照前面各住院案例。各住院案例。43讲课课件三、基本医疗保险费用采取按项目付费方式三、基本医疗保险费用采取按项目付费方式（一）药品（一）药品费用费用支付原则支付原则（二）医疗服务项目支付原则（二）医疗服务项目支付原则（三）限定支付原则（

43、三）限定支付原则44讲课课件（一）药品费用支付原则：1 1、参保人员使用、参保人员使用药品目录药品目录中的甲类药品所发生的费用，中的甲类药品所发生的费用，全部纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。全部纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。2 2、参保人员使用、参保人员使用药品目录药品目录中的乙类药品所发生的费用，中的乙类药品所发生的费用，先由参保人员按规定比例个人自理后，再纳入基本医疗结算先由参保人员按规定比例个人自理后，再纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。金额按该人员享受类别进行费用结算。45讲课课件（二）医疗服务项目支付原则1 1、参保人员使用、参保

44、人员使用医疗服务项目目录医疗服务项目目录中的甲类项中的甲类项目所发生的费用，全部纳入基本医疗结算金额按该目所发生的费用，全部纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。人员享受类别进行费用结算。2 2、参保人员使用、参保人员使用医疗服务项目目录医疗服务项目目录中的乙类项中的乙类项目所发生的费用，先由参保人员按规定比例个人自目所发生的费用，先由参保人员按规定比例个人自理后，再纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别理后，再纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。进行费用结算。46讲课课件（三）限定支付原则 ICUICU、CCU:14CCU:14天、天、1515天天6060天（自理天（

45、自理15%15%）、）、6161天以上天以上（40%40%）疗程限制次数疗程限制次数(一日内一日内):):吸痰护理吸痰护理3 3次、动静脉置管护次、动静脉置管护理理2 2次、一般专项护理次、一般专项护理3 3次等次等限额支付限额支付:限单价（胃肠营养输注管路限单价（胃肠营养输注管路2525元）、单项累元）、单项累计计2 2万（骨科内固定材料）、单项累计万（骨科内固定材料）、单项累计3 3万（人工晶体人万（人工晶体人工血管）、单价工血管）、单价200200以上总额以上总额4 4万等。万等。适应症限制：全身电子线照射限皮肤恶性淋巴瘤适应症限制：全身电子线照射限皮肤恶性淋巴瘤其他限制（限小儿、生育、

46、工伤）其他限制（限小儿、生育、工伤）47讲课课件四、基本医疗保险费用的结算四、基本医疗保险费用的结算（一）两定单位与参保人员的收费与结算（一）两定单位与参保人员的收费与结算（二）两定单位与医保经办机构的费用结算（二）两定单位与医保经办机构的费用结算48讲课课件（一）两定单位与参保人员的结算、收费（一）两定单位与参保人员的结算、收费1 1、参保人员在定点药店或医院，用本人、参保人员在定点药店或医院，用本人ICIC卡卡 刷卡结算。刷卡结算。2 2、属于个人负担的费用，由定点药店或医院、属于个人负担的费用，由定点药店或医院 直接向参保人员收取。直接向参保人员收取。3 3、结算完成后，由本人在结算单据

47、上签名。、结算完成后，由本人在结算单据上签名。4 4、结算单据必须打印清晰项目内容规范。、结算单据必须打印清晰项目内容规范。49讲课课件（二）两定单位与医保经办机构的费用与结算（二）两定单位与医保经办机构的费用与结算1 1、费用结算流程：、费用结算流程：月度结束后，在医保系统内生成月度结束后，在医保系统内生成湖州是市区湖州是市区 城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用申报表城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用申报表。在发生费用的次月在发生费用的次月1-51-5日对上月所发生日对上月所发生申报表申报表的各项费用及基金进行电话对账。的各项费用及基金进行电话对账。5-155-15日进行扣款复核，对医疗审核出的

48、结果沟日进行扣款复核，对医疗审核出的结果沟 通、确认。通、确认。每月每月2020日前结束对上月基金的拨付，逾期后延至下日前结束对上月基金的拨付，逾期后延至下 月再行拨付。月再行拨付。50讲课课件2 2、基金预留款项的结算：、基金预留款项的结算：预留款为基金拨付额的预留款为基金拨付额的10%10%。年终考核总分连续。年终考核总分连续3 3年在年在9090分以上的两定单位，每月预留款为基金拨付额的分以上的两定单位，每月预留款为基金拨付额的3%3%，待该年度年终考核结束后，未发生违规的预留款全额待该年度年终考核结束后，未发生违规的预留款全额返回。返回。上一度，年终考核总分未达上一度，年终考核总分未达

49、9090分的两定单位每月预留分的两定单位每月预留款为基金拨付额的款为基金拨付额的5%5%，待该年度年终考核结束后，且，待该年度年终考核结束后，且整改符合要求未发生违规的预留款全额返回。整改符合要求未发生违规的预留款全额返回。51讲课课件2 2、基金预留款项的结算：、基金预留款项的结算：发生了严重的违规行为的两定单位，暂停基金结算。发生了严重的违规行为的两定单位，暂停基金结算。后经整改符合要求每月预留款为基金拨付额的后经整改符合要求每月预留款为基金拨付额的10%10%，待该年度年终考核结束后符合要求的预留款全额返回。待该年度年终考核结束后符合要求的预留款全额返回。未经过年终考核新定点的两定单位，每月预留款为基未经过年终考核新定点的两定单位，每月预留款为基金拨付额的金拨付额的10%10%，待该年度年终考核结束后符合要求，待该年度年终考核结束后符合要求的预留款全额返回。的预留款全额返回。52讲课课件五、基本医疗保五、基本医疗保 险费用控制险费用控制（一）基金能否顺利结算取决于目录对照的正确（一）基金能否顺利结算取决于目录对照的正确（二）门诊次均值、住院次均值等指标的控制。（二）门诊次均值、住院次均值等指标的控制。（三）严格执行（三）严格执行价格手册价格手册。53讲课课件54讲课课件