基本医疗保险政策和医院实务讲稿培训课件.ppt
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1、基本医疗保险政策和基本医疗保险政策和医院实务讲稿医院实务讲稿共四章共四章医保政策及管理概述医保政策及管理概述1医院医保管理体系医院医保管理体系2 医务人员与医保患者管理医务人员与医保患者管理3医保管理重点环节医保管理重点环节Click to add Title4基本医疗保险政策和医院实务讲稿2什么是社会保险 社会保险是以国家为主体,对有工资收入的劳动社会保险是以国家为主体,对有工资收入的劳动者在暂时或者永久丧失劳动能力,或虽有能力而无工者在暂时或者永久丧失劳动能力,或虽有能力而无工作亦即丧失生活来源的情况下,通过立法手段,运用作亦即丧失生活来源的情况下,通过立法手段,运用社会力量给这些劳动者以
2、一定程度的收入损失补偿,社会力量给这些劳动者以一定程度的收入损失补偿,使之能继续达到基本生活水平,从而保证劳动力再生使之能继续达到基本生活水平,从而保证劳动力再生产和扩大再生产的正常运行,保证国内社会安定的一产和扩大再生产的正常运行,保证国内社会安定的一种制度。种制度。基本医疗保险政策和医院实务讲稿3伤残伤残医疗医疗养老养老一金一金 生育和疾病生育和疾病失业失业社会保险社会保险Web ServiceEnterpriseSolution社社会会保保险险主要包含主要包含基本医疗保险政策和医院实务讲稿4基本医疗保险政策和医院实务讲稿5第一章 医保政策及管理概述 我市医疗保险制度改革的主要历程我市医疗
3、保险制度改革的主要历程 我市医疗保险管理部门的主要架构和职能我市医疗保险管理部门的主要架构和职能 医疗保险与定点服务机构的关系医疗保险与定点服务机构的关系 我市基本医疗保险主要制度体系我市基本医疗保险主要制度体系 医疗(生育)保险主要政策文医疗(生育)保险主要政策文件件基本医疗保险政策和医院实务讲稿6一、我市医疗保险制度改革的主要历程一、我市医疗保险制度改革的主要历程20032003年年6 6月实施新型农村合作医疗制度月实施新型农村合作医疗制度20072007年年1010月实施城镇居民基本医疗保险制度月实施城镇居民基本医疗保险制度 20092009年年4 4月基本医疗保险城乡一体化发展月基本医
4、疗保险城乡一体化发展320012001年年1111月实施城镇职工基本医疗保险制度月实施城镇职工基本医疗保险制度124基本医疗保险政策和医院实务讲稿7 2010年年10月月950万人万人20012001年年1111月月10%参保人数及覆盖率参保人数及覆盖率95%95%基本医疗保险政策和医院实务讲稿8 二、我市基本医疗保险主要制度体系“两项基本制度,五项补充制度两项基本制度,五项补充制度”按照人群划分可以归纳为:按照人群划分可以归纳为:基本医疗保险政策和医院实务讲稿9 城乡居民基本医疗保险制度城乡居民基本医疗保险制度 农民工医疗工伤农民工医疗工伤综合保险办法综合保险办法优抚对象医疗优抚对象医疗保障
5、办法保障办法城乡医疗城乡医疗救助制度救助制度公务员医疗公务员医疗补助制度补助制度学生意外伤害学生意外伤害附加保险制度附加保险制度城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度基本医疗保险政策和医院实务讲稿10医保待遇医保待遇 住院待遇住院待遇 普通门急诊待遇普通门急诊待遇门诊特殊病待遇门诊特殊病待遇居民生育补助待遇居民生育补助待遇意外伤害保险待遇意外伤害保险待遇按照待遇享受划分可以归纳成五项按照待遇享受划分可以归纳成五项 基本医疗保险政策和医院实务讲稿11药品药品目录目录服务服务目录目录诊疗诊疗目录目录三目三目 定点零定点零售药店售药店定点医定点医疗机构疗机构两定两定一结算一结算医疗保险基金
6、医疗保险基金的支付方式的支付方式按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为基本医疗保险政策和医院实务讲稿12三、我市医疗保险管理部门的主要架构和职能三、我市医疗保险管理部门的主要架构和职能人力资源和人力资源和社会保障局社会保障局医疗医疗(生育)保险处(生育)保险处信息中心信息中心经办机构经办机构社会保险基社会保险基金管理中心金管理中心 基本医疗保险政策和医院实务讲稿13保税区保税区1818个区县个区县结算中心结算中心 新技术产业新技术产业 园区园区开发区开发区基金管理中心Web ServiceEnterpriseSolution社会保险基金管理中心养老、医疗养
7、老、医疗工伤、失业工伤、失业生育、稽核生育、稽核基本医疗保险政策和医院实务讲稿145 54 43 321 1 拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、发展规划拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、发展规划 和改革实施意见并组织实施和改革实施意见并组织实施拟定城镇职工医疗保险、生育保险基金管理办法拟定城镇职工医疗保险、生育保险基金管理办法牵头拟订医疗保险、生育保险的药品目录、诊疗项目、牵头拟订医疗保险、生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施的范围和支付标准医疗服务设施的范围和支付标准牵头拟订定点医疗机构、药店的审定管理、监督及医牵头拟订定点医疗机构、药店的审定管理、监督及医疗费用结算办法疗费用结算
8、办法拟订企业补充医疗保险、门(急)诊大额医疗费补助、拟订企业补充医疗保险、门(急)诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、公务员医疗补助等政策并组织实施大额医疗费救助、公务员医疗补助等政策并组织实施医疗(生育)保险处具体职能医疗(生育)保险处具体职能基本医疗保险政策和医院实务讲稿1510109 98 876 6指导医疗保险经办机构工作指导医疗保险经办机构工作牵头负责医疗保险结算争议调处工作和市医疗保险结算牵头负责医疗保险结算争议调处工作和市医疗保险结算争议调处委员会办公室日常工作争议调处委员会办公室日常工作牵头负责医疗保险的诚信督察工作牵头负责医疗保险的诚信督察工作配合有关部门做好市医疗救助工作配合
9、有关部门做好市医疗救助工作参与本市医疗卫生体制和药品流通体制改革工作参与本市医疗卫生体制和药品流通体制改革工作医疗(生育)保险处具体职能医疗(生育)保险处具体职能其他事项其他事项基本医疗保险政策和医院实务讲稿16主要负责社会保主要负责社会保险信息系统建设险信息系统建设社会保障卡社会保障卡管理等工作管理等工作 信息中心主要职能信息中心主要职能基本医疗保险政策和医院实务讲稿17ProductsDescription of the companys products负责依照国家和本市有关政策,制定负责依照国家和本市有关政策,制定各项社会保险经办管理规定并组织实施各项社会保险经办管理规定并组织实施主要
10、从事养老、医疗、工伤、失业、主要从事养老、医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、支付和管理工作生育保险基金筹集、支付和管理工作基金管理中心基金管理中心社会保险基金管理中心职能社会保险基金管理中心职能是全市社会保险的经办机构是全市社会保险的经办机构负责负责2121个分中心和医疗保险个分中心和医疗保险结算中心结算中心经办管理经办管理基本医疗保险政策和医院实务讲稿18是医疗保险政策是医疗保险政策及管理的神经末梢及管理的神经末梢从不同的角度从不同的角度服务于同一个对象服务于同一个对象共同的参与者共同的参与者是沟通医、保、患是沟通医、保、患三方最好的桥梁三方最好的桥梁 是谋化实施医改是谋化实施医改 的参与
11、者、执行者的参与者、执行者宗旨都是为了人民宗旨都是为了人民群众的健康服务群众的健康服务唇齿相依唇齿相依定点医疗机构定点医疗机构医疗保险医疗保险四、医疗保险与定点服务机构的关系四、医疗保险与定点服务机构的关系基本医疗保险政策和医院实务讲稿19200921号号2009114号号市政府关于印发天市政府关于印发天津市城乡居民基本医津市城乡居民基本医疗保险规定的通知疗保险规定的通知200120018080号号2001200520056969号号2005200820087373号号2007市政府颁发了市政府颁发了天津市城镇职天津市城镇职工生育保险规定工生育保险规定市政府办公厅转发市政府办公厅转发市劳动和社
12、会保障市劳动和社会保障局拟定的天津市农局拟定的天津市农民工参加医疗工伤民工参加医疗工伤综合保险办法的通综合保险办法的通知知市政府转发市劳动市政府转发市劳动和社会保障局拟定的和社会保障局拟定的天津市城镇职工基本天津市城镇职工基本医疗保险规定的通知医疗保险规定的通知五、医疗(生育)保险主要政策五、医疗(生育)保险主要政策文件文件20105号号201067号号市政府办公厅转发市市政府办公厅转发市民政局市人力社保局市民政局市人力社保局市财政局市卫生局关于进财政局市卫生局关于进一步完善城乡医疗救助一步完善城乡医疗救助制度实施意见的通知制度实施意见的通知市政府办公厅转市政府办公厅转发市民政局市人力发市民政
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