基本医疗保险工伤保险与生育保险培训课件.ppt

1、基本医疗保险工伤保基本医疗保险工伤保险与生育保险险与生育保险主要文件：主要文件：社会保险法社会保险法国务院工伤保险条例国务院工伤保险条例国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844199844号）号）国务院办公厅关于转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的国务院办公厅关于转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（国办发通知（国办发2003320033号）号）国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720200720号）号）人社部关

2、于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知（人社部关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知（人社部发人社部发201177201177号）号）人力资源社会保障部第人力资源社会保障部第1313号令实施中华人民共和国社会保险法若干规号令实施中华人民共和国社会保险法若干规定定人力资源社会保障部人力资源社会保障部1515号令社会保险基金先行支付暂行办法号令社会保险基金先行支付暂行办法广东省工伤保险条例广东省工伤保险条例广东省生育保险规定广东省生育保险规定广东省直工伤保险经办业务须知广东省直工伤保险经办业务须知 2基本医疗保险工伤保险与生育保险一、基本医疗保险一、基本医疗保险n

3、我国基本医疗保险制度发展的三个阶段我国基本医疗保险制度发展的三个阶段第一阶段：计划经济第一阶段：计划经济:公费劳保农村合作医疗医疗制度公费劳保农村合作医疗医疗制度第二阶段：市场经济第二阶段：市场经济:探索建立社会共济的医疗保险制度探索建立社会共济的医疗保险制度第三阶段：统筹城乡、整合制度逐步建立全民医保体系第三阶段：统筹城乡、整合制度逐步建立全民医保体系3基本医疗保险工伤保险与生育保险建立全民医疗保障体系任务：以人为本；注重公平人人享有医疗保障逐步提高保障水平统筹城乡；整合制度；统一管理提高管理服务水平4基本医疗保险工伤保险与生育保险在中国社会保险制度中医疗保险的特点覆盖全体公民，覆盖面最广的

4、一项社会保险 社会保险的分类：全民保险和雇主责任保险社会保险的分类：全民保险和雇主责任保险公平性，注重机会公平 社会保险中的效率公平和机会公平社会保险中的效率公平和机会公平社会化服务中购买医疗服务的特殊要求 通过向医疗服务体系购买医疗服务，实现对参保人的社会化服务通过向医疗服务体系购买医疗服务，实现对参保人的社会化服务5基本医疗保险工伤保险与生育保险社会医疗保险的公平性缴费的公平性（身体健康状况不作为基础）待遇的公平性（机会公平）不同疾病公平和非歧视性公平性和基金使用效益公平性和多层次需求的解决放案6基本医疗保险工伤保险与生育保险医疗保险对医疗服务管理的特点公平性购买医疗服务的特殊要求代表参保

5、人购买医疗服务：打破医疗信息不对称和医疗机构、药店的关系（定点和谈判）医疗保险的结算管理改革重点和支点7基本医疗保险工伤保险与生育保险社会化管理社会化管理与医疗机构直接结算与医疗机构直接结算 报销制直接结算：一场革命没有直接结算就没有医疗服务管理没有直接结算就无法代表参保人利益没有直接结算就谈不上付费改革解决参保人负担，拉动内需8基本医疗保险工伤保险与生育保险什么是“基本医疗”在社会及病人付得起费的前提下，保证医疗所需和医疗科学技术发展9基本医疗保险工伤保险与生育保险门诊统筹意义：1.扩大医保受益面 2.防范未来大病 3.保健康风险（体检）重点：1.保障门诊技术性服务 2.慢性疾病的长期服药治

6、疗10基本医疗保险工伤保险与生育保险关于异地就医医疗费用结算解决思路：改进服务；向就医地结算努力1.提高统筹层次2.规范转诊就医办法3.省内实现转诊直接结算4.逐步全国转诊就医医疗费用联网5.医疗服务管理互认树立一盘棋思想：统一标准11基本医疗保险工伤保险与生育保险社区医疗服务特点：1.门面好而业务水平低2.就医方便，但管理不规范3.花钱不少，疗效难保12基本医疗保险工伤保险与生育保险 参加医疗保险的目的参加医疗保险的目的三心二意三心二意三心三心：参保买安心，发病得放心，没病献爱心二意二意：有病保自己，无病保大家13基本医疗保险工伤保险与生育保险基本医疗保险主要内容基本医疗保险主要内容（社保法

7、第二十三至三十二条，其他）（社保法第二十三至三十二条，其他）14基本医疗保险工伤保险与生育保险医疗保险框架医疗保险框架 n第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险。第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险。n第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制度度n第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度险制度15基本医疗保险工伤保险与生育保险解读n明确了基本医疗保险制度框架明确了基本医疗保险制度框架n明确了医疗保障主要模式明确了医疗保障主要模式n覆盖全体公民，为城乡统筹留下空间覆盖全体公民，为城乡统筹留

8、下空间n未涉及多层次保障体系未涉及多层次保障体系16基本医疗保险工伤保险与生育保险多层次保障体系多层次保障体系17基本医疗保险工伤保险与生育保险医疗保险筹资n职工医保：用人单位和职工按国家规定共同缴纳基本职工医保：用人单位和职工按国家规定共同缴纳基本医疗保险费（第医疗保险费（第23条）条）n居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。由政府给予补

9、贴。（第（第25条）条）n失业领取失业金期间：失业人员在领取失业保险金期失业领取失业金期间：失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇（第（第48条）条）n基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出现支基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。（第付不足时，给予补贴。（第65条）条）18基本医疗保险工伤保险与生育保险解读n明确了用人单位、个人、政府三方权利义务关系明确了用人单位、个人、政府三方权利义务关系n二是失业人员领取失业保险金期间，由失业保险基金二是失业人员领取失业保险金期间，由失业保险基

10、金支付参加医疗保险的费用，具体按照人社部关于领支付参加医疗保险的费用，具体按照人社部关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知（人社部发通知（人社部发201177号）的规定执行。号）的规定执行。n强化了政府责任（补助、兜底）强化了政府责任（补助、兜底）19基本医疗保险工伤保险与生育保险基本医疗保险待遇 第二十六条第二十六条 职工基本医疗保险、新职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。保险的待遇标准按照国家规定执行。20基本医疗保险工伤保险与生育保险职工医保退休

11、医疗待遇第二十七条第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。费至国家规定年限。21基本医疗保险工伤保险与生育保险基本医疗保险支付范围n第二十八条第二十八条 可支付的范围：可支付的范围：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急

12、诊、抢救的医疗费用，按疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。照国家规定从基本医疗保险基金中支付。n第三十条第三十条 不予支付范围：不予支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。（四）在境外就医的。22基本医疗保险工伤保险与生育保险解读n授权政府制订、适应变化授权政府制订、适应变化n确定三个目录给付范围确定三个目录给付范围n明确不予支付范围（工伤、第三人、明确不予支付范围（工伤、第三人、公卫、境

13、外）公卫、境外）23基本医疗保险工伤保险与生育保险医疗保险服务直接结算直接结算 第二十九条第一款第二十九条第一款 参保人员医疗费用中应当由基本医参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。药品经营单位直接结算。异地就医管理异地就医管理 第二十九条第二款第二十九条第二款 社会保险行政部门和卫生行政部门社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇 。24基本医疗保险工伤保

14、险与生育保险异地就医政策解读什么是异地就医？产生的原因？什么是异地就医？产生的原因？异地就医问题的主要体现异地就医问题的主要体现解决的步骤：解决的步骤：A逐步提高统筹层次逐步提高统筹层次 B建立省内异地就医结算平台建立省内异地就医结算平台 C建立全国异地就医协作机制建立全国异地就医协作机制25基本医疗保险工伤保险与生育保险先行支付，代位追偿 第三十条第二款：医疗费用依法应当第三十条第二款：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行金先行支付。基本医疗保险基金先行

15、支付后，有权向第三人追偿。支付后，有权向第三人追偿。26基本医疗保险工伤保险与生育保险社会保险基金先行支付暂行办法社会保险基金先行支付暂行办法有关规定人力资源社会保障部人力资源社会保障部15号令社会保险基金先行支付暂行办号令社会保险基金先行支付暂行办法有关规定执行，规定如下：法有关规定执行，规定如下：n第二条第二条 参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用照确定的责任大小依法承担

16、。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。人的情况。n第三条第三条 社会保险经办机构接到个人根

17、据第二条规定提出的申请社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。27基本医疗保险工伤保险与生育保险医疗保险关系转移接续 第三十二条第三十二条 个人跨统筹地区就业的，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。费年限累计计算。28基本医疗保险工伤保险与生育保险（1）政策解读：）政策解读：医保关系是指社会保险经办机构与参保人员

18、之间建立的权利义务关系，具有法定性和唯一性，医保关系实质上就是参保人员（含职工用人单位）履行缴费义务后能够享受制度规定的医保待遇的一种权利。（2）经办操作：）经办操作：人力资源社会保障部第13号令实施中华人民共和国社会保险法若干规定第七条第二款规定：“参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算”。29基本医疗保险工伤保险与生育保险医疗保险管理A、基金管理、基金管理 第六十四条第三款：基本养老保险基金第六十四条第三款：基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由逐步实行省级统筹，具

19、体时间、步骤由国务院规定。国务院规定。30基本医疗保险工伤保险与生育保险B、定点医疗机构和协议管理、定点医疗机构和协议管理 第三十一条第三十一条 社会保险经办机构根据社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。合理、必要的医疗服务。31基本医疗保险工伤保险与生育保险 社保法第三章基本医疗保险 内容回顾n制度框架：三个制度（职工医保、居民医保、新农合）第制度框架：三个制度（职工医保、居民医保、新农

20、合）第23，24，25，48条条n筹资：用人单位、个人、政府共同出资。第筹资：用人单位、个人、政府共同出资。第23，25，26，27，65条条n待遇及支付范围：待遇按国家规定，支付按三个目录范围。待遇及支付范围：待遇按国家规定，支付按三个目录范围。第第26，28，30条条n经办服务：直接结算、异地就医、先行支付、定点医疗、经办服务：直接结算、异地就医、先行支付、定点医疗、保险关系等。第保险关系等。第29，30，31，32，64条条32基本医疗保险工伤保险与生育保险 二、工伤保险二、工伤保险（第三十三至四十三条，其他）（第三十三至四十三条，其他）33基本医疗保险工伤保险与生育保险（一）社保法及新

21、条例出台前的实践（一）社保法及新条例出台前的实践1、新中国有关工伤保险的规定、新中国有关工伤保险的规定n1951年的劳动保险条例年的劳动保险条例n1957年的职业病范围和职业病患者处理年的职业病范围和职业病患者处理办法办法n1995年的劳动法年的劳动法n1996年的企业职工工伤保险试行办法年的企业职工工伤保险试行办法n2003年的工伤保险条例年的工伤保险条例34基本医疗保险工伤保险与生育保险2、工伤保险制度确定的三项基本功能：、工伤保险制度确定的三项基本功能：n工伤预防n工伤补偿 三位一体的制度框架n工伤康复35基本医疗保险工伤保险与生育保险（二）社会保险法与新条例关于工伤保险规定的主要内容（

22、社保法第四章工伤保险从第三十三条到四十三条共十一条；新条例从原来的六十四条增加到六十七条）36基本医疗保险工伤保险与生育保险工伤保险的适用范围n根据我国工伤保险法律（劳动法、根据我国工伤保险法律（劳动法、社保法）、法规（工伤保险条例社保法）、法规（工伤保险条例等）和有关政策规定，凡是因工作原因等）和有关政策规定，凡是因工作原因遭受事故伤害或者患职业病的情况，均遭受事故伤害或者患职业病的情况，均属于工伤保险的保障范围。属于工伤保险的保障范围。37基本医疗保险工伤保险与生育保险工伤保险基金的筹集和管理工伤保险基金的筹集工伤保险基金的筹集用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。用人单位缴纳工伤

23、保险费，职工不缴纳工伤保险费。（社保法第三十三条、新条例第二条）；用人单位缴（社保法第三十三条、新条例第二条）；用人单位缴工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率积。（新条例第十条积。（新条例第十条）工伤保险费率工伤保险费率 工伤保险费率确定的原则工伤保险费率确定的原则 实行行业差别费率，建立浮动费率机制实行行业差别费率，建立浮动费率机制工伤保险基金的统筹层次。工伤保险基金逐步工伤保险基金的统筹层次。工伤保险基金逐步实行省级统筹。实行省级统筹。（社保法第六十四条、新条例第社保法第六十四条、新条例第十一条十一条 38基本医疗保险工伤

24、保险与生育保险工伤认定认定为工伤的情形（社保法第三十六条、新条例认定为工伤的情形（社保法第三十六条、新条例第十四条）第十四条）事故伤害：（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；意外伤害：（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；职业病其他情形：（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（6）在上下班外出期间，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；39基本医疗保险工伤保险与生育保险认定为视同

25、工伤的情形认定为视同工伤的情形 新条例第十五条新条例第十五条 A、在工作时间和工作岗位，突发疾病死、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或亡或48小时之内经抢救无效死亡的：小时之内经抢救无效死亡的：B、在抢险救灾等维护国家利益、公共利、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的：益活动中受到伤害的：C、职工原在军队服役，因战、因公负伤、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的后旧伤复发的40基本医疗保险工伤保险与生育保险不得认定为工伤或者视同工伤的情形不得认定为工伤或者视同工伤的情形 A、故意犯罪的；故意犯罪

26、的；B、醉酒或者吸毒的；、醉酒或者吸毒的；C、自残或者自杀的、自残或者自杀的。（社保法第三十七条）（社保法第三十七条）41基本医疗保险工伤保险与生育保险A、故意犯罪：n刑法第14条规定：明知自己的行为会发生危害社会的结果，并且希望或者放任这种结果发生，因而构成犯罪的，是故意犯罪。n只有刑法规定的危害社会的行为，才是犯罪。42基本医疗保险工伤保险与生育保险B、醉酒、醉酒n每个人的酒量是不一样的，无法提出判定一个人是否喝醉的行为举止标准。n只能统一根据行为人体内的酒精含量来判定是否醉酒。n参照车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阀值与检验国家标准（GB19522-2004）n2011年2月25日，刑法修

27、正案（八），已将醉驾列为犯罪行为。43基本医疗保险工伤保险与生育保险劳动能力鉴定基本概念基本概念 劳动能力鉴定是给予受到事故伤害劳动能力鉴定是给予受到事故伤害或患职业病的职工工伤保险待遇的基础或患职业病的职工工伤保险待遇的基础和前提条件。劳动能力鉴定环节是工伤和前提条件。劳动能力鉴定环节是工伤保险制度的重要组成部分。保险制度的重要组成部分。44基本医疗保险工伤保险与生育保险工伤保险待遇工伤保险待遇项目工伤保险待遇项目 医疗救治和康复期间的待遇医疗救治和康复期间的待遇按照内容可分为按照内容可分为 一次性工伤保险待遇一次性工伤保险待遇 生活保障的长期待遇生活保障的长期待遇45基本医疗保险工伤保险与

28、生育保险由工伤保险基金支付的待遇项目及标准由工伤保险基金支付的待遇项目及标准治疗工伤的医疗费用和康复费用治疗工伤的医疗费用和康复费用住院伙食补助费住院伙食补助费到统筹地区以外就医的交通食宿费到统筹地区以外就医的交通食宿费安装配置伤残辅助器具所需费用安装配置伤残辅助器具所需费用生活护理费生活护理费一次性伤残补助金一次性伤残补助金 和一至四级伤残职工按月领取的伤和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴残津贴一次性医疗补助费一次性医疗补助费因工死亡的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补因工死亡的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金助金劳动能力鉴定费劳动能力鉴定费46基本医疗保险工伤保险与生育保险

29、由用人单位支付的工伤保险待遇项目及标准由用人单位支付的工伤保险待遇项目及标准治疗工伤期间的工资福利，即停工留薪期待遇治疗工伤期间的工资福利，即停工留薪期待遇五至六级工伤职工的伤残津贴五至六级工伤职工的伤残津贴一次性伤残就业补助金一次性伤残就业补助金47基本医疗保险工伤保险与生育保险特定情形下的待遇支付（先行支付）特定情形下的待遇支付（先行支付）（1）社保法第四十一条规定：职工所在用人单）社保法第四十一条规定：职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从

30、工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金先从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。法第六十三条的规定追偿。48基本医疗保险工伤保险与生育保险社会保险基金先行支付暂行办法有关规定（一）社会保险基金先行支付暂行办法有关规定（一）n第六条第六条 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待

31、遇项目和标准支付费用。应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。n职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：n（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；n（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；n（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，

32、法院出具中止执行文书（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；的；n（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。n第七条第七条 社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后，应当在，应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其如在规定期限内不按时足额支付的，以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其如在规定期限内不按时足额支付的，工伤保险基

33、金在按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利。工伤保险基金在按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利。n第八条第八条 用人单位未按照第七条规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按用人单位未按照第七条规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照社会保险法和工伤保险条例的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当照社会保险法和工伤保险条例的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。由工伤保险基金支付的项目。49基本医疗保险工伤保险与生育保险社会保险基金先行支付暂行办法有关规定（二）社会保险基金先行支付暂行办法有关规定（二）第九条第九条 个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗

34、费用或者工伤保险个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。第十条第十条 个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所

35、有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇。票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇。个人因向第三人或者用人单位请求赔偿需要医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保个人因向第三人或者用人单位请求赔偿需要医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的原始票据等证据的，可以向社会保险经办机构索取复印件，并将第险待遇的原始票据等证据的，可以向社会保险经办机构索取复印件，并将第三人或者用人单位赔偿情况及时告知社会保险经办机构。三人或者用人单位赔偿情况及时告知社会

36、保险经办机构。第十一条第十一条 个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退个人拒

37、不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。还的数额，或者向人民法院提起诉讼。50基本医疗保险工伤保险与生育保险解读：第三人造成工伤的情况第三人造成工伤的情况 先行支付的条件：造成工伤的第三人拒绝支付或者无经济能力支付；非用人单位原因造成职工工伤，造成工伤的责任主体不能确定或者无法明确。先行支付的性质：责任主体仍未第三人，基金只是垫付，随后保留追偿权。工伤保险基金追偿的范围，以其先行支付的工伤医疗费用额度为限。52基本医疗保险工伤保险与生育保险经办操作：社会保险基金先行支付暂行办法社会保险基金先行支付暂行办法第四、五条的规定第四条第四条 个

38、人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。情况。第五条第五条 社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当

39、审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医

40、疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用；支付的费用；（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；（三）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金（三）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在有先行支付的，社会保险经办机构应当在3 3个

41、工作日内向用人单位发出书面催告通知，要个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在求用人单位在5 5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用。用人单位在规定时间内不支付其余部分向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；（四）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无（四）对于个人所在用

42、人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当在先行支付的，社会保险经办机构应当在3 3个工作日向用人单位发出书面催告通知，要求用个工作日向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在人单位在5 5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用；用人单位在规定时间内不支付的，社个工作日内依法支付全部工伤医疗费用；用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付53基本医疗保险工伤保险与生育保险停止享受工伤保险待遇的情形停止享受工伤保险待遇的情形（1）丧失享受待遇条件的）丧失享受待遇条件的（2）拒不接受

43、劳动能力鉴定的）拒不接受劳动能力鉴定的（3）拒绝治疗的）拒绝治疗的54基本医疗保险工伤保险与生育保险(三三)工伤康复简介工伤康复简介 1.1.定义：定义：通过医学治疗、器具配置训练、功能锻炼、通过医学治疗、器具配置训练、功能锻炼、心理辅导、使工伤人员尽快、最大可能地恢复（或替心理辅导、使工伤人员尽快、最大可能地恢复（或替代）生活自理能力和职业劳动能力。代）生活自理能力和职业劳动能力。2.2.依据依据关于工伤康复管理的暂行办法关于工伤康复管理的暂行办法 （粤劳社（粤劳社20061382006138号文）号文）广东省工伤康复介入标准广东省工伤康复介入标准 （粤劳社办（粤劳社办2006 374200

44、6 374号文）号文）55基本医疗保险工伤保险与生育保险 3.3.措施内容措施内容 (1)(1)医疗康复医疗康复:康复检查、药物与物理治疗、辅康复检查、药物与物理治疗、辅助器具装配、功能训练。助器具装配、功能训练。(2)(2)职业康复职业康复 ：在医疗康复的基础上，结合伤：在医疗康复的基础上，结合伤残的实际情况，予以伤者力所能及的职业培训，针残的实际情况，予以伤者力所能及的职业培训，针对性功能训练或和配置辅助器具。对性功能训练或和配置辅助器具。(3)(3)心理康复：根据患者伤残后的心理障碍，通心理康复：根据患者伤残后的心理障碍，通过交谈方式，进行暗示、引导、纠偏，以达到解除过交谈方式，进行暗示

45、、引导、纠偏，以达到解除心理压力、提高自信、正视社会。心理压力、提高自信、正视社会。56基本医疗保险工伤保险与生育保险4.4.康复对象的认定条件：康复对象的认定条件：(1)(1)尚在工伤医疗期内但伤病情相对稳定尚在工伤医疗期内但伤病情相对稳定,经经确认具有康复价值确认具有康复价值,需要早期介入康复治疗需要早期介入康复治疗;(2)(2)工伤医疗期满后被鉴定为达到伤残等级工伤医疗期满后被鉴定为达到伤残等级,经康复检查经康复检查,确认具有康复价值确认具有康复价值;(3)(3)其他符合广东省工伤康复介入标准其他符合广东省工伤康复介入标准条件。条件。57基本医疗保险工伤保险与生育保险5 5 康复期限康复

46、期限(1)(1)医疗康复期：医疗康复期：（a a）医疗康复期与治疗期合计为医疗终结）医疗康复期与治疗期合计为医疗终结期的，最长不超过期的，最长不超过2424个月。个月。（b b）在医疗终结期后进行医疗康复的，最）在医疗终结期后进行医疗康复的，最长不超过长不超过1212个月。个月。（c c）医疗康复）医疗康复3636个月应做评估，效果不个月应做评估，效果不明显者，终止医疗康复。明显者，终止医疗康复。58基本医疗保险工伤保险与生育保险(2)(2)职业康复期职业康复期:60 60180180天。一年内不再进行职业康复。天。一年内不再进行职业康复。(3)(3)心理康复心理康复 ：与医疗康复和职业康复同

47、时进行，不单独与医疗康复和职业康复同时进行，不单独 设定期限。设定期限。59基本医疗保险工伤保险与生育保险 6 6 康复期待遇康复期待遇(1)(1)享受工伤医疗和停工留薪期待遇；享受工伤医疗和停工留薪期待遇；1 14 4级的继续享受级的继续享受伤残津贴；伤残津贴；(2)(2)康复住院期间的伙食补助，由用人单位按当地因公出康复住院期间的伙食补助，由用人单位按当地因公出 差伙食补助标准差伙食补助标准70%70%支付；支付；1 14 4级的从康复费项列支；级的从康复费项列支；(3)(3)经社保经办机构批准转往外地的交通费，食宿费由用经社保经办机构批准转往外地的交通费，食宿费由用人单位按因公出差标准报

48、销；人单位按因公出差标准报销；1 14 4级的，上述费用从康级的，上述费用从康复费项列支；复费项列支；(4)(4)护理费，由所在治疗的康复机构提出，经社保经办机护理费，由所在治疗的康复机构提出，经社保经办机构同意，从康复费项列支。构同意，从康复费项列支。60基本医疗保险工伤保险与生育保险7 7 不能在康复费项列支报销的情形不能在康复费项列支报销的情形(1)(1)生活用品费用；生活用品费用；(2)(2)非因工伤病及其合并症、并发症所发生的医疗康非因工伤病及其合并症、并发症所发生的医疗康 复费用；复费用；(3)(3)非工伤康复期的费用；非工伤康复期的费用；(4)(4)故意加重残情或拒绝合理的工伤康

49、复治疗而增加故意加重残情或拒绝合理的工伤康复治疗而增加 的医疗，康复费用；的医疗，康复费用；(5)(5)不符合工伤保险有关规定的费用。不符合工伤保险有关规定的费用。61基本医疗保险工伤保险与生育保险 社保法第四章工伤保险内容回顾n适用范围：用人单位。第适用范围：用人单位。第33条，条例第条，条例第2条条n筹资及费率：用人单位缴纳，实行差别费率。第筹资及费率：用人单位缴纳，实行差别费率。第33，34，35条，条例第条，条例第7-13条条n工伤认定及劳动能力鉴定：认定和不认定情形，伤残等级工伤认定及劳动能力鉴定：认定和不认定情形，伤残等级1-10级和生活自理障碍级和生活自理障碍3个等级。第个等级。

50、第36，37条，条例第条，条例第14-29条条n待遇及支付标准：基金支付待遇项目、单位支付待遇项目，以待遇及支付标准：基金支付待遇项目、单位支付待遇项目，以予支付项目。第予支付项目。第38-43条条例第条条例第30-45条条62基本医疗保险工伤保险与生育保险 三、生育保险三、生育保险（第五十三条至五十六条）（第五十三条至五十六条）63基本医疗保险工伤保险与生育保险（一）社保法出台前（一）社保法出台前生育保险的实践情况生育保险的实践情况n劳动法和劳动法和企业职工生育保险试行企业职工生育保险试行办法办法n生育保险的主要任务生育保险的主要任务反对就业歧视，反对就业歧视，保障妇女公平就业保障妇女公平就