培训医疗核心制度课件.pptx

1、滨医附院医务处滨医附院医务处石斗飞石斗飞 首问首诊负责制首问首诊负责制 会诊制度会诊制度 三级医师查房制度三级医师查房制度 查对制度查对制度 分级护理制度分级护理制度 手术分级管理制度手术分级管理制度 术前病历讨论制度术前病历讨论制度 疑难危重病历讨论制度疑难危重病历讨论制度 死亡病历讨论制度死亡病历讨论制度 危重患者抢救制度危重患者抢救制度 值班交接班及早交班制度值班交接班及早交班制度病历书写基本规范及管理制度病历书写基本规范及管理制度 转院转科制度转院转科制度 医患沟通制度医患沟通制度 医嘱制度医嘱制度 临床用血审核制度临床用血审核制度 请示报告制度请示报告制度 医疗技术准入制度医疗技术准

2、入制度1818项医疗核心制度项医疗核心制度1.1.首问首诊负责制首问首诊负责制 在具有随在具有随机性、变化的医机性、变化的医疗环境中，明确疗环境中，明确医疗责任主体的医疗责任主体的制度。制度。目的目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球踢皮球”现象现象 适用范围适用范围 一般适用门、急诊患者的诊疗过程一般适用门、急诊患者的诊疗过程 核心词核心词 “责任制责任制”首问首诊负责制度首问首诊负责制度 重点内容：1、第一个接诊患者的医师应对患者负责到底。2、首诊医师接诊患者必须详细询问病史，进行体格检查和必要的辅助检查，给予相应处理，并认真记录门诊病历。如不属于本科诊疗范

3、围的疾病，或者同时存在其它专科诊疗范围的疾病时，应及时请求相关科室会诊。3、凡决定收入院或转科治疗的急、危、重症患者，由首诊医师负责护送。首诊医师必须将患者病情与下一位接诊医师当面交代清楚，并做好记录后方能离去。首问首诊负责制度首问首诊负责制度患者门急诊就诊患者门急诊就诊诊断明确特殊情况危急症、三无人员诊断不明确门急诊治疗请上级医师或相关专科会诊组织抢救并上报收入其他专科诊疗；转入他院诊疗责责任主体任主体首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科工作，直到有患者转科并完成。责责任主体任主体转入专科接替首诊科室转入专科接替首诊科室（医师）职责（医师）职责核心核心责任主体的划分责任

4、主体的划分首问首诊负责制首问首诊负责制 诊疗过程中，首诊医师或科室具有医诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以推诿或拒绝配合。以推诿或拒绝配合。聚焦点聚焦点首问首诊负责制首问首诊负责制2.2.会诊制度会诊制度急诊会诊制度急诊会诊制度1科内会诊制度科内会诊制度2科间会诊制度科间会诊制度3全院会诊制度全院会诊制度4院外会诊制度院外会诊制度5会诊制度会诊制度急诊会诊制度急诊会诊制度1通知形式电话电话书面书面时限要求1010分钟分钟到位到位会诊对象会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。

5、召集人召集人科主任或主任医师会诊流程会诊流程会诊制度会诊制度科内会诊制度科内会诊制度2经治医师报告病历、会诊目的等广泛讨论明确诊疗方案，完整记录，提高医疗质量及科内业务水平会诊对象会诊对象 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。申请人申请人主管医师（主治医师以上）填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。要求要求时限：24小时内资质：主治医师以上人员或指定医师会诊制度会诊制度科间会诊制度科间会诊制度3会诊对象会诊对象 病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者申请人及申请程序申请人及申请程序 科主任；报医务处同意后由医务处指定

6、并决定会诊时间。要求要求 准备：会诊科室提前1-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，医务处通知有关科室人员参加。主持人：申请会诊科室主任主持召开，医务处参加，必要时业务院长参加。记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由 全院会诊制度全院会诊制度4会诊制度会诊制度会诊制度会诊制度院外会诊制度和外出会诊院外会诊制度和外出会诊5院外会诊：院外会诊：本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务家来院会诊。由科主任提出申请，医务处处同意。

7、同意。申请会申请会诊科室主任主持召开，医务处参加，必要时业务院长参诊科室主任主持召开，医务处参加，必要时业务院长参加。加。外出会诊：外出会诊：会诊资质会诊资质主任医师、副主任医师及高年资主治医师。主任医师、副主任医师及高年资主治医师。禁止情形禁止情形不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。围的。3.3.三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度全科大查房主任（副主任）医师查房主治医师查房住院医师查房查房形式查房形

8、式三级医师查房制度三级医师查房制度频次频次1-21-2次次/周，危重疑难病人酌情增加。周，危重疑难病人酌情增加。参加人员参加人员主治主治、住院、进修实习医师、责任护士、住院、进修实习医师、责任护士查房内容查房内容 解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新 入院及危入院及危重病人的诊疗计划；重病人的诊疗计划；审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。主持全科会诊。抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。教学查房，提高教学水平。教学查房，提高教学水平。听取医、护对

9、医疗护理工作及管理的意见，解决问题。听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。主任医师（副主任医师）查房主任医师（副主任医师）查房三级医师查房制度三级医师查房制度频次频次1 1次次/日，危重病人随时随检、重点查房。日，危重病人随时随检、重点查房。参加人员参加人员主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长查房内容查房内容分管病人组系统查房，了解病情，确定诊疗方案。分管病人组系统查房，了解病情，确定诊疗方案。危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。组织新住

10、院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论。疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报并请上级医师查房。疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报并请上级医师查房。每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上

11、级医师或科主任。决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。主治医师查房主治医师查房三级医师查房制度三级医师查房制度频次频次分管病人分管病人2 2次次/日，上、下班前各巡视一次，特殊日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。例及时向上级医师汇报。查房内容查房内容 及时修改实

12、习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。等医疗文件。向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求患者对医检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。疗、护理和管理方面的意见。作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查

13、房时报作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。住院医师查房住院医师查房三级医师查房制度三级医师查房制度科室大查房科室大查房频次频次1 12 2次次/周，危重病人随时随检、重点查房。周，危重病人随时随检、重点查房。主持人主持人科主任或其指定人员科主任或其指定人员参加人员参加人员全科医师、护士长、责任护士全科医师、护士长、责任护士查房内容查房内容

14、 对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；抽查医嘱、病历、护理质量；抽查医嘱、病历、护理质量；利用典型、特殊病历、进行教学查房；利用典型、特殊病历、进行教学查房；听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；或建议；结合临床病例考核下级医师结合临床病例考核下级医师“三基三基”知识。知识。三级医师查房制度三级医师查房制度科室大查房科室大查房查房队例示意图查房队例示意图主查者主查者高级高级高级高级高级高级高级高级汇报者汇报者总住院总住院中级中级初级初级护理人员护

15、理人员右侧右侧左侧左侧床头床头床尾床尾患者患者四、查对制度四、查对制度 （一）临床科室（一）临床科室1 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。、性别、床号、住院号（门诊号）。2 2、执行医嘱及各项处置时要做到、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签

16、、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。忌。5 5、输血时要严格三查八对制度。三查：血、输血时要严格三查八对制度。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋袋)号、血型、交

17、叉配血试验结果、血液种号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。类及剂量。手术室手术室 （一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。）及其标志。（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。用药。（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用

18、品类别、规格、质量是否合乎要求。否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病理检验。除的组织，原则上均应送病理检验。检检验验科室查对制度科室查对制度 1.采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄

19、、检查目的。2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4.检验后，复核结果。5.发报告，查对科别、病房。（四）血库（四）血库 1 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要工作时要“双查双签双查双签”，一人工作时要，一人工作时要重做一次。重做一次。2 2、发血时，要与取血人共同查对科、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。、血液种类和剂

20、量、血液质量。3.3.发血后，受血者血液标本保留发血后，受血者血液标本保留2424小时小时，以备必要查对。，以备必要查对。（六）病理科（六）病理科1 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。固定液。2 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4 4、发报告时，查对单位。、发报告时，查对单位。（七）放射线科（七）放射线科1 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、检

21、查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。、目的。2 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。、角度、剂量。3 3、发报告时，查对科别、病房。、发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室（八）理疗科及针灸室1 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。剂量、时间、皮肤。2 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。、高频治疗时，并检查体表、体内有无金

22、属异常。4 4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。数和有无断针。心电图、脑电图、超声波、基础代谢等心电图、脑电图、超声波、基础代谢等 1 1、检查时，查对科别、床号、姓名、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。、性别、检验目的。2 2、诊断时，查对姓名、编号、临床、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。诊断、检查结果。3 3、发报告时查对科别、病房。、发报告时查对科别、病房。5.5.疑难病例讨论疑难病例讨论讨论对象讨论对象 疑难病例、入院未明确诊断、治疗效果疑难病例、入院未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等

23、病例不佳、病情严重等病例主持人主持人 科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师（副主任医师）参加人员参加人员 有关人员有关人员频次频次 1 1次次/周；或随时；周；或随时；疑难病历讨论制度疑难病历讨论制度要点要点主管医师职责主管医师职责准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。病例讨论记录内容病例讨论记录内容讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的

24、、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中录中 疑难病历讨论制度疑难病历讨论制度要点要点6.6.危重患者抢救制度危重患者抢救制度适用范围遇有重大抢救或成批急性外伤病员的抢救工作一般急诊抢救由有关科室负责处理 抢救组织职责负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。要求听从指挥，服从安排，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分。危重患者抢救制度危重患者抢救制度要点要点应急报告应急报告 当遇有重大抢救或成批急性外伤病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面

25、应及时报告：上班时间向医务处/门诊部报告，非上班时间或节假日向院总值班报告，以便有组织和更高效的抢救；医务处、门诊部或总值班人员应及时向业务副院长、院长或值班领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。院办公室应保证通讯系统畅通无阻。危重患者抢救制度危重患者抢救制度要点要点THANK YOUSUCCESS2022-10-12可编辑危重抢救工作主持者危重抢救工作主持者 科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。危重患者抢救制度危重患者抢救制度要点要点抢救记录抢救记录 认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录。对可能涉及

26、到法律纠纷者，应及时报告科主任和医务处；医患沟通医患沟通 主管医师或值班医师填写病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知。危重患者抢救制度危重患者抢救制度要点要点抢救配合抢救配合 明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行。不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作；抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。危重患者抢救制度危重患者抢救制度

27、要点要点 讨论对象讨论对象 对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展、二类及二类以上的手术时，必须进行术前讨论 主持及参加人主持及参加人 科主任或医疗小组组长主持；手术组成员及相关人员参加。术前讨论制度术前讨论制度要点要点7.7.术前讨论制度术前讨论制度 讨论内容讨论内容 诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。术前讨论制度术前讨论制度要点要点 特殊要求 对于疑难、复杂、重大手

28、术，病情复杂需经本科科内会诊后，如仍需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，必要时院外会诊，并做好充分的术前准备；参加手术医师需参与术前讨论，如有特殊情况需更换主刀医师，应提前通知，并由科主任安排相应资质医师担任主刀医师。术前讨论制度术前讨论制度要点要点讨论时限讨论时限 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论 主持人与参加人主持人与参加人 科主任主持；本科医护人员参加，必要时医务处组织派人参加。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度要点要点8.8.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度讨论程序讨

29、论程序 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。死亡讨论内容死亡讨论内容 诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。讨论记录讨论记录 详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。死亡病例制度死亡病例制度要点要点全院病例（死亡病例）大讨论全院病例（死亡病例）大讨论 医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一周举行1次次，由医务处主持，参加人员为抽调专家和相关科室人员。死亡病例制度死亡病例制度要点

30、要点告知的内容告知的内容 患者的病情，可能的病因、病情发展情况；治疗方案的选择及实施中采用的手术、治疗仪器和药品等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险等；预计需要支付的费用；出现医疗纠纷时的解决程序等。履行知情同意手续需书面签字方式。医患沟通制度医患沟通制度要点要点9 9、医患沟通制度、医患沟通制度告知形式告知形式首次医患沟通、住院期间医患沟通、出院前医患沟通；各种知情同意书签字。告知要求告知要求 全面告知、准确告知、通俗告知医患沟通制度医患沟通制度要点要点医院提倡和鼓励各专科根据本专业的特点，制定本专业医院提倡和鼓励各专科根据本专业的特点，制定本专业符合法律要求、

31、具有法律效力的个体化的知情同意书。符合法律要求、具有法律效力的个体化的知情同意书。特别强调特别强调以下情形必须履行书面签字手续以下情形必须履行书面签字手续：经批准在医院首次开展的新业务、新技术；试用于人体的新技术、新方法、新器材、新药物等临床实验性治疗项目；急诊或处于抢救状态下的危重病人，患者或其亲属要求终止治疗、出院、转院的；手术中需临时改变手术方案的；临时决定实施手术中冷冻切片快速病理检查的医患沟通制度医患沟通制度要点要点告知对象告知对象 患者本人、委托代理人。告知委托代理人程序告知委托代理人程序 患者委托代理人时，应由患者本人和拟委托代理人共同签署授权委托代理书；被委托代理人应向医院提交

32、个人身份证、证明与患者关系的户籍资料等有关材料。医院只对患者本人或其委托代理人进行告知 医患沟通制度医患沟通制度要点要点技巧与方法技巧与方法 1、一个根本：诚信、尊重、同情、耐心；2、两个技巧：倾听，就是多听患者或家属说几句话；介绍，就是多对患者或家属说几句话；3、三个掌握：掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；掌握患者医疗费用的使用情况；掌握患者及家属的社会心理状况；4、四个留意：留意对方的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。5、五个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对

33、方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点；避免压抑对方的情绪。要点要点医患沟通制度医患沟通制度1010、值班交接班及早交班制度值班交接班及早交班制度 1、值班人员需具备相应资质和独立工作的能力 2、坚守岗位，必要时向上级医师或二线班报告报 3、当班期间进行的医疗处置工作要做好医疗文书记录，并记入交接班本，交接班时要衔接好并签字确认 4、重点做好危重病人、术后病人的交接班，（床边进行）1010、值班交接班及早交班制度值班交接班及早交班制度 早交班制度 1、时间：每日早晨8时准时开始。2、主持：科主任。3、参加人员：全病区所有医疗护理人员，包括进修、实习医师。4、护理交班。5、夜间值班医师交班

34、，内容包括新入院病人情况、危重病人情况、手术病人情况、特殊病人的病情、治疗抢救过程和其他患者的病情变化，提出需解决的问题。6、科主任传达院部指示和通报有关重要事宜，总结昨天工作情况，布置当天医疗、教学工作，强调医疗质量安全等。1111、转院转科制度、转院转科制度 （一）医院因限于技术和设备条件，对不（一）医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科室讨论或由科主任提出，经能诊治的患者，由科室讨论或由科主任提出，经医务部门批准，并征得患方及转入医院同意，方医务部门批准，并征得患方及转入医院同意，方可转院。可转院。（二）患者转院，如估计途中可能加重病（二）患者转院，如估计途中可能加重病情或死亡

35、者，应留院处置，待病情稳定后危险过情或死亡者，应留院处置，待病情稳定后危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转入院时，应将病情摘要随患者转去。送。病员转入院时，应将病情摘要随患者转去。（三）患者转科须科主任批准并请转入（三）患者转科须科主任批准并请转入科向值班人员交代有关情况。转出科写转出记录科向值班人员交代有关情况。转出科写转出记录，转入科写转入记录。，转入科写转入记录。（四）转院转科记录、具体要求、转科内容应包（四）转院转科记录、具体要求、转科内容应包括：括：1 1、一般项目，转科日期、姓名、年龄、一般项目，转科日期、姓名、年龄、

36、入院日期和诊断。、入院日期和诊断。2 2、本科诊疗简要情况。、本科诊疗简要情况。3 3、转科理由：包括新情况的发生和发、转科理由：包括新情况的发生和发展，会诊意见，转出理由以及提请转入科注意展，会诊意见，转出理由以及提请转入科注意的事项等。的事项等。4 4、转科诊断及医师签名。、转科诊断及医师签名。1212、医嘱制度医嘱制度一、医嘱一般在上午上班后2h内下达完毕，每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。二、医师开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救

37、外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率、不负责的行为。三、护士每班要查对医嘱，每班、每次查对后应签名。四、手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。五、凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚，在值班记录上注明。六、如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。1515、病历书写及管理制度、病历书写及管理制度 1、病历书写规范 2、病历质量控制 3、运行病历管理及归档 4、病历复印、借阅管理1616、分级护理制

38、度、分级护理制度 根据患者病情给予不同的护理级别医嘱 1、特级护理 2、一级护理（病程每日至少一次）3、二级护理 4、三级护理1717、请示报告制度请示报告制度凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：一、意外灾害急救、接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。二、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。三、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。四、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。五、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的

39、病员。六、收治有自杀倾向的伤病员。七、与社会上发生冲突时。八、需要重大的经济开支时。1818、医疗技术准入制度医疗技术准入制度 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务处审核和集体评估。日常工作中需要重点关注的患者日常工作中需要重点关注的患者 住院1周内未明确诊断的患者；住院时间超过30天的患者；出现院内感染的患者；出现手术并发症的患者；出现各种不良反应等不

40、良事件的患者；非计划再次手术的患者；非计划再次入院的患者 死亡的患者（猝死的患者）；出具医学证明的规定出具医学证明的规定 一、本规定所称医学证明指涉及医院医疗行为的所有证明材料，主要包括诊断证明、病假证明、伤情调查等。二、拥有处方权的我院主治及以上职称临床医师可按规定开写诊断证明、病假证明等医学证明，加盖“滨州医学院附属医院诊断证明专用章”或经医务处（门诊部）盖章有效。进修、实习医师和在读研究生无权开具医学证明。三、临床医师要严格按照病情实事求是地开写诊断证明、病假证明，并完整的书写门诊病历。严禁开具虚假诊断、虚假证明，不允许补开病假证明。出具医学证明的规定出具医学证明的规定 四、病假证明建议

41、休息时间为：门诊患者一般不超过七天；慢性患者，主治医师开具最长不超过半个月，副主任医师以上开具者最长不超过一个月。特殊疾病需特殊注明，如开具休息时间超过三个月以上时，必须经医务处或门诊部审核盖章。五、门诊诊断证明盖章时须持当日门诊病历，无门诊病历或门诊病历书写不完善、超过专业权限、超过第四条中规定的时间权限以及各种证明复印件一律不盖章。六、各类诊断证明均须由本院相应专业组医师开写。住院患者要写清住院号，诊断应与住院病历一致。涉及到民事纠纷的证明必须有交警或司法部门介绍信，在患者诊断明确后出具。出具医学证明的规定出具医学证明的规定 七、计划生育证明，须持县级以上计划生育主管部门出具（盖章）的介绍

42、信，由本院相关专业组主治医师检查并确定诊断后出具。八、转诊证明：须转院检查治疗者，由专业组副主任医师以上人员填写转诊病历、证明，经科主任签字同意后，医保处登记盖章。转诊医院必须是上级医院或县以上专科医院（传染病、精神病等）。九、继续治疗费用及人身损害的休息时间证明：一般不允许出具。特殊情况（指我院住院治疗患者较单纯的二次手术费用或公检法处理案情需要），须持交警大队或公安局、法院、检察院介绍信，到医务处办理备案手续，由经治专业组负责人参照目前我院同类情况所需要费用及患者实际情况开写，并经科主任签字同意。治疗费用过大（超过一万元）或涉及整形、美容、康复费用不予出具。出具医学证明的规定出具医学证明的

43、规定 十、各级医师一般不得开写外出购药证明。如有缺药可与药剂科联系或用其它药品代替。特殊情况，需按照住院患者自备药品管理使用制度执行。十一、各级医师不准以出具医学证明谋取私利，不准违犯规定出具虚假证明，由此造成不良后果时，由当事人承担全部责任，并按医院相关规定进行严肃处理。十二、诊断证明姓名及相关信息有错误时，必须出具身份证、户口本等相关证明材料由开具医师确认、修改并签字后，交医务处或门诊部确认盖章后方能盖“滨州医学院附属医院诊断证明专用章”。十三、出生医学证明按照相关管理规定执行。多发创伤患者的要求（试行）多发创伤患者的要求（试行）1.急诊科为收治多发创伤患者首诊科室，首诊医师必须严格执行病

44、情评估制度、首诊医师负责制，充分了解患者创伤情况，全面评估患者病情，对危急患者情况，及时进行处理。2.对于病情危重患者采取先抢救生命，后进行规范治疗的原则，先收入危及生命的相关专业，后续转相关专业救治，各专业严禁推诿救治工作，以免延误病情。对于需要同时进行手术患者，也需将患者收入危及生命的相关专业，多专业共同进行手术救治。3.对于多发创伤进行有效评估后，根据病情急诊科医师可请相关专业进行会诊，必要时进行多学科会诊，由急诊科医师主导进行讨论后共同决定患者救治方案，在确定患者就诊方案后，会诊医师方可离开急诊科。4.骨科创伤患者收治：腕关节及以下和踝关节及以下部位骨折及创伤，请手足外科会诊后，收手足

45、外科病房。其余部位骨折，首先请创伤骨科会诊，必要时可请骨关节外科、脊柱外科、胸外科等科室会诊后，收治患者入相关病区。多发创伤患者的要求（试行）多发创伤患者的要求（试行）目前医院进行的医疗质量管理目前医院进行的医疗质量管理 科室综合目标管理项目细则 运行病历检查 终末病历质量控制医务处联系电话：86510祝愿各位在滨医附院祝愿各位在滨医附院渡过一段美好的职业生涯渡过一段美好的职业生涯THANK YOUSUCCESS2022-10-12可编辑提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal