围术期下肢深静脉血栓的医疗护理课件.ppt
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1、内容介绍:内容介绍:前言、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断目的高危因素围术期静脉血栓栓塞症(VTE)风险的评估及预防;下肢深静脉血栓围术期预防1围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022 一、前言一、前言围术期深静脉血栓围术期深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)/肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thrombo-embolism,PTE)是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人,以骨科手术最为常见。2围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/20223围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/20
2、22我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中,有近50%患者形成DVT,其中20%出现有症状的肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。4围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022一、深静脉血栓一、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的肺动脉血栓栓塞症的定义定义/诊断诊断(一)定义(一)定义静脉血栓栓塞症(静脉血栓栓塞症(VTE):是指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成(深静脉血栓形成(DVT):是指血液在深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉,以下
3、肢深静脉为多,常见于骨科大手术后。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源,预防DVT可降低发生PTE的风险。5围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022肺动脉血栓栓塞症(肺动脉血栓栓塞症(PTE):指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型,通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落,偶见心房纤颤者心房栓子脱落,是围手术期患者死亡的主要原因之一。6围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022(二)诊断:(二)诊断:可根据其临床
4、表现,结合物理、化验检查,做出较明确诊断。临床表现下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状,约40%50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状,其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。7围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022二、二、目的目的强化手术室护理人员对下肢深静脉血栓形成的认识,指导术中下肢深静脉血栓形成的护理预防措施,最大限度降低术中下肢深静脉血栓形成的8围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022三、围术期静脉血栓栓塞症(三、围术期静脉血栓栓塞症(VTEVTE)风险)风险高危因素高危因素原发性因
5、素原发性因素:由遗传变异引起临床上常以反复发作的临床上常以反复发作的VTE 为主要表现。为主要表现。继发性因素继发性因素:包括后天获得的多种病理生理异常任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是液高凝状态的原因都是VTE的危险因素的危险因素如:如:蛋白蛋白C C缺乏、缺乏、抗凝血酶缺乏等抗凝血酶缺乏等如:如:手术局部操作、药物及止血带等因手术局部操作、药物及止血带等因素,使血管壁损伤;素,使血管壁损伤;围术期活动减少、卧床、制动及体围术期活动减少、卧床、制动及体位固定使血流缓慢;位固定使血流缓慢;创伤后组织因子释放、外源性凝血创伤后组织因子释放、外
6、源性凝血系统激活等因素导致凝血系统激活,系统激活等因素导致凝血系统激活,使血液处于相对高凝状态等使血液处于相对高凝状态等9围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022三、围术期静脉血栓栓塞症三、围术期静脉血栓栓塞症(VTEVTE)风险高危因素)风险高危因素821血管内皮损伤:创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等对血管壁的直接损伤破坏的结果。822静脉血液滯留:患者截瘫、长期卧床、肢体活动受限、长时间处于被动体位、压迫下肢静脉以10围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022及失血过多、微循环灌注不足、术中血管阻断、长时间固定体位、低血容量等都是静脉血液滯留的高危因素。823血液高凝
7、状态:创伤、手术、体外循环、全身麻醉、中心静脉置管、人工血管或血管腔内移植物肿瘤等均可引发机体凝血功能的改变。11围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022四、四、下肢深静脉血栓围术期预防下肢深静脉血栓围术期预防术前评估诊所、风险评估VTE风险评估Caprini Score出血风险评估术中干预措施注意事项12围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022术前评估:建议参照 Caprini血栓风险因素评估表,详见附录213围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022手术病人风险评估模式:手术病人风险评估模式:Caprini 积分积分14围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/
8、2022Caprini 积分积分=141-60岁小手术BMI.25 kg/m 2下肢浮肿静脉曲张妊娠或产褥期无法解释或反复自发流产口服避孕药或激素替代治疗毒血症(1 mo)严重的肺部疾病包括肺炎(1 mo)肺功能异常急性心肌梗死充血性心衰(45 min)腹腔镜手术(45 min)恶性疾病限制卧床(72 h)石膏固定中心静脉置管16围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022Caprini 积分积分=375岁VTE病史VTE家族史因子 V Leiden凝血酶原 20210A红斑狼疮抗凝剂抗心脂质抗体血清同型半胱氨酸升高肝素诱导的血小板减少性紫癜其他先天性或获得性血栓形成倾向17围术期下肢深
9、静脉血栓的医疗护理10/12/2022Caprini 积分积分=5中风(1 mo)择期关节成形术股、盆腔、或腿骨折急性脊髓损伤(1 mo)18围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022低危:0-1分。早期活动中危:2分。药物预防或物理预防高危:3-4分。药物预防和或物理预防极高危:5分。药物预防和物理预防19围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022表4 术中患者VTE的风险性评估低度危险年龄40岁,术前生命体征平稳,术中血压、血糖控制稳定,术中仰卧位且未改变体位,手术时间30 min,未输血、未使用止血药物,无其它危险因素。中、高度危险年龄4060岁,术前有血栓病史,且术中血
10、压、血糖控制不稳定及电解质紊乱,术中持续低血压或低氧血症,术中采用特殊体位(如俯卧位、头高脚低位、肾脏体位等),手术时间3h,术中不适当使用止血药物及利尿药物,术中大量输血,术中使用止血带及骨水泥,大量肌松药的使用等。极高度危险 在上述2种以上中高度危险因素基础上,年龄 60岁,骨科大手术(全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术),重度创伤,脊髓损伤等大手术。20围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/20222.相应措施相应措施 根据术中危险因素评估,给予相应的预防措施(表5)表5术中VTE不同风险患者的处理低度危险低度危险无血栓者:术前采用基础预防措施,术中保持血流动力学稳定,手术尽量
11、避免损伤静脉内膜。中、高度危险(1)中、高度危险无血栓者:在采取基础预防措施的同时,控制血压血糖稳定,轻度稀释血液(Hct维持在0.35 左右),适度补液,规范使用止血带,避免不适当使用止血药及利尿药。(2)中、高度危险有血栓者:在上述预防措施基础上,维持血流动力学稳定,严格控制止血带压力及使用时间,及时给予防止血小板积聚的药物,合理控制容量。如术中发生VTE,及时给予溶栓治疗:如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)。(3)术中全麻病人及特殊体位病人:应高度关注麻醉恢复期及体位变动。21围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022VTE风险分层风险分层普外、腹部普外、腹部-盆腔、
12、减肥、血管、整形和重建手术盆腔、减肥、血管、整形和重建手术其他外科手术人群的风险分类很低危大多数门诊或当天出院的手术低危非恶性疾病的脊柱手术中度危险妇产科非癌症手术、心脏手术、大多数胸科手术、恶性疾病的脊柱手术高危减肥手术、妇产科癌症手术、肺切除手术、开颅、脑外伤、脊髓损伤、其他大创伤22围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022手术病人风险评估模式:手术病人风险评估模式:Rogers score术型Respiratory and hernic 9分胸腹动脉瘤、栓子/血栓切除术、静脉重建、血管内膜修复 7分动脉瘤、口腔、腭、胃、肠 4分皮肤 3分疝 2分23围术期下肢深静脉血栓的医疗护
13、理10/12/2022大出血危险因素大出血危险因素一般风险活动性出血原有大出血已知未控制的出血疾病严重的肝肾功能衰竭血小板减少性紫癜急性中风未控制的高血压4-12小时内腰穿、硬膜外、或脊髓麻醉合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物24围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022大出血危险因素大出血危险因素手术过程特殊风险腹部手术男性、围手术期血红蛋白13 g/dL、恶性肿瘤和复杂手术(2次或多次手术、分离困难、联合手术)胰十二指肠切除术感染、胰漏肝切除肝段数、合并肝外器官切除、原发性肝癌、术前低血红蛋白和血小板计数心脏手术服用阿司匹林术前3天服用氯吡格雷BMI 25 kg/m 2、非择期手术老
14、年、肾功能不全、非冠脉搭桥、体外循环时间长胸外手术大范围肺切除25围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/20222.常用检测方法B超检查:对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%,而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳;采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至97%。D-二聚体(D-Dimer)检测虽特异性较差,阳性不能确诊深静脉血栓,但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。对于体内较深部位的静脉血栓,静脉造影诊断较为准确,为DVT诊断最可靠的方法,但属于有创检查,费用高。26围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/20222.常用检测方法静脉造影:准确率高,不仅可以有效判断 有无血栓、血栓
15、的部位、大小、范围、形成时间和侧支循环情况,而且常被用来评估其他方法的诊断价值,目前仍是诊断下肢DVT的金标准。可在导管室或复合手术室进行,超急性期使用须谨慎。静脉成像:术中不可及。核磁静脉成像:术中不可及。27围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/20223 3、围术期、围术期VTEVTE的防治的防治 术中干预措施术中干预措施 需要术者与麻醉医师、手术室护士共同协商,制定术前、术中、术后规范化的防治措施并认真实施,才能有效降低其发生率。28围术期下肢深静脉血栓的医疗护理10/12/2022 (一)术前VTE不同风险患者的处理低度危险检查:D-dimer,D-dimer如为阳性,进行下肢静
16、脉B超;如B超提示有DVT,明确其位置。处置:低度危险无血栓者,采用基础预防措施:健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活动、抬高患肢;辅助措施包括弹力袜、足底泵等中、高度危险检查:尽快进行下肢静脉B超检查,如无血栓,一周后或术前一日复查;如B超提示有DVT,明确其位置、状态处置:(1)中、高度危险无血栓者,在采取基础预防措施的同时,进行药物预防,维持至术前12小时。措施:低分子肝素,12500或25000IU,QD;(2)中、高度危险有血栓者,尽量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或严重的髂股静脉血栓不能抗凝者,进行相关科室会诊,确定是否需要放置静脉滤网,或转血管外科手术治疗。极高度危险检查:尽快进行下肢静
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