四川医疗保险基础数据代码标准及其应用课件.ppt

1、内容提要2一、现状和问题 全省医保信息系统未能实现统一的数据编码全省医保信息系统未能实现统一的数据编码缺乏编码标准缺乏编码标准数据不能共享数据不能共享3（一）目前代码库情况药品代码库4（一）目前代码库情况诊疗项目库5（一）目前代码库情况医用材料库6（二）带来的问题 全省未使用统一编码，自行编码为主全省未使用统一编码，自行编码为主 医保数据不能共享，形成信息孤岛医保数据不能共享，形成信息孤岛 管理层级不一致，存在管理漏洞管理层级不一致，存在管理漏洞7（二）带来的问题8（二）带来的问题9（二）带来的问题10（三）原因分析11（三）原因分析12二、我省的基础数据标准 指医保信息系统建设的数据标准指医

2、保信息系统建设的数据标准 医保编码标准医保编码标准 数据交互标准数据交互标准接口标准规范接口标准规范 倒逼机制倒逼机制 解决异地就医即时结算问题倒逼全省统一数据代码标准解决异地就医即时结算问题倒逼全省统一数据代码标准13异地就医五个统一14（一）制定基础数据标准 以关于实施四川省医疗保险异地就医基础数据标以关于实施四川省医疗保险异地就医基础数据标准的通知下发。准的通知下发。包括编码标准和数据交换标准，共八类包括编码标准和数据交换标准，共八类 针对异地就医提出了对码工作要求针对异地就医提出了对码工作要求 提出了更新维护管理的职责和要求提出了更新维护管理的职责和要求 针对异地就医提出了本地系统整改

3、的要求针对异地就医提出了本地系统整改的要求“要抓住异地就医基础数据标准应用的契机，做好规划，要抓住异地就医基础数据标准应用的契机，做好规划，逐步将各类医保信息统一到全省医疗保险基础数据的标逐步将各类医保信息统一到全省医疗保险基础数据的标准上来，规范医疗保险基础数据建设准上来，规范医疗保险基础数据建设”6个附件，其中两个以电子版下发个附件，其中两个以电子版下发15（二）设计原则16（四）基础数据标准结构17关于药品编码 编码依据编码依据 以以2012年年12月人力资源和社会保障部发布的行业标准月人力资源和社会保障部发布的行业标准社会保险药品分类与代码社会保险药品分类与代码（LD/T90-2012

4、）为标准）为标准 结合四川实际进行本地化处理结合四川实际进行本地化处理18药品代码本地化处理19关于诊疗项目和医用材料编码20关于疾病诊断病种代码 西医病种采用西医病种采用WHOWHO制定的国际疾病分类编码制定的国际疾病分类编码ICD-10ICD-10为标准为标准 中医病种以国家中医药管理局制定的中医疾病分类中医病种以国家中医药管理局制定的中医疾病分类编码标准编码标准21关于组织机构编码 经办机构代码经办机构代码 根据人社部发布编码修订而成，主要参照标准为：中根据人社部发布编码修订而成，主要参照标准为：中华人民共和国行政区划代码（华人民共和国行政区划代码（GB/T 2260-2007）不含县区

5、级经办机构不含县区级经办机构 定点医药机构代码定点医药机构代码以以全国统一组织机构代码全国统一组织机构代码为标准为标准代码由代码由2222位数字位数字(或英文字母或英文字母)组成组成,包括包括9 9位组织机构代位组织机构代码和码和1313位机构属性代码位机构属性代码机构属性代码由行政区划代码机构属性代码由行政区划代码(6(6位位)、经济类型代码、经济类型代码(2(2位位)、卫生机构、卫生机构(组织组织)类别代码类别代码(4(4位位)和机构分类管理代和机构分类管理代码码(1(1位位)四部分组成四部分组成22关于医保医生和特殊疾病病种代码 医保医师编码医保医师编码出台医保医师管理相关文件后再统一编

6、码出台医保医师管理相关文件后再统一编码通过医生编码通过医生编码+医疗机构编码来一起标识医疗机构编码来一起标识医生编码长度是按照部医生编码长度是按照部基本医疗保险医疗服务监控信息系基本医疗保险医疗服务监控信息系统统数据字典规定的长度设置数据字典规定的长度设置 特殊疾病病种编码特殊疾病病种编码目前异地就医暂解决住院即时结算，下一步再根据全省门诊目前异地就医暂解决住院即时结算，下一步再根据全省门诊特殊疾病相关政策拟定特殊疾病病种编特殊疾病相关政策拟定特殊疾病病种编码码23三、基础数据标准的实施 系统工程系统工程 工作量大工作量大 涉及面广涉及面广 任务繁重任务繁重24（一）基础数据标准的意义 从信息

7、孤岛走向互联互通从信息孤岛走向互联互通 保证省市县医保系统对接基础保证省市县医保系统对接基础 定点医药机构接入省级平台基础定点医药机构接入省级平台基础 确保接入国家级平台确保接入国家级平台 就医数据的传输和共享就医数据的传输和共享 倒逼提高统筹层次倒逼提高统筹层次 医保费用跨市（州）结算和清算的基础医保费用跨市（州）结算和清算的基础 规范医保信息系统建设规范医保信息系统建设 从无序走向统一规范从无序走向统一规范 提升医保精细化管理的支持提升医保精细化管理的支持 从基本的结算业务提升到精管业务从基本的结算业务提升到精管业务25医院接入异地就医省级平台条件26（二）实施步骤的思考 急用优先急用优先

8、 异地就医作为全省统一的一个起点，先解决异地就医。异地就医作为全省统一的一个起点，先解决异地就医。逐步推广逐步推广分三年时间逐步实施完毕分三年时间逐步实施完毕 市州医保系统先行市州医保系统先行 异地刷卡医院到所有定点医院异地刷卡医院到所有定点医院 医院到药店医院到药店 住院到门诊、门诊特殊疾病住院到门诊、门诊特殊疾病 稳步实施稳步实施 不影响现有业务经办和参保人员刷卡结算不影响现有业务经办和参保人员刷卡结算27实施中把握的几个问题 即时性，保证结算的效率即时性，保证结算的效率 准确性，数据传送的准确保证结算的准确准确性，数据传送的准确保证结算的准确 安全性，从制度建设和技术上安全性，从制度建设

9、和技术上 统一性，按标准改造本地系统统一性，按标准改造本地系统 稳定性，系统稳定，保证当地结算稳定性，系统稳定，保证当地结算28（三）目前实施中常见问题 诊疗项目版本的问题诊疗项目版本的问题 2012版医疗服务规范尚未全面实施版医疗服务规范尚未全面实施 各市州不同版本及医院自行扩码难以在短时间内统一各市州不同版本及医院自行扩码难以在短时间内统一 解决异地就医做好转码问题，即与国家解决异地就医做好转码问题，即与国家2012版项目编码版项目编码与现有适用版本之间建立的转换对应表与现有适用版本之间建立的转换对应表 违背物价规定？违背物价规定？对码与换码问题对码与换码问题 根据当地的情况，结合最小化原

10、则采取对码或者换码根据当地的情况，结合最小化原则采取对码或者换码 采取对码方式，当地医疗机构无需对码，只需市州医保采取对码方式，当地医疗机构无需对码，只需市州医保系统对码系统对码 采取换码的话，市州医保系统和医疗机构都需要对码采取换码的话，市州医保系统和医疗机构都需要对码29（三）目前实施中常见问题 统一编码带来报销上的问题统一编码带来报销上的问题 新编码可能导致一些原来可以报销的药品不能报销新编码可能导致一些原来可以报销的药品不能报销 诊疗项目的报销标识问题诊疗项目的报销标识问题 中药制剂的报销问题中药制剂的报销问题 定点医院和市（州）接口整改问题定点医院和市（州）接口整改问题 与医院与医院HIS的对接问题的对接问题 涉及医院的管理模式、医院的信息透明问题涉及医院的管理模式、医院的信息透明问题 医院医院HIS开发商的配合问题开发商的配合问题30谢 谢 ！Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程