咯血的诊治医学知识培训培训课件.ppt

1、咯血的诊治医学知识咯血的诊治医学知识培训培训 咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出动作从口腔排出 咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜血 咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症状和咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症状和体征。体征。2咯血的诊治医学知识培训问题：出血原因不易确定出血原因不易确定 咯血原因的诊断多数是可能性的诊断咯血原因的诊断多数是可能性的诊断 缺少对大咯血有效的治疗措施缺少对大咯血有效的治疗措施3咯血的诊治医学知识培训大咯血：有危及生命倾向的咯血咯血：有危及生命倾向的咯血 判定标准条件：单位时间内大量咯血 一

2、次咯血100ml以上 6小时咯血300ml以上 24小时咯血600ml以上 美国纽约Kings医院：150ml/小时，或总量600ml以上。不手术，死亡率75。4咯血的诊治医学知识培训咯血造成死亡因素 基础肺功能差 无力把血咯出 肺内存留血量大 出血速度、失血量 伴随其他疾病血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、吸高浓度氧均不能改善换气血凝结成块，阻塞性通气障碍5咯血的诊治医学知识培训出血部位 支气管动脉 肺动脉 肺静脉 肺小血管、毛细血管、小静脉、小动脉 肺泡毛细血管基底膜表面受损 弥漫性肺泡出血综合征6咯血的诊治医学知识培训支气管动脉 起源：胸35主动脉，解剖变异大，23根 分布：气道传导部，

3、大动脉滋养管，胸膜5%，脊柱前动脉栓塞治疗可发生截瘫 是发生大咯血的主要部位 多数是感染性病变所致：慢性炎症、支气管循环增加、血管扭曲、扩张、容易受损和破裂7咯血的诊治医学知识培训肺动脉 肺动静脉畸形较少见 肺栓塞、梗死 结核空洞的动脉瘤8咯血的诊治医学知识培训常见咯血原因：感染：支气管扩张 支气管炎 肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、葡萄球菌）肺结核 寄生虫：肺吸虫、包虫9咯血的诊治医学知识培训常见咯血原因：肿瘤性疾病原发性肺癌转移性肺癌10咯血的诊治医学知识培训常见咯血原因：心血管疾病肺梗死二尖瓣狭窄左心功能不全、肺淤血先天性心脏病11咯血的诊治医学知识培训常见咯血原因：其他其他 支气管结石、息肉

4、、异物 出血性因素（白血病、血小板减少）支气管、肺子宫内膜异位症 肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）特发性肺含铁血黄素沉着症 胸部外伤 医源性损伤12咯血的诊治医学知识培训感染性疾病 是咯血最常见的原因：炎症时产生血管痉挛、血栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增生以减少组织缺氧。当增生不能满足时，组织坏死 气道任何部位严重感染都可伴发咯血 肺炎链球菌：铁锈痰；葡萄球菌：脓血痰；肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。肺脓肿，可有大咯血，205013咯血的诊治医学知识培训肺结核咯血肺结核咯血 发生率1536，大咯血1.5。肺组织破坏或空洞形成 气管内膜结核灶坏死脱落

5、慢性空洞，动脉瘤 慢性：57，死于大咯血 咯血常是活动性肺结核就诊原因 非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球14咯血的诊治医学知识培训气道炎症性疾病气道炎症性疾病 支气管扩张症状：反复咳嗽、咳痰（15%为干性）、咯血支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血管吻合丛增大出血来自支气管动脉。HRCT诊断15咯血的诊治医学知识培训支气管炎小量咯血支气管炎 COPD气管镜检查可有炎性改变气道炎症性疾病气道炎症性疾病16咯血的诊治医学知识培训弥漫性泛细支气管炎（DPB）慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短常伴副鼻窦炎低氧血症后期支扩、咯血气道炎症性疾病17咯血的诊治医学知识培训支气管结石、息肉钙石脱落 刺破血管 咯出沙粒样物、

6、X线钙化灶减少、气管镜所见支气管息肉 气管镜所见气道炎症性疾病18咯血的诊治医学知识培训真菌感染 曲菌：毛霉菌直接侵犯肺、气道形成溃疡出血 酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌可引起咯血 结核、支扩、结节病形成囊腔中，“真菌球”常为曲菌19咯血的诊治医学知识培训寄生虫感染寄生虫感染 肺吸虫：粘稠棕红色血痰、大咯血 肺包虫：1/3有咯血 阿米巴：巧克力色痰、咯血20咯血的诊治医学知识培训肿瘤咯血支气管肺癌 30-50%有咯血 中心性鳞癌大咯血3%，其中50%有空洞 原因：肿瘤侵犯肺血管或动脉；侵犯气道或血管、阻塞性炎症21咯血的诊治医学知识培训气管镜 肿瘤出血22咯血的诊治医学知识培训肺转移癌 偶尔发生

7、咯血 恶性黑色素瘤 乳腺癌 绒毛膜癌 甲状腺癌 骨肉瘤23咯血的诊治医学知识培训肺血管、心血管疾病肺血管病原发、继发肺动脉高压 先心病、艾森曼格综合征：肺血管丛压力高、流量高，破裂肺动静脉瘘 与小气道相通时咯血24咯血的诊治医学知识培训 先天性肺动脉静脉畸形（AVMS）可以是孤立 Osler-Weber-Rendu 奥-威-雷综合征：遗传性毛细血管扩张症的一部分，可见皮肤或粘膜蜘蛛痣、毛细血管扩张 8%发生过大咯血肺血管、心血管疾病25咯血的诊治医学知识培训26咯血的诊治医学知识培训 肺栓塞 常有一定量咯血，特别是肺梗死 典型症状：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水 X线：小面积的渗出性病灶肺血管

8、、心血管疾病27咯血的诊治医学知识培训 心血管疾病 二尖瓣病变 左心衰 肺充血 肺泡水肿 静脉系统淤血肺血管、心血管疾病28咯血的诊治医学知识培训免疫性疾病弥漫性肺泡出血综合征 系统性红斑狼疮（SLE）：毛细血管炎 肺泡出血 Wegener肉芽肿：累及小动脉、小静脉及毛细血管 中心坏死形成空洞 Goodpasture综合征：抗基底膜抗体 与肾小球和肺泡毛细血管基底膜结合，引起肾炎和肺出血 其他：特发性肺含铁血黄素沉着症、Bechset病29咯血的诊治医学知识培训医源性咯血 气管镜检查：TBLB 经胸壁针刺活检 肺动脉导管球囊扩张 药物：抗凝药30咯血的诊治医学知识培训其他原因 外伤、异物、肺隔

9、离症、子宫内膜异位、肺淀粉样变、血小板减少、血友病。病因不明咯血：5-10%气管镜、X线、CT、细胞学、血清学等检查均阴性31咯血的诊治医学知识培训诊断思路（临床途径）确定出血是否来自下呼吸道、肺除外上呼吸道出血：耳鼻喉科检查除外上消化道出血：咯血：色鲜红，有气泡，pH碱性，肺泡巨噬细胞、含铁血黄素等 呕血：色暗红，含食物残渣、pH酸性32咯血的诊治医学知识培训 咯 血 呕 血病病 因因肺结核、支气管扩张、消化性溃疡、肝硬化、急 肺癌、肺炎、肺脓肿、性胃粘膜病变、胆道出 心脏病等 血等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式等出血方式咯血 呕出，可为喷射状血 色

10、鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫 食物残渣、胃液反 应碱性 酸性黑 便除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血 停止后仍持续数日出血后痰性状 常有血痰数日 无痰咯血与呕血鉴别咯血与呕血鉴别33咯血的诊治医学知识培训判定咯血次数、咯血量 多年、反复：支扩、曲菌 首次：结核、肺癌 小量：感染性、肺癌 大量：动脉瘤破裂、支扩、曲菌 粘稠度：粘稠血块表明血在肺内淤滞诊断思路（临床途径）34咯血的诊治医学知识培训伴随症状伴咳嗽：感染、结核、支扩、肺癌伴发热：低热：结核；高热：肺炎、肺脓肿、真菌、SLE、Wegener伴胸痛：肺癌、转移癌、肺栓塞伴呼吸困难：血肺内淤积、心功能不全、肺栓塞诊断

11、思路（临床途径）35咯血的诊治医学知识培训相关因素：外伤、医源性、Goodpasture 月经：“替代性月经”、子宫内膜异位诊断思路（临床途径）36咯血的诊治医学知识培训 体格检查：鼻咽部：肿瘤、Wegener 皮肤：毛细血管扩张 胸部血管杂音：肺动静脉畸形 罗音：水泡音、捻发音（不能以此断定出血部位）下肢水肿：心功能不全、静脉血栓诊断思路（临床途径）诊断思路（临床途径）37咯血的诊治医学知识培训 胸部X线 浸润影：结核、肺炎、肺梗死 纹理重或“轨道征”：支气管炎、支扩 蜂窝状、卷发样：支扩 空洞：结核、肺化脓症、癌性 空腔内伴球形影：肺曲菌病 球形影：肺癌、转移癌、动静脉瘘诊断思路（临床途径

12、）38咯血的诊治医学知识培训 肺不张：肺癌、炎症 肺水肿：左心功能不全 弥漫性病变：Goodpasture、特发性肺含铁血黄素沉着症、DPB咯血者可X线正常 胸部CT：对判定动静脉畸形、肺癌、肺栓塞、支扩有意义诊断思路（临床途径）39咯血的诊治医学知识培训 实验室检查 血常规、血型、生化 凝血机制：凝血酶原、APTT、PT、TT、D-二聚体 痰细菌学、细胞学、真菌 有关风湿、免疫学检查：类风湿因子、ANA、ENA、ANCA等 血气分析诊断思路（临床途径）40咯血的诊治医学知识培训 超声心动图 诊断：瓣膜病、先心病、肺栓塞 心导管：必要时 肺动脉、支气管动脉造影 气管镜检查：检查时机 咯血基本控

13、制，原因不清 手术前（有限）诊断思路（临床途径）41咯血的诊治医学知识培训咯血的诊断程序咯血的诊断程序42咯血的诊治医学知识培训咯血的处理咯血的处理 小量出血小量出血 一般处理：安静、休息、抗菌药、适当一般处理：安静、休息、抗菌药、适当镇咳药镇咳药 止血药：止血药：安络血：安络血：5-10mg，3次次/日日 云南白药：云南白药：0.5，3次次/日日 止血敏：止血敏：250mg，肌注，肌注，2次次/日日43咯血的诊治医学知识培训 中等量、大咯血中等量、大咯血 早在希波克拉底早在希波克拉底（Hippocrati）时代把对咯出时代把对咯出大量血的恐惧程度用作大量血的恐惧程度用作测试医生素质测试医生素

14、质的尺度，的尺度，至今仍是具有挑战性的问题。至今仍是具有挑战性的问题。处理原则：预防呼吸道阻塞、支持生命、止处理原则：预防呼吸道阻塞、支持生命、止血血 咯血的处理 44咯血的诊治医学知识培训 预防气道阻塞预防气道阻塞 一般处理：消除紧张、鼓励咯出、避免热食、大便通一般处理：消除紧张、鼓励咯出、避免热食、大便通畅、镇咳适度。畅、镇咳适度。体位：患侧侧卧、头低侧卧、重力引流体位：患侧侧卧、头低侧卧、重力引流 加强监护加强监护 生命体征：血压、呼吸、氧合生命体征：血压、呼吸、氧合 抢救措施准备：配血、开口器、舌钳、喉镜、粗吸引抢救措施准备：配血、开口器、舌钳、喉镜、粗吸引管、吸引器、心肺复苏装置管、

15、吸引器、心肺复苏装置咯血的处理 45咯血的诊治医学知识培训 抗菌药：炎症咯血 广谱抗生素硝基咪唑类药：有促凝、抗肝素作用。支扩、肺脓肿、厌氧菌感染：甲硝唑：500mg，23次/日，静滴 替硝唑：400800mg，2次/日，静滴咯血的处理 46咯血的诊治医学知识培训大咯血大咯血大咯血抢救需要刻不容缓，因为大咯血可以引起休克或窒息死亡大咯血抢救需要刻不容缓，因为大咯血可以引起休克或窒息死亡（一）、概述：（一）、概述：诊断要点：一次咯血量大于诊断要点：一次咯血量大于200ml或日咯血量大于或日咯血量大于600ml，多伴有肺结，多伴有肺结核、支气管扩张等病变核、支气管扩张等病变鉴别诊断：呕血鉴别诊断：

16、呕血治疗原则：镇静、止咳、止血治疗原则：镇静、止咳、止血（二）、病情危重指标：（二）、病情危重指标：休克：出血量大（大于休克：出血量大（大于1000ml），血容量减少，血压迅速下降，病人面），血容量减少，血压迅速下降，病人面色苍白，大汉淋漓，四肢冰冷，可出现意识障碍。色苍白，大汉淋漓，四肢冰冷，可出现意识障碍。窒息：咯血突然终止、呼吸微弱、明显紫绀、牙关紧闭，抽搐，二便失窒息：咯血突然终止、呼吸微弱、明显紫绀、牙关紧闭，抽搐，二便失禁禁。47咯血的诊治医学知识培训48咯血的诊治医学知识培训（三）、大咯血处理一般治疗：严格卧床，胸部放置冰袋，并配血备用药物治疗:脑垂体后叶素 垂体后叶素有“内科止

17、血钳”之称，如无禁忌应首选使用，其作用使肺小动脉收缩，肺静脉压降低。剂量：垂体后叶素10u加于20-30ml生理盐水或葡萄糖液中，缓慢静脉注入(15-20分钟)，然后以10-20u于5葡萄糖500m1中静脉点滴维持治疗。禁忌症:高血压、冠心病和妊娠。49咯血的诊治医学知识培训（三）、大咯血处理普鲁卡因 在不宜用垂体后叶素时可以选用。该药具有扩张血管、降低肺循环压力作用。一般剂量为0.25%普鲁卡因20-30ml静脉缓慢注入，尔后以0.25%普鲁卡因100ml于5%葡萄糖300ml中静脉点滴维持。50咯血的诊治医学知识培训（三）、大咯血处理酚妥拉明 本药系-肾上腺素能阻滞剂，能有效地扩张血管平滑

18、肌，降低肺循环阻力，降低心房压、肺毛细血管嵌入压和左室充盈压。常规剂量:酚妥拉明10-20mg加于5%葡萄糖250-500m1中静脉缓慢滴注，可起到良好的止血作用。但需要监测血压和保证足够的血容量。近年来亦有应用心痛定、消心痛、硝酸甘油等治疗咯血者，但尚缺乏经验。51咯血的诊治医学知识培训（三）、大咯血处理鱼精蛋白注射液 可桔抗肝素，加速凝血、止血。对有凝血机制障碍或肝功能不良的中小量咯血效果较好。对其他原因引起者亦有一定效果。剂量:每次50-100mg于5%葡萄糖40ml中静脉缓慢注入，每日1-2次，连续应用不得超过72小时。肾上腺皮质激素 咯血病人经上述治疗无效时可以考虑使用。其作用除有抗

19、炎、抗过敏和降低毛细血管通透性外，尚有使血中含有大量组织胺和肝素的肥大细胞失去颗粒，从而使血中肝素水平下降，达到止血目的。剂量:泼尼松3Omg/d，l-2周为一疗程。对浸润型肺结核所致的咯血疗效较好，但需与抗结核药物并用。52咯血的诊治医学知识培训（三）、大咯血处理止血、凝血药物 常用的抗纤维蛋白溶解的药物有6-氨基已酸、对竣基卡胺等；增加毛细血管抵抗力和增加血小板功能的药物有止血敏、止血定等；抑制毛细血管通透性的药物有安络血。其他如维生素K族、云南白药、止血散等。53咯血的诊治医学知识培训54咯血的诊治医学知识培训 抢救成功的关键是抢救成功的关键是:凡是凡是24小时咯血量大于小时咯血量大于6

20、00m1，肺部有空洞，尤其是长时间不闭，肺部有空洞，尤其是长时间不闭合的纤维厚壁空洞，毁损肺，支气管扩张合的纤维厚壁空洞，毁损肺，支气管扩张的病人，应有咯血休克的警惕。一旦咯血，的病人，应有咯血休克的警惕。一旦咯血，应严密监测血压，脉搏，若血压有下降表应严密监测血压，脉搏，若血压有下降表现，应提前抗休克，最好是早期考虑其它现，应提前抗休克，最好是早期考虑其它有效的急救措施，如肺切除术、支气管动有效的急救措施，如肺切除术、支气管动脉栓塞术等。脉栓塞术等。55咯血的诊治医学知识培训咯血窒息的抢救咯血窒息的抢救肺结核肺部病变广泛，肺功能差，衰竭、老年、咳嗽无力的肺结核肺部病变广泛，肺功能差，衰竭、老

21、年、咳嗽无力的病人，如晚期重症，毁损肺、慢性纤维空洞型肺结核，病人，如晚期重症，毁损肺、慢性纤维空洞型肺结核，大咯血时，容易合并窒息。咯血时不恰当地使用止咳剂，大咯血时，容易合并窒息。咯血时不恰当地使用止咳剂，安眠剂，病人因怕咯血而有意抑制咳嗽等，容易促进窒安眠剂，病人因怕咯血而有意抑制咳嗽等，容易促进窒息发生。息发生。1、窒息发生机制：窒息是由多种因素共同作用引起的，相、窒息发生机制：窒息是由多种因素共同作用引起的，相关因素包括：关因素包括：（1）、血块堵塞气管或支气管。）、血块堵塞气管或支气管。（2）、患者咳嗽无力：呼吸道血液不能排除，少量咯血或）、患者咳嗽无力：呼吸道血液不能排除，少量咯

22、血或一口血块亦可引起窒息。一口血块亦可引起窒息。（3）、反射性喉痉挛：血液刺激反射性引起声门痉挛。）、反射性喉痉挛：血液刺激反射性引起声门痉挛。（4）、脑缺血缺氧使病人反应性下降）、脑缺血缺氧使病人反应性下降。56咯血的诊治医学知识培训咯血窒息的抢救2、咯血窒息的诊断：病人咯血突然中断，呼吸微弱或停止，明显紫绀，昏迷，牙关紧闭，挣扎，抽搐，大小便失禁是窒息的表现。3、抢救方法:抢救原则一是早期，即在先兆窒息期，就进行抢救（先兆窒息是指咯血时喉间有嚯嚯声，咳嗽无力，或无咳嗽，血咯出困难，烦燥不安，反应迟钝，开始出现气急发绀），二是排除呼吸道的积血，使呼吸道通畅。抢救方法如下：。57咯血的诊治医学

23、知识培训咯血窒息的抢救31、倒悬位排血：倒悬位排血或称倒悬位引流，大大提高了排血效果和抢救成功率。倒悬位排血的具体方法：低病床或地面上病人倒悬法:先将病人翻转为俯卧位，抢救者站在床上或地上，双手指互相交叉，抱住病人的髋关节处，抢救者直立起来，使病人的头、颈、胸、腹垂直下垂，完全呈倒悬位。高病床上病人倒悬法:先将病人翻转为俯卧位，转动病人使头、颈、胸、腹垂直倒悬在床缘下，双手压住臀部，防止病人下落58咯血的诊治医学知识培训咯血窒息的抢救32、气管内吸引:用气管导管（一般为较粗的肛管），有的经直接喉镜插入，有的经鼻或口腔插入。二是经硬质支气管镜插入导管，接电动吸引器抽吸。气管内吸引法往往因为设备，

24、技术力量，时间紧迫、病人身体状态等很多因素，不能应用，若有条件又无更多影响因素，可酌情使用。59咯血的诊治医学知识培训咯血窒息的抢救咯血窒息的抢救33、阿托品预防治疗咯血窒息的作用：阿托品除扩张静脉，减少回心血量，降低肺循环压止血外，还能抑制迷走神经，兴奋呼吸中枢，减少支气管分泌，解除窒息时的喉、声门、支气管痉挛，防止窒息缺氧而导致的脑水肿，肺水肿，心窒颤动与心脏骤停。阿托品对咯血窒息的抢救具有积极作用。60咯血的诊治医学知识培训61咯血的诊治医学知识培训咯血窒息的抢救34、咯血窒息复苏后的治疗:经过倒悬位排血、气管内吸引与阿托品的应用，使呼吸道畅通，病人出现自主呼吸，处于复苏状态后，方能使用

25、以下治疗措施，过早应用将徒劳无益。吸氧:加大氧流量5升/分。人工呼吸:自主呼吸微弱时，可用人工呼吸或呼吸器作辅助人工呼吸。呼吸兴奋剂:可拉明、洛贝林或二者交替使用。严密监护，预防再度窒息:窒息解除后，应加强护理，严密监测，继续应用其它止血措施，其它如休克、肺不张、肺继发感染、心肺功能不全等合并症，对此应引起高度的警惕。应用有效的止血治疗62咯血的诊治医学知识培训 萎陷疗法 药物无效 膈肌、胸膜无粘连，心肺功能好 膈肌上升，病变选择性萎缩，有利止血 肺下部出血效果好 人工气腹：1000-2000ml咯血的处理 63咯血的诊治医学知识培训 经气管镜止血 原因不明的咯血 小量咯血或大咯血稳定后，顽固

26、性、药物无效者 经气管插管检查 监测、给氧 盐水20ml肾上腺素0.5ml，每次5-10ml；或凝血酶100单位/ml，5-10ml 冰盐水灌洗对患者无益 硬质镜不实际咯血的处理 64咯血的诊治医学知识培训 动脉造影、栓塞指征 反复咯血、保守治疗无效 肺功能差，不具备手术条件 胸片正常、怀疑为血管病变 反复咯血，出血部位不定咯血的处理 66咯血的诊治医学知识培训 经股动脉、胸56、降主动脉、右12支、左23支 造影剂血管外溢、血管扩张、扭曲、增宽、与体动脉、肺动脉交通支 栓塞部位在支气管动脉起始4cm处，病变供血部 栓塞物：明胶海绵、氧化纤维素、记忆铂金螺旋栓塞环咯血的处理 67咯血的诊治医学

27、知识培训68咯血的诊治医学知识培训动脉造影与栓塞69咯血的诊治医学知识培训动脉造影与栓塞70咯血的诊治医学知识培训71咯血的诊治医学知识培训动脉造影与栓塞72咯血的诊治医学知识培训 并发症 栓塞物漏入主动脉，注入腹腔脏器动脉：肠坏死、肾栓塞、下肢末梢坏死 栓塞部位缺血改变：疼痛、脊髓损伤、支气管瘘、食管瘘、主动脉瘤、肺组织坏死、截瘫 熟练者一般较安全，并发症1，益处高于危险性动脉栓塞73咯血的诊治医学知识培训 其他问题 栓塞治疗时应做好抢救准备 止血成功率高，20可有再咯血，可能与栓塞不充分、多处出血、侧支血管等因素有关动脉栓塞74咯血的诊治医学知识培训 外科手术指征 经内科治疗无效 出血部位

28、明确 肺功能贮备能力可进行手术 目前倾向选择性治疗，而不是紧急治疗 手术死亡率18咯血的处理 75咯血的诊治医学知识培训大咯血并发症及处理 窒息原因：肺功能差，出血量大，喉头、气管痉挛措施：保持气道通畅，维持生命体征 体位引流，有效吸引 气管插管（最好用双腔管）呼吸兴奋剂 吸氧 人工通气76咯血的诊治医学知识培训大咯血并发症及处理 失血性休克 出血量超过体重30（1500ml），可出现休克 补液：输血：加压快速 药物：多巴胺 纠正酸中毒 防止多脏衰 77咯血的诊治医学知识培训大咯血并发症及处理 感染、肺不张 加强抗感染 化痰、排出淤积血块 中医中药 云南白药：具有止血作用的中药：白芨、大蓟、三七 针灸：孔最、鱼际、太溪等；5普鲁卡因0.5ml尺泽、内关封闭 78咯血的诊治医学知识培训再再 见见79咯血的诊治医学知识培训