呼吸机相关性肺炎医学课件.ppt
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- 关 键 词:
- 呼吸 相关性 肺炎 医学 课件
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1、呼吸机相关性肺炎诊疗进展呼吸机相关性肺炎诊疗进展(Ventilator-associatedpneumoniaVAP)1VAP的治疗的治疗5VAP的诊断标准的诊断标准2VAP的发病机制的发病机制3VAP的预防措施的预防措施4VAP的定义与流行病学的定义与流行病学12气管插管或气管切开气管插管或气管切开新的肺实质感染新的肺实质感染机械通气机械通气4848小时后小时后撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内pHAP HAP:入院:入院48小时以后发生的肺小时以后发生的肺炎炎1Chin J Intern Med,June 2013,Vol.52,No.62 Am J Respir Crit Care M
2、ed,2005,171:388416344u机械通气时间延长机械通气时间延长5.45.414.5d14.5duICUICU留治时间延长留治时间延长6.16.117.6 d17.6 du住院时间延长住院时间延长111112.5 d12.5 du美国:第二位的院内感染美国:第二位的院内感染 经济损失经济损失40004000美元美元/每次住院每次住院 Joseph NM,Sistla S,Dutta TK,et a1Ventilator-associated pneumonia:a reviewEur J Intern Med,2010,21:360-3685Chin J Intern Med,Ju
3、ne 2013,Vol.52,No.666l临床诊断临床诊断l病原学诊断病原学诊断l其它:感染生物标志物其它:感染生物标志物 7临床表现:临床表现:(1)体温体温38或或10109/L或或4109/L(3)气管支气管内出现脓性分泌物气管支气管内出现脓性分泌物(4)胸部胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影阴影-需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病张、肺栓塞等疾病2/2/前三项前三项+第第4 4项项8VAP诊诊l症状和体征缺乏特异性症状和体征缺乏特异性l仅靠临床征象来诊断不完全可信仅靠临床征象来诊断不完全
4、可信没有没有VAP的患者接受了抗生素治疗的患者接受了抗生素治疗医疗费用医疗费用细菌耐药率细菌耐药率9开胸肺活检开胸肺活检经胸肺穿刺吸引经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗肺泡灌洗(BAL)(BAL)保护性毛刷保护性毛刷(PSB)(PSB)气管内吸引气管内吸引(ETA)(ETA)(取样快,操作简便取样快,操作简便)气道污染气道污染 侵入性侵入性10气管内吸引气管内吸引(ETA)通过通过ETA培养结果诊断培养结果诊断VAP准确率准确率80%,但标本,但标本污染率为污染率为27%,标本污染患者中同时行,标本污染患者中同时行BAL培养培养有有87.5%阳性阳性ArtukC,GlHC,MertG,et,al.Comp
5、arisonofendotrachealaspirationandmini-BALcultureresultsinthediagnosisofventilator-associatedpneumonia.MikrobiyolojiBulteni2012,46(3):421-431ETA定量培养以分离细菌的菌落数定量培养以分离细菌的菌落数105CFU/ml为阳性阈为阳性阈值,诊断值,诊断VAP灵敏度灵敏度38%100%100%,特异度,特异度14%14%100%100%中华医学会重症医学分会,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(中华医学会重症医学分会,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(20
6、13)11l侵入性方法侵入性方法l病原学诊断更准确病原学诊断更准确lPSB:103CFU/mlBAL:104CFU/ml 设备条件和技术要求高,费用大设备条件和技术要求高,费用大 定量培养需要定量培养需要484872h72h,不利于,不利于VAPVAP早期诊断早期诊断12l细菌培养细菌培养 PSBPSB:10103 3 CFU/ml CFU/ml BAL BAL:10104 4 CFU/mlCFU/ml ETA:ETA:10105 5 CFU/ml CFU/ml(1B)中华医学会重症医学分会,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(中华医学会重症医学分会,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2
7、013)13l细菌涂片:细菌涂片:快速检测方法快速检测方法 初步区分初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌 研究表明:研究表明:2 2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准,的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准,分泌物涂片有较高的敏感性(分泌物涂片有较高的敏感性(80%80%)和特异性()和特异性(82%82%),有助),有助于微生物的初步判别于微生物的初步判别BraselKJ,AllenB,EdmistonC,eta1CorrelationofintraeellularorganismswithquantitativeendotrachealaspirateJTrauma,2
8、003,54:141144;discussion144146分泌物涂片阴性,特别是革兰阳性菌涂片阴性对除外分泌物涂片阴性,特别是革兰阳性菌涂片阴性对除外VAPVAP有意义有意义气道分泌物涂片检查,有助于气道分泌物涂片检查,有助于VAPVAP诊断和病原微生物类型的初步判别(诊断和病原微生物类型的初步判别(1C1C)14p感染生物标志物感染生物标志物uCRP和和PCTusTREM-1(人可溶性髓系细胞触发受体)(人可溶性髓系细胞触发受体)u1,3-D葡聚糖葡聚糖(BG)半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖(GM)pCPIS评分评分15lCRP水平在非感染性疾病中也常升高,因此对感染性疾病水平在非感染性疾病中也
9、常升高,因此对感染性疾病的诊断特异性较低的诊断特异性较低lPCT与肺部感染密切相关,其水平升高常提示机体存在与肺部感染密切相关,其水平升高常提示机体存在l细菌感染,且随着病原微生物被清除,细菌感染,且随着病原微生物被清除,PCT的水平下降的水平下降l在疾病治疗过程中动态监测在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期物的使用及缩短其使用周期lPCT敏感性较低,并缺乏高质量的敏感性较低,并缺乏高质量的RCT研究,目前还无证研究,目前还无证据支持据支持PCT有助于有助于VAP的诊断的诊断16l是肺炎非常强的独立预测因素,但是否有助于是肺炎非常强
10、的独立预测因素,但是否有助于VAPVAP的诊断,研究结果差异较大,甚至相反的诊断,研究结果差异较大,甚至相反l目前未能在临床推广使用目前未能在临床推广使用PalazzoSJ,simpsonTA,eta1solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloidcells-1(sTREM-1)asadiagnosticmarkerofventilator-associatedpneumoniaRespirCare,2012,57:2052-205817l协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物l支气管肺泡灌洗液中的支气管肺泡
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