员工商业保险福利与团体综合医疗保险培训课件.ppt

1、员工商业保险福利与员工商业保险福利与团体综合医疗保险团体综合医疗保险主要内容v 员工商业保险内容员工商业保险内容v 员工索赔注意事项员工索赔注意事项2员工商业保险福利与团体综合医疗保险第一部分第一部分员工商业保险福利内容员工商业保险福利内容3员工商业保险福利与团体综合医疗保险主要福利项目 人身意外伤害人身意外伤害 保险保险 门诊及住院医疗保险门诊及住院医疗保险4员工商业保险福利与团体综合医疗保险人身意外伤害保险 5员工商业保险福利与团体综合医疗保险人身意外伤害保险-范围、保险责任 保障范围保障范围-全球全球2424小时小时 (高危国家和地区除外高危国家和地区除外,例如中东地区、伊拉克等。例如中

2、东地区、伊拉克等。)6员工商业保险福利与团体综合医疗保险保险福利计划保险福利计划意外险责任免除意外险责任免除1、受益人或投保人对受保人的故意杀害、伤害；2、受保人故意犯罪或者拒捕；3、受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；4、受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；5、受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6、受保人流产、分娩；7、受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；8、受保人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；9、受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；10、受保人

3、患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；12、核爆炸、核辐射或者核污染；-详情请参照保险福利手册详情请参照保险福利手册7员工商业保险福利与团体综合医疗保险国寿人身意外保险-残疾受益人残疾保险金的受益人为残疾保险金的受益人为 被保险人本人被保险人本人 8员工商业保险福利与团体综合医疗保险国寿人身意外保险-死亡受益人 死亡保险金的受益人：法定受益人或指定受益人死亡保险金的受益人：法定受益人或指定受益人 法定受益人：法定受益人：第一顺序受益人是配偶、子女、父母。第一顺序受益人是配偶、子女、父母。第二顺序受益人是兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。第二顺序受益人

4、是兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。9员工商业保险福利与团体综合医疗保险国寿人身意外保险-索赔手续1 1、保险单、保险单2 2、公安部门或者医疗机构出具的被保险人死亡证明书、公安部门或者医疗机构出具的被保险人死亡证明书3 3、受益人户籍证明或者身份证明、受益人户籍证明或者身份证明4 4、被保险人户籍注销证明、被保险人户籍注销证明6 6、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料的其他证明和资料7 7、被保险人身份证复印件、被保险人身份证复印件8 8、受益人身份证复印件、受益人身份证复印件员工家属及公司需协助提供以下资料：员工家属

5、及公司需协助提供以下资料：-详情请参照保险福利手册详情请参照保险福利手册10员工商业保险福利与团体综合医疗保险附加团体综合医疗保险11员工商业保险福利与团体综合医疗保险附加团体综合医疗保险-保障范围及内容人员类别人员类别-员工；员工；保险责任保险责任因疾病或意外伤害在中国大陆境内所发生的医疗因疾病或意外伤害在中国大陆境内所发生的医疗费用费用医疗费用包括医疗费用包括：门诊（含急诊）、住院及女性员工的生育医疗费用门诊（含急诊）、住院及女性员工的生育医疗费用费用类别包括费用类别包括：药品费、治疗费、检查费、材料费、住院床位费药品费、治疗费、检查费、材料费、住院床位费保障范围保障范围-中国大陆范围内中

6、国大陆范围内2424小时保障小时保障12员工商业保险福利与团体综合医疗保险保险福利计划保险福利计划医疗险责任免除医疗险责任免除1、人身保险责任免除之所列情形；2、受保人健康护理等非治疗性行为；3、受保人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗；4、受保人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；5、受保人患艾滋病、精神病、精神分裂症；6、受保人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；7、受保人在非指定或者认可的医院治疗；8、受保人未经同意的转院治疗；9、受保人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。10、无病症单纯开药的医疗费用。11

7、、由其他人代诊而发生的医疗费用。13员工商业保险福利与团体综合医疗保险附加团体综合医疗保险-福利保障 保额：20000元 赔付比例及限额：请详细咨询天津外企 人才 单项检查费超700元，需事先书面申请。否则保险公司有权拒绝给付整笔费用。14员工商业保险福利与团体综合医疗保险附加团体综合医疗保险-住院 请携带医保卡进行住院治疗；请携带医保卡进行住院治疗；住院费用应先与社保机构结算，之后向保险住院费用应先与社保机构结算，之后向保险公司索赔；公司索赔；保险公司对社会基本医疗已赔付部分不予重保险公司对社会基本医疗已赔付部分不予重复赔付。复赔付。赔付比例：赔付比例：100%100%床位费床位费:100:

8、100元元/天天15员工商业保险福利与团体综合医疗保险附加团体综合医疗保险附加团体综合医疗保险-生育 在符合国家计划生育法规条件下并属于保险责任在符合国家计划生育法规条件下并属于保险责任范围内的医疗费用，保险公司按范围内的医疗费用，保险公司按100%100%比例赔偿，比例赔偿，限额限额80008000元；元；床位费床位费:100:100元元/天天 费用请先和社会医疗保险机构结算，保险公司对费用请先和社会医疗保险机构结算，保险公司对社会基本医疗赔付部分不予重复赔付。社会基本医疗赔付部分不予重复赔付。16员工商业保险福利与团体综合医疗保险附加团体综合医疗保险-生育生育费用包括：生育费用包括：孕妇孕

9、产期检查费孕妇孕产期检查费 产妇分娩的费用产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）（不包括婴儿费用）已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用 上环、取环、结扎上环、取环、结扎 保胎、安胎的费用保胎、安胎的费用孕产期检查费及分娩费在分娩后统一向本公司索赔；已孕产期检查费及分娩费在分娩后统一向本公司索赔；已婚者的人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用婚者的人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在每次发生后索赔。在每次发生后索赔。17员工商业保险福利与团体综合医疗保险附加团体综合医疗保险附加团体综合医疗保险注意事项注意事项第二部分第二部分18员

10、工商业保险福利与团体综合医疗保险附加团体综合医疗保险附加团体综合医疗保险-指定医院就诊就诊需要按本公司指定的医疗机构为准。需要按本公司指定的医疗机构为准。综合性疾病应在综合性医院治疗，专科疾病可在综合性综合性疾病应在综合性医院治疗，专科疾病可在综合性医院或专科医院治疗。医院或专科医院治疗。凡不在上述指定医院就诊者凡不在上述指定医院就诊者,本公司不予赔偿。本公司不予赔偿。急诊时可在任一间医院治疗急诊时可在任一间医院治疗被保险人出差或休假期间患病被保险人出差或休假期间患病,应在本公司的指定医院就诊；应在本公司的指定医院就诊；若当地没有本公司提供的指定医院，可在当地县（区）级或县若当地没有本公司提供

11、的指定医院，可在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊。（区）级以上的公立综合性医院就诊。20员工商业保险福利与团体综合医疗保险 除指定医院清单外的医院不属于指定医院外，以下医院除指定医院清单外的医院不属于指定医院外，以下医院也不在指定医院范围内也不在指定医院范围内 挂靠医院且不属医院编制内的（如挂靠复兴医院挂靠医院且不属医院编制内的（如挂靠复兴医院的爱眼治疗中心）。的爱眼治疗中心）。没有隶属关系的合作医疗机构（如：便民药房）没有隶属关系的合作医疗机构（如：便民药房）未类如指定医院清单的行业医院（如：交通医院未类如指定医院清单的行业医院（如：交通医院，邮电医院），邮电医院）21员工

12、商业保险福利与团体综合医疗保险卫生局的急诊规定：卫生局的急诊规定：1 1、高热（成人38.5度，小儿39度以上）。2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。3、各种原因的休克。4、昏迷。5、癫痫发作。6、严重喘息、呼吸困难。7、急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。8、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。9、各种原因所致急性出血。10、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。11、各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水、自缢、剔颈）。12、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。13、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。14、五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，

13、突然视力障碍者以及眼外伤。15、两个月以内婴儿疾患。16、其他危、急、重病者均应给予急诊。22员工商业保险福利与团体综合医疗保险附加团体综合医疗保险附加团体综合医疗保险-索赔时间门诊之日起门诊之日起9090天内天内（就诊之日起至交到（就诊之日起至交到本公司为止）本公司为止）23员工商业保险福利与团体综合医疗保险附加团体综合医疗保险附加团体综合医疗保险-门诊索赔资料门诊病历复印件门诊病历复印件 含有主要症状、诊断及诊疗意见：用药应含有：药名剂型、剂量、含有主要症状、诊断及诊疗意见：用药应含有：药名剂型、剂量、用法、总量等用法、总量等各种检查化验报告单复印件各种检查化验报告单复印件处方原件和处方原

14、件和门诊药品清单原件门诊药品清单原件（建议员工在就诊当天交款时同时要求建议员工在就诊当天交款时同时要求收费员打印清单收费员打印清单）医疗收据原件医疗收据原件（若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件印件）其它本公司认为在必要时需提供的单证其它本公司认为在必要时需提供的单证24员工商业保险福利与团体综合医疗保险附加团体综合医疗保险-住院索赔资料入院时门诊病历及相关检查报告复印件入院时门诊病历及相关检查报告复印件出院小结出院小结 含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等等医疗收据原件医

15、疗收据原件（若多方报销时需提供报销方已报金额的若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件证明及收据复印件）住院费用明细表住院费用明细表 指住院期间每日各项费用明细指住院期间每日各项费用明细25员工商业保险福利与团体综合医疗保险影响医疗索赔的几类主要情形影响医疗索赔的几类主要情形特别提醒特别提醒26员工商业保险福利与团体综合医疗保险影响医疗索赔的几类主要情形影响医疗索赔的几类主要情形1 1、索赔资料不齐全导致延迟赔付、索赔资料不齐全导致延迟赔付1）如：未提供病历或处方，或者虽然提供了病历，但是没有详细注明病情、药品名、具体用药量等信息，中国人寿无从依据相应的资料审核，所以将单据退回，待员

16、工补齐资料后再理赔，造成赔付周期延长。2）如：未提供检查报告。员工因病或意外就诊，医生在治疗过程中可能会需要您做相应的检查才能具体诊断，这就涉及相关的检查报告和化验结果，因此，为说明您本次的就诊实际，请在索赔时务必提供当次的检查报告或化验结果。门诊索赔中需要提交的重要资料门诊索赔中需要提交的重要资料：处方复印件及门诊费用明细清单原件（在已实行两联处方和门诊费用明细清单的医院就诊时必须提供；在尚无实行两联处方和门诊药品清单的医院就诊时不需提供）。27员工商业保险福利与团体综合医疗保险影响医疗索赔的几类主要情形影响医疗索赔的几类主要情形2 2、拒赔情形举例、拒赔情形举例 A.A.非急诊病情、非指定

17、医院就诊。非急诊病情、非指定医院就诊。除急诊外，当您因病或意外伤害需要去本公司规定的制定医院，否则会被拒赔；急诊则不受医院限制。28员工商业保险福利与团体综合医疗保险影响医疗索赔的几类主要情形影响医疗索赔的几类主要情形2 2、拒赔情形举例、拒赔情形举例 B.B.自费药拒赔。自费药拒赔。当您因病或意外伤害发生医疗费用时，其中的药品费涉及是否符合您工作地社保的药品目录范围,对于不在社保药品范围内的药费,将会被拒赔。29员工商业保险福利与团体综合医疗保险影响医疗索赔的几类主要情形影响医疗索赔的几类主要情形2 2、拒赔情形举例、拒赔情形举例 C.C.由于费用发生属于除外责任而拒赔。由于费用发生属于除外

18、责任而拒赔。除外责任请见第15页的介绍,此处举例如下：员工健康体检费、婚检费拒赔。理由：非因疾病或意外伤害产生的医疗费用，不在保险责任范围内。先天性疾病拒赔。理由：凡是投保前未治愈疾病均不在保险责任范围内。30员工商业保险福利与团体综合医疗保险影响医疗索赔的几类主要情形影响医疗索赔的几类主要情形3 3、其他情形举例、其他情形举例病历和收据项目不符病历和收据项目不符：如：病历上有输液或检查、化验等项目，但是收据上没有该项对应的收费项目等；收据姓名有误或病历日期有改动收据姓名有误或病历日期有改动请员工交单前，自行检查收据、病历、处方等资料基本信息是否正确完整。请员工交单前，自行检查收据、病历、处方

19、等资料基本信息是否正确完整。31员工商业保险福利与团体综合医疗保险影响医疗索赔的几类主要情形影响医疗索赔的几类主要情形代诊代诊有的员工由于种种原因，让家属或他人代为就诊开药。请注意：非本人就诊的费请注意：非本人就诊的费用是无法得到正常赔付的用是无法得到正常赔付的。为了更好的保障您的健康以及保险福利，请勿让他人代您就诊。外配药或药店自行买药外配药或药店自行买药一般情况下，在医院药房以外的机构购药的费用，中国人寿不予承担在医院药房以外的机构购药的费用，中国人寿不予承担。无病症单纯开药无病症单纯开药有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或日常保健。这些费用也需由您自己承担。32员工商业保险福利与团体综合医疗保险索赔流程每月每月1818号号收取相关资料收取相关资料医生审核医生审核（15个工作日完毕）个工作日完毕）赔付赔付2-10个工作日内个工作日内赔款划至员工个人帐号赔款划至员工个人帐号延赔延赔拒赔拒赔个人赔款清单个人赔款清单赔款汇总单赔款汇总单交给人事部交给人事部准备资料，填写准备资料，填写索赔申请单索赔申请单33员工商业保险福利与团体综合医疗保险34员工商业保险福利与团体综合医疗保险35员工商业保险福利与团体综合医疗保险