合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求课件.pptx

1、1234l 何为病历？何为病历？l 病历是临床医生根据问诊、体格病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；定的格式而写成的；是关于病人发是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。疗情况的系统记录。5病历的重要性病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险）可作为健康保健

2、档案和医疗保险依据；依据；4）可作为考核临床实际工作能力，）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。6病历书写的种类：病历书写的种类：住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）7891011121314 合 肥 地 区 医 疗 机 构 封一门 急 诊 病 历 手 册Outpatient and Emergency Medi

3、cal Record for Hospitals and Clinics in Hefei 姓名 性别 出生年月 （Name）(Gender)(Date of Birth)民族 职业 婚姻状况 (Nationality)(Profession)(The state of matrimony)单位或住址 （Work Unit/Home Address）药物过敏 （Allergies）在本市医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册Please bring this medical record with you in every hospital or clinic visit.15161

4、718192021222324252627282930313233343536四、门急诊病历常见四、门急诊病历常见不规范问题不规范问题37383940414243444546p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日