历次重大医院感染事件回顾培训课件.ppt
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1、本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。2022-10-121本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。原因原因:手术器械消毒的戊二醛消手术器械消毒的戊二醛消毒液配制错误。国家规定戊二醛毒液配制错误。国家规定戊二醛消毒灭菌浓度应为消毒灭菌浓度应为1%2%1%2%,深圳,深圳妇儿医院为妇儿医院为0.137%0.137%2022-10-122本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。深圳孕妇感染事件开庭:深圳孕妇感染事件开庭:46人索赔
2、两千多万人索赔两千多万2022-10-123本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。医院非法采血致医院非法采血致13人因输血感染艾滋人因输血感染艾滋病(内蒙古清水河县,病(内蒙古清水河县,2003年)年)2003年11月,内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员 在流行病学调查中发现13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河县医院在1998年10月至2000 年9月间非法自行采血,使这13人直接或间接因输血感染。2022-10-124本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。“宿州眼球事件宿州眼
3、球事件”2005年年12月月11日,安徽省宿州市市立医院日,安徽省宿州市市立医院发生发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染,其中医源性感染,其中9名患者单侧眼球被摘除名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。的恶性医疗损害事件。2022-10-125本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。丁香园丁香园(http:/ 2008年8月28日至9月16日,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科共收治新生儿患者94名。9月5日至15日,先后有8名新生儿患者死亡。9月23日,卫生部的联合调查小组晚进驻西安交大第
4、一附属医院全面开展死亡原因调查。系医院感染所致!2022-10-1211本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。2009年血透感染事件年血透感染事件频发频发 山西省太原公交公司职工医院、山西山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件煤炭中心医院血液透析感染事件,2所所医院共医院共20名患者血液透析感染丙肝名患者血液透析感染丙肝 20092009年安徽省霍山县血透感染事件年安徽省霍山县血透感染事件,在在霍山县医院治疗的霍山县医院治疗的5757名血透病人名血透病人,1919例病人被诊断为医院感染。例病人被诊断为医院感染。20
5、22-10-1212本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。2010年年1月安徽安庆、寿县月安徽安庆、寿县 江苏无锡、徐州、云南大理州江苏无锡、徐州、云南大理州 又发生的多人感染丙肝病毒又发生的多人感染丙肝病毒 血透感染丙肝,可能是一血透感染丙肝,可能是一个新时期的开始!个新时期的开始!2022-10-1213本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。医院感染管理与每一位职工都密切相关医院感染管理与每一位职工都密切相关 一个环节、一个操作的疏忽,都可能威胁病一个环节、一个操作的疏忽,都
6、可能威胁病人生命安全,损害医院的声誉,在社会上引起人生命安全,损害医院的声誉,在社会上引起极其不良的后果。极其不良的后果。提出提出“人人人人认识,人人认识,人人参与参与”的医院感染管的医院感染管理理念理理念 2022-10-1214本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。医院感染医院感染 是是医疗质量的重要内涵、医疗质量的重要内涵、是依法执是依法执业业、保证医疗安全、保证医疗安全的重要内容。的重要内容。2022-10-1215本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。卫生部副部长蒋作君
7、卫生部副部长蒋作君“医院文医院文化是医院的灵魂,一个医院没有文化是医院的灵魂,一个医院没有文化就变成了化就变成了“人体修理厂人体修理厂”。医院文。医院文化的核心是要以病人为中心,要尽化的核心是要以病人为中心,要尽其应尽的医疗职责,不是病人为医其应尽的医疗职责,不是病人为医院而存在,而是医院为病人而存院而存在,而是医院为病人而存在。在。”2022-10-1216本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。道德与修养道德与修养医院文化医院文化文文化医院感染文化医院感染文化2022-10-1217本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请
8、勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。医院感染医院感染管理的管理的内涵内涵 从每一个角度均能折射我从每一个角度均能折射我们医务人员职业们医务人员职业道德道德与修养与修养2022-10-1218本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。医务人员医务人员道德道德修养的引导修养的引导 是医院感染文化建设的核心是医院感染文化建设的核心 是防范各种医疗事故、缺陷的前提是防范各种医疗事故、缺陷的前提 医医德规范是医院感染精神文化的具德规范是医院感染精神文化的具体体现体体现 2022-10-1219本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,
9、请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。如侵入性诊疗器械的消如侵入性诊疗器械的消毒灭菌、消毒剂浓度的配毒灭菌、消毒剂浓度的配置等置等,不存在技术难度不存在技术难度,只只要具有责任心就可以保证要具有责任心就可以保证质量质量,这种重视就是对病人这种重视就是对病人的重视的重视,就是对自我医德的就是对自我医德的检验检验.2022-10-1220本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。如操作前的洗手,独立操作时违如操作前的洗手,独立操作时违反无菌操作后立即纠正,手术中的反无菌操作后立即纠正,手术中的无菌操作等等无菌操作等等,都是看似无形的医都
10、是看似无形的医德在工作中的有形体现德在工作中的有形体现.2022-10-1221本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。二零零八年九月,西安交大附属医院严重二零零八年九月,西安交大附属医院严重医院感染事件,医院感染事件,9名新生儿感染,名新生儿感染,8名死亡。名死亡。2022-10-1222本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。医院是各种病人聚集的所,也是医院是各种病人聚集的所,也是各种致病微生物集中的地方。病人由各种致病微生物集中的地方。病人由于疾病折磨及接受各种化学治疗,使于疾
11、病折磨及接受各种化学治疗,使其其抵抗力降低,抵抗力降低,此时,病原体有机会此时,病原体有机会进入机体平时非寄居的部位发生感染进入机体平时非寄居的部位发生感染性疾病。性疾病。消毒隔离与病人康复的关系消毒隔离与病人康复的关系2022-10-1223本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。20092009年广东汕头一医院年广东汕头一医院1818名名剖宫产妇术后感染事件剖宫产妇术后感染事件 20092009年年1212月广东省汕头市潮阳区谷饶月广东省汕头市潮阳区谷饶华侨医院华侨医院(谷饶中心卫生院谷饶中心卫生院)的的3838名剖宫名剖宫产患者中,
12、共有产患者中,共有1818名发生手术切口感染。名发生手术切口感染。经调查,经调查,该事件是由于手术器械灭菌不该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染,合格导致的手术切口感染,病原菌为快病原菌为快速生长型分枝杆菌。速生长型分枝杆菌。2022-10-1224本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。调查发现,该院在院内感染防控方面调查发现,该院在院内感染防控方面存在严重问题存在严重问题!主要原因:主要原因:1.1.手术器械灭菌不合格,存在严重医手术器械灭菌不合格,存在严重医疗安全隐患。疗安全隐患。2.2.忽视院内感染管理,规章制度不健忽
13、视院内感染管理,规章制度不健全不落实。全不落实。3.3.医务人员院内感染防控意识淡薄,医务人员院内感染防控意识淡薄,防控知识欠缺。防控知识欠缺。医院感染暴发医院感染暴发2022-10-1225本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。要切断微生物传播途径,控制院内要切断微生物传播途径,控制院内感染,就必须严格执行消毒隔离制度,感染,就必须严格执行消毒隔离制度,严把检查诊断,手术治疗、护理操作严把检查诊断,手术治疗、护理操作中的消毒隔离质量关。中的消毒隔离质量关。消毒隔离工作质量的好坏将给病消毒隔离工作质量的好坏将给病人治疗康复乃至于病人的生
14、命起着举人治疗康复乃至于病人的生命起着举足轻重的作用。足轻重的作用。2022-10-1226本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。因为,从病人就医,入院至出院,在因为,从病人就医,入院至出院,在这期间消毒隔离这项工作贯穿于始终,医这期间消毒隔离这项工作贯穿于始终,医务人员每天在治疗操作中,不但双手与病务人员每天在治疗操作中,不但双手与病人有着频繁、广泛、直接的接触,而且,人有着频繁、广泛、直接的接触,而且,还要使用一些侵入性器械,如果,医务人还要使用一些侵入性器械,如果,医务人员消毒隔离意识淡漠,即形成了接触员消毒隔离意识淡漠,即形成了
15、接触-污污染染-携带携带-传播的过程,将给病人生命带来传播的过程,将给病人生命带来极大的威胁极大的威胁。2022-10-1227本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。职业道德是提高职业道德是提高消毒隔离质量的保障消毒隔离质量的保障2022-10-1228本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。做为一名医务工作者,首先要明确自做为一名医务工作者,首先要明确自已的职责,清楚自已服务的对象是一个已的职责,清楚自已服务的对象是一个具有生命活力的人,这就要求我们不但具有生命活力的人,这就要求
16、我们不但要严格执行消毒隔离制度,而且,还要要严格执行消毒隔离制度,而且,还要用道德规范来约束自已。因为,消毒隔用道德规范来约束自已。因为,消毒隔离工作内容多,操作具体,科学性,技离工作内容多,操作具体,科学性,技术性强,在很多工作中当时难以有量的术性强,在很多工作中当时难以有量的确切规定和检查可测指标。确切规定和检查可测指标。2022-10-1229本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。如皮肤消毒少消一遍,器械污如皮肤消毒少消一遍,器械污染仍在使用,出入无菌间不更换衣、染仍在使用,出入无菌间不更换衣、鞋等等。还有些工作不是有形可见鞋等等
17、。还有些工作不是有形可见的,没有量和质的限制,做与不做的,没有量和质的限制,做与不做没有多大区别。这时,靠的就是医没有多大区别。这时,靠的就是医务人员高度的职业道德责任感和自务人员高度的职业道德责任感和自觉性。觉性。2022-10-1230本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。若一个缺乏道德责任感的人,在若一个缺乏道德责任感的人,在工作中认为,少洗一次手,迟换一天工作中认为,少洗一次手,迟换一天消毒液,缩短空气消毒时间等没有什消毒液,缩短空气消毒时间等没有什么关系,岂不知这里面已埋下了感染么关系,岂不知这里面已埋下了感染的隐患,轻者给病
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