单纯疱疹病毒性脑炎并结核性脑炎医学课件.pptx

1、单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎Or结核性脑炎结核性脑炎1.病史 男，57岁，因“发热9天，行为异常5天”入院。9天前无明显诱因出现发热并感咽部不适，体温最高达38.9，经“抗感染”治疗症状无缓解，体温波动在37-38之间。5天前出现谵妄及行为异常,并尿潴留。发病过程中无咳嗽、咳痰、胸闷、心慌及气短，无意识丧失及肢体抽搐。2.病史 急送西安电力中心医院，行颅脑MRI平扫示：右侧侧脑室旁脱髓鞘改变。前列腺B超示：前列腺增生并钙化，残余尿460ml，血常规、血凝、肺炎支原体、肝肾功、电解质、血脂均未见明显异常。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“颅内感染？”收住院。发病来，饮食及睡眠尚可，大便尚

2、正常。3.既往史 既往有糖尿病病史3年，间断口服“消渴丸”，自诉空腹血糖为6-8mmol/L之间，餐后血糖未监测。4.查体 查体：T：37.8 P：74次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，各浅表淋巴结未触及肿大，咽部无充血，心肺腹未见异常。5.神经系统查体 谵妄状态，反应迟钝，言语流利。定向力完整，理解力、计算力正常。粗测视野无缺损，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，颈抵抗，双侧额纹、鼻唇沟、口角对称。悬雍垂居中，咽反射正常。深浅感觉无异常，四肢肌力、肌张力、腱反射正常。指鼻试验、跟膝胫试验均稳准，闭目难立征阴性，双侧巴氏征阴性

3、。6.辅助检查 颅脑MRI平扫示：右侧侧脑室旁脱髓鞘改变。前列腺B超示：前列腺增生并钙化，残余尿460ml。血常规、血凝、肺炎支原体、肝肾功、电解质、血脂均未见明显异常。7.初步诊断 1.颅内感染？2.2型糖尿病 3.前列腺增生8.入院后检查 颅脑MRI平扫+FLAIR示：右侧侧脑室旁脱髓鞘改变；颅脑CT+增强+颅脑静脉血管成像未见异常；血常规：WBC 7.6109/L，NEUT%98.9%；电解质：Na+96.2mmol/L；结核抗体、血沉等生化指标未见异常。9.多次腰穿结果及治疗（一）10.多次腰穿结果及治疗（二）11.正常脑脊液检验结果 脑脊液压力 80-180mmH2O 葡萄糖 2.5

4、-4.5mmol/L,约为血糖的1/2-2/3;氯化物 120-130mmol/L 蛋白质 200-450mg/L 细胞学：无红细胞，仅少量白细胞12.诊断诊断 颅内感染颅内感染 病毒性脑炎？病毒性脑炎？结核性脑炎？结核性脑炎？13.单纯疱疹病毒性脑炎 前驱症状：上呼吸道感染症状 表现：约25%患者常伴口唇疱疹 可表现为精神行为异常 认知功能障碍 不同程度的意识障碍 颅内压增高14.单纯疱疹病毒性脑炎 脑脊液检查：颅内压正常或轻至中度增高 白细胞数轻度增高（淋巴或单核细胞为主）可有红细胞增多 蛋白质含量轻度到中度增高（多低于1.5g/L）糖和氯化物多数正常 HSV抗体测定IgG和IgM抗体，可

5、为阳性。15.结核性脑炎 表现：低热、盗汗、食欲减退 全身倦怠无力、精神萎靡不振 颅内压增高和脑膜刺激症状 实验室检查：血常规大多正常 部分血沉可升高*由于结核性脑膜炎可引起抗利尿激素异常分泌综合症，患者可出现低钠和低氯血症。16.结核性脑炎 脑脊液检查：压力常增高 白细胞数增高多在（25-500）106/L （淋巴细胞占优势）糖和氯化物含量降低 蛋白含量多中度增高，通常1-2g/L。17.本患者诊治过程回顾及分析 腰穿脑脊液压力波动在170-220 mmH2O 之间，GLU 3.90mmol/L，CL 110.6mmol/L，外周血糖13.73 mmol/L，蛋白持续升高，波动在1157-1

6、600mg/L，单纯疱疹病毒型IgG阳性 诊断：单纯疱疹病毒性脑炎 治疗：抗病毒18.本患者诊治过程回顾及分析 1周后，患者症状渐好转，但仍处于谵妄状态，颈部抵抗仍存在，体温波动在37-37.5 结合脑脊液检查结果及临床症状，不能排除结核性脑膜脑炎！19.本患者诊治过程回顾及分析 给予HRZS抗结核诊断性治疗 并进一步行结核系列检查 8天后，患者症状较前明显好转，神志渐清，颈稍抵抗，体温渐至正常 20.本患者诊治过程回顾及分析 经治疗后，脑脊液压力渐正常，GLU 5.58mmol/L，CL 116.9mmol/L，外周血GLU 7.23 mmol/L，蛋白逐渐下降至865 mg/L。脑脊液结核

7、杆菌抗原PPD阳性细胞率（单核细胞）60%，脑脊液结核杆菌抗原ESAT-6阳性细胞率（单核细胞）50%。21.最终诊断最终诊断 单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 并并 结核性脑炎结核性脑炎 ！22.病例分析 单纯疱疹病毒性脑炎及结核性脑炎可有以下共同表现：患者均有颅内压增高表现 CSF蛋白含量均增高 白细胞数增高（以淋巴细胞为主）23.病例分析 单纯疱疹病毒性脑炎及结核性脑炎早期患者可有相似表现，不易鉴别，随病情进展，逐渐表现出差异：单纯疱疹病毒性脑炎CSF中糖、氯化物一般正常 结核性脑膜炎患者CSF汤和氯化物均降低，部分患者出现低钠低氯血症。24.病例分析 根据本患者症状及相关检查结果，不难做出单纯疱疹病毒性脑炎的诊断 经抗病毒治疗后，患者体温从39左右降至37.5左右，脑脊液压力波动性下降，蛋白逐渐下降，仍高于正常，但糖、氯化物持续降低。25.病例分析 此时已无法用一种疾病解释病情，考虑存在结核性脑炎可能，在相关检查结果未回情况下，及时给予抗结核诊断性治疗，患者精神状态逐渐好转，CSF压力渐降低，蛋白较前降低明显，糖、氯化物恢复正常，临床治疗有效。并通过结核杆菌抗原检查后证实。26.病例分析 通过对该患者的诊治，了解了考虑问题的多元化，更强化了以临床症状为主，辅助检查为辅的大原则，也进一步提高了对单纯疱疹病毒性脑炎及结核性脑炎的认识。27.28.