卒中中医诊疗思路课件.ppt

1、卒中中医诊疗思路卒中中医诊疗思路 福建省第二人民医院 张丽瑛学习目标学习目标 了解：卒中中医规范诊疗的重要性了解：卒中中医规范诊疗的重要性 掌握：解读卒中单元中医诊疗常规，学掌握：解读卒中单元中医诊疗常规，学习中风病辨证论治思路，掌握常见证型习中风病辨证论治思路，掌握常见证型的方药选择、临床常用中成药用法的方药选择、临床常用中成药用法一、卒中中医基础理论一、卒中中医基础理论 中风病：是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的脑髓神机受损。临床以突然昏仆、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木为主症。始见于内经，分别有“偏枯”、“痱风”、“薄厥”之称。病因:五行

2、中任何一行的失调均可诱发 病机：肝肾亏虚，风火痰瘀阻滞筋脉 病位:脑髓血脉 病性：本虚标实金 肺肝 木 水 肾火心胃脾二、卒中中医诊断：二、卒中中医诊断：参照1996国家中医药管理局脑病急症协作组:中风病诊断与疗效评定标准中的病名诊断标准(国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准)AHA/ASA卒中定义(l)主症:半身不遂，神识昏蒙，言语赛涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。(2)次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。(3)起病方式:急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。(4)发病年龄:多在40岁以上。使用说明 具备两个主症以上，或一个主症两个次症，结合起病

3、、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。三、分型、分期、分阶段的个性化诊三、分型、分期、分阶段的个性化诊治治（一）、按证类分型（一）、按证类分型 (二二)、按时间发展分期、按时间发展分期 (三三)、按康复评定分阶段、按康复评定分阶段AHA/ASA卒中定义(4)功能训练：黄连l0g山栀10g丹参l4天麻10g全瓜蒌30g IB南星6g生大黄l0g后下半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语。半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,感觉减退或消失,面色胱白,气短乏力,自汗出,舌质暗淡1舌苔白腻或有齿痕,脉沉细。穴位：上肢取肩髃、肩中（位于肩臂三角肌之中央，当后臂肱骨之外侧

4、，去肩骨缝2.方药：“中风号方”（本院制剂）加减40%60%中风急性期病人伴“腑气不通”症状掌握：解读卒中单元中医诊疗常规，学习中风病辨证论治思路，掌握常见证型的方药选择、临床常用中成药用法若患者久病伤及脾胃，气血生化无源，可配以补脾益气，活血通络的中药。（一）、按证类分型（一）、按证类分型参照国家“十五”科技攻关课题“中风病急性期综合治疗方案研究”(2001BA701A12a)拟订的辨证及方药辩病辩病分型分型中络中络中经中经中腑中腑中脏中脏中经络中经络中脏腑中脏腑辩证辩证论治论治闭证闭证脱证脱证阳阳闭闭阴闭阴闭风风痰痰阻阻络络阴阴虚虚风风动动气气虚虚血血瘀瘀痰痰热热腑腑实实痰痰热热内内闭闭痰

5、痰湿湿蒙蒙神神元元气气败败脱脱方药方药化化痰痰通通络络方方育育阴阴熄熄风风汤汤益益气气化化瘀瘀汤汤星星蒌蒌承承气气汤汤清清心心宣宣窍窍汤汤（三三宝宝）清清醒醒涤涤痰痰汤汤（苏（苏合香合香丸）丸）参参附附汤汤、四四逆逆汤汤中药制剂：参附注射液30-60ml或参麦注射液9%氯化钠注射液5DDmi稀释后缓慢滴点。川芎 桃仁 红花 水蛭半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,感觉减退或消失,面色胱白,气短乏力,自汗出,舌质暗淡1舌苔白腻或有齿痕,脉沉细。1、复元通络液1号:川乌、草乌、生黄芪、当归、桃仁、怀牛膝、希签草、桑桂枝1红花、川椒等。(四)房颤病人的抗凝治疗全瓜蒌30g IB南星6g生大黄l0g后

6、下全瓜蒌30g IB南星6g生大黄l0g后下黄芪 当归 丹参 地龙(4)功能训练：感觉减退或消失,眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红瘦。干预方法:出院后前2个月给予治疗量。天麻l0g 钩藤l0g丹参20g黄芩 川连 大黄 天麻康复是针对功能的恢复而言，因此针对功能状态的评定来分阶段，主要用于指导康复治疗。法半夏lOg生白术10g天麻lOg冬(夏)天发病者,建议患者在夏(冬)至前后给予10预防用药。（1）Fugl-Meyer量表运动功能评定标准：中风发病机制及临床表现复杂，决中风发病机制及临床表现复杂，决定了中风诊疗须多方面、个体化、阶定了中风诊疗须多方面、个体化、阶段性综合诊疗；个性化的诊疗

7、表现为段性综合诊疗；个性化的诊疗表现为标准化的辨证论治；符合现代卒中单标准化的辨证论治；符合现代卒中单元理念元理念活血化瘀中药应用：活血化瘀中药应用：离经之血即为瘀，瘀之不去，脉络不通离经之血即为瘀，瘀之不去，脉络不通 破血逐瘀的中药可以加速和促进血肿溶化与吸收,降低颅内压,减轻脑水肿,保护血脑屏障,改善血肿周围的微循环,保护神经元等作用 “十五后期十五后期 ”课题组曾提出针对破血课题组曾提出针对破血逐瘀治疗逐瘀治疗 AICH AICH的的72h72h时间窗概念时间窗概念 急性脑出血超急期内急性脑出血超急期内 发病发病 0 04h 4h 应慎应慎用破血逐瘀的中药及复方用破血逐瘀的中药及复方 通

8、腑泄热法应用通腑泄热法应用 40%60%中风急性期病人伴“腑气不通”症状 釜底抽薪釜底抽薪法 与西药脱水利尿以降低颅压,消除脑水肿有相辅相成作用。剂型的剂型的改革：革：危急重症抢救中改革剂型仍是中医急诊中需要解决的问题 (二二)、按时间发展分期、按时间发展分期 1 1、急性期 发病4周 2、恢复期 4周-半年 3、后遗症期 发病半年以上(三三)、按康复评定分阶段、按康复评定分阶段 康复是针对功能的恢复而言，因此针对功能康复是针对功能的恢复而言，因此针对功能状态的评定来分阶段，主要用于指导康复治疗。状态的评定来分阶段，主要用于指导康复治疗。意识状态的评定意识状态的评定GlasgowGlasgow

9、昏迷量表和昏迷量表和 国立卫生研究院卒中量表（国立卫生研究院卒中量表（NIHSSNIHSS）。运动）。运动功能评定首选功能评定首选BrunnstromBrunnstrom评价法、评价法、FuglFuglMeyerMeyer量表，日常生活活动能力评定首选量表，日常生活活动能力评定首选BarthelBarthel指数量表指数量表 (一一)急性期急性期 此期特点是生命征不稳，康复重点主要在防止二次损伤(二二)软瘫期软瘫期 相当于相当于BrunnstromBrunnstrom偏瘫功偏瘫功能分级的能分级的级。级。(三三)痉挛期痉挛期 相当于相当于BrunnstromBrunnstrom偏瘫功偏瘫功能评价

10、的能评价的阶段阶段 (四四)相对恢复期相对恢复期 采用采用BarthelBarthel指数评定日指数评定日常生活活动能力，常生活活动能力，四、诊治方案的具体实施四、诊治方案的具体实施 内科基础治疗+卒中单元基本要求十辨证汤剂十静脉滴注中药制剂+中医综合康复措施十常规护理+中医健康教育内科基础治疗内科基础治疗常规治疗：吸氧（高压氧）；脱水降低颅内压；控制血压、体温、血糖；纠正水、电解质、酸碱平衡；并发症的处理等等。严重出血性卒中者予开颅或微创手术。（二）卒中单元（二）卒中单元医疗质量核心 控制标准 (一)深静脉血栓的评价与防范(二)发病48小时内给予阿司匹林治疗(三)发病小于3小时的r-tPA的

11、溶栓治疗(四)房颤病人的抗凝治疗(五)吞咽功能的评价和吞咽管理(六)早期康复计划的制定和实施(七)健康教育的干预(八)血脂筛查(九)戒烟(十)出院时抗血小板药物的应用和出院建议(危险因素）（三）辨证论治（三）辨证论治 参照国家“十五”科技攻关课题“中风病急性期综合治疗方案研究”(200B1A70A112a)参照本院中风病康复诊疗常规 参照国家高技术研究发展计划863课题缺血性中风早期康复和避免复发中医方案研究A A、急性期、急性期1.1.康复评定康复评定2.2.治疗治疗（1 1）中脏腑（闭症、脱症）中脏腑（闭症、脱症）1)1)闭症闭症选水沟、内关、三阴交进行针刺选水沟、内关、三阴交进行针刺 中

12、药制剂：中药制剂：A A、三宝、B、苏合香丸 C.C.清开灵注射液或醒脑静注射液清开灵注射液或醒脑静注射液 D D、痰热内闭证:1 1、中风、中风号方（本院制剂）号方（本院制剂）黄芩黄芩 川连川连 大黄大黄 天麻天麻 钩藤钩藤 夏枯草夏枯草 白芍白芍 天竺黄天竺黄 木通木通 桑白皮桑白皮 生地黄生地黄 九节菖蒲九节菖蒲 2 2、清心宣窍汤、清心宣窍汤 黄连黄连l0gl0g山栀山栀10g10g丹参丹参l4l4天麻天麻10g10g 钩藤钩藤20g20g石菖蒲石菖蒲10g10g粉丹皮粉丹皮10g10g E、痰湿蒙神证:清醒涤痰汤清醒涤痰汤 法半夏l5g天竺黄l0g石菖蒲l0g 天麻l0g 钩藤l0g

13、丹参20g2)2)脱症脱症 选用神阙隔盐灸 配合参附汤（人参15g、炮附子先煎30g）回阳救逆 中药制剂：参附注射液30-60ml或参麦注射液 中医治疗原则精髓在辩证施治，因此越是在中医治疗原则精髓在辩证施治，因此越是在危急关要之时，越要明晰辩清轻重缓急、标危急关要之时，越要明晰辩清轻重缓急、标本虚实，制定适宜的治则方案。防被假象迷本虚实，制定适宜的治则方案。防被假象迷惑，失治于时惑，失治于时（2 2）中经络）中经络 1、风痰瘀阻风痰瘀阻 半身不遂半身不遂,口舌歪斜口舌歪斜,言语蹇涩或不语言语蹇涩或不语,感感觉减退或消失觉减退或消失,目眩目眩,痰多而粘痰多而粘,舌质暗淡舌质暗淡,舌苔薄白或白腻

14、舌苔薄白或白腻,脉弦滑。脉弦滑。方药:化痰通络汤化痰通络汤 法半夏lOg生白术10g天麻lOg 丹参20g三七3g香附lSg酒大黄5g2、痰热腑实症痰热腑实症 半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语。感觉减退或消失,头痛目眩,咯痰或痰多,腹胀便干便秘,舌质暗红。苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大 方药:星蒌承气汤星蒌承气汤 全瓜蒌30g IB南星6g生大黄l0g后下 芒硝l0g中服丹参20g 3、气虚血瘀证:半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,感觉减退或消失,面色胱白,气短乏力,自汗出,舌质暗淡1舌苔白腻或有齿痕,脉沉细。方药:益气化瘀汤 生黄芪30g全当归l0g桃仁10g草红花l0g赤芍l0g柴胡l

15、0g川芎10g4、阴虚风动证:半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语。感觉减退或消失,眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红瘦。少苔或无苔,脉弦细数。方药:肓阴熄风汤 生地黄20g山萸肉l0g钩藤30g天麻l0g丹参l0g白芍l0g(二)中药注射液 灯盏细辛注射液、苦碟子注射液 使用方法:一次40ml。一日1次。用0.9%氯化钠注射液5DDmi稀释后缓慢滴点。入组后住院期间连续使用14天。冬(夏)天发病者,建议患者在夏(冬)至前后给予10预防用药。(三)中成药:1、灯盏生脉胶囊 使用方法:出院后前2个月给予治疗量,2粒/次,每天3次;后4个月给予预防量,1粒/次,每天3次。饭后30分钟,温开水冲服,

16、共用6个月。建议每服用2个月后,停药7天。2、脑栓通胶囊 干预方法:出院后前2个月给予治疗量。3粒/次、每天3次;后4个月给予预防量,1粒/次。每天3次。饭后10分钟。温开水冲服。共用6个月。建议每服用1个月后。停药7天。(四)中药泡洗方药及方法 1、复元通络液1号:川乌、草乌、生黄芪、当归、桃仁、怀牛膝、希签草、桑桂枝1红花、川椒等。2、复元通络液2号:川乌草乌、伸筋草、透骨草希签草、白芍、生甘草木瓜、萆解、汉防己、桑桂枝、红花、川椒等【B B】软瘫期软瘫期 康复评定康复评定（1 1）Fugl-MeyerFugl-Meyer量表运动功能评定标量表运动功能评定标准：准：运动总积分分级临床意义运

17、动总积分分级临床意义5050分分患肢患肢严重运动障碍，几乎无运动严重运动障碍，几乎无运动50508484分分患肢明显运动障碍患肢明显运动障碍85859595分分患肢中等患肢中等度运动障碍，手功能障碍度运动障碍，手功能障碍96969999分分患患肢轻度运动障碍（肢轻度运动障碍（2 2）根据）根据BarthelBarthel指数指数记分，将日常生活活动能力分成良、中、记分，将日常生活活动能力分成良、中、差三级：差三级：治疗治疗 此期相当于此期相当于BrunnstromBrunnstrom偏瘫功能分级的偏瘫功能分级的级级（）本期的传统康复治疗（）本期的传统康复治疗首选巨刺法，首选巨刺法，即健侧取穴的

18、方法，利用健侧经气，在针刺即健侧取穴的方法，利用健侧经气，在针刺刺激下调动患侧经络中残存之真气，共同驱刺激下调动患侧经络中残存之真气，共同驱除同经之邪气，使瘫侧受损的功能得以恢复，除同经之邪气，使瘫侧受损的功能得以恢复，潜在的运动能力得以发挥潜在的运动能力得以发挥 基本穴位基本穴位：选取健侧上、下肢阳明经腧穴。：选取健侧上、下肢阳明经腧穴。如手三里、外关、合谷、梁丘、足三里、解如手三里、外关、合谷、梁丘、足三里、解溪。溪。（2 2）传统手法治疗首选叩击法或拍法作用）传统手法治疗首选叩击法或拍法作用于患侧于患侧 （3 3）功能训练）功能训练（4 4）物理因子治疗：）物理因子治疗：（5 5）作业治

19、疗：）作业治疗：【C C】（痉挛期）（痉挛期）康复评定康复评定 治疗治疗 此期相当于此期相当于BrunnstromBrunnstrom偏瘫功能评价的偏瘫功能评价的阶段阶段 （1 1）针刺以针刺以“拮抗肌取穴拮抗肌取穴”为基本原则为基本原则。穴位穴位：上肢取肩髃、肩中（位于肩臂三角肌：上肢取肩髃、肩中（位于肩臂三角肌之中央，当后臂肱骨之外侧，去肩骨缝之中央，当后臂肱骨之外侧，去肩骨缝2.52.5寸）、手三里、外关、合谷；下肢取三皇穴寸）、手三里、外关、合谷；下肢取三皇穴（相当于脾经的阴陵泉、漏谷、三阴交）、委（相当于脾经的阴陵泉、漏谷、三阴交）、委中、承山中、承山 （2 2）传统手法治疗：）传统

20、手法治疗：1 1）弹拨法）弹拨法 2 2）擦法）擦法3 3）运动关节）运动关节法法（3 3）中药外治：舒筋止痉外洗方）中药外治：舒筋止痉外洗方 (4)(4)功能训练：功能训练：【D D】（相对恢复期）】（相对恢复期）1.1.康复评定康复评定 2.2.治疗治疗 相对恢复期相当于相对恢复期相当于BrunnstromBrunnstrom偏瘫功能评偏瘫功能评价的价的阶段阶段 1)1)可按照可按照“治痿独取阳明治痿独取阳明”理论选穴、针刺理论选穴、针刺 2)2)采用运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法采用运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法等以防止关节挛缩、解除功能锻炼或针灸后的等以防止关节挛缩、解除功能锻

21、炼或针灸后的肌疲劳、增强本体感觉的刺激，促进运动模式肌疲劳、增强本体感觉的刺激，促进运动模式的改变。的改变。（3 3）方药）方药：A.A.患者以肝肾不足、瘀血阻络为主症，予畅脉乐胶患者以肝肾不足、瘀血阻络为主症，予畅脉乐胶囊囊号（本院制剂）号（本院制剂）4 45 5粒粒 日三次。日三次。B.B.若患者久病伤及脾胃，气血生化无源，可配以补若患者久病伤及脾胃，气血生化无源，可配以补脾益气，活血通络的中药。脾益气，活血通络的中药。方药方药：“中风中风号方号方”（本院制剂）加减（本院制剂）加减 中风中风号方药物组成号方药物组成 黄芪黄芪 当归当归 丹参丹参 地龙地龙 川芎川芎 桃仁桃仁 红花红花 水蛭水蛭 怀牛膝怀牛膝 黄芩黄芩 黄连黄连 蒲公英蒲公英 竹茹竹茹 巴戟天巴戟天