医院等级评审临床涉药事管理培训课件.ppt

1、11医院评审临床涉医院评审临床涉药事管理部分内容解读药事管理部分内容解读12 一 医院等级评审标准解读 为全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗服务整体水平和服务能力，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验，制定了综合医院评审标准简称标准，为进一步解读评审标准，规范评审工作，经过中华人民共和国卫生部服务监管司组织专家编制了综合医院评审标准实施细则简称细则，其作为评审标准的配套文件，使评审工作更具可操作性。用药标准 一 安全用药（高危药品、急救药品、备用药品、医嘱执行管理等）二 合理用药（抗生素、特殊药品、抗肿瘤药、激素、血液制品等管理）标准对于药物方面要求第三章 患者安全

2、(安全用药)五、特殊药物的管理，提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严 格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（高危药品管理）（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。（医嘱管理）标准对于药物方面要求第四章 医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（一）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。（医技人员的8%）（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有

3、效控制药品质量，随时可供临床使用。（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。标准对于药物方面要求（五）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。（六）医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。（八）配备临床药师，参与

4、临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（二级医院：1-2名专职）（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。标准对于药物方面要求第七章 日常统计学评价指标五、合理用药监测指标（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。（三）药费收入占医疗总收入比重。（药占比）（四）抗菌药占西药出库总金额比重。（五）抗生素使用频度小于40DDD值。使用率（六）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。标准对于药物方面要求第七章 日

5、常统计学评价指标（五）患者负担。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。结果表达 A优秀 B良好 合格 不合格 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中，48项核心条目C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%从图中可以看出，无论是甲还是乙，其核心条款的C级达标率均为100%，核心条款为最基本条款，一旦C级未能实现100%达标，最终会导致评审中不合格的结果。聚焦 核心条款的落实举例：举例：4

6、.15.2.5 对全院急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全（备用药对全院急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全（备用药品管理）品管理）【.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用，补充流程。室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用，补充流程。.药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品

7、及时报损或更换。【】符合【】符合“”，并，并药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。【】符合【】符合“”，并，并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式、保证抢救时及时获取。、保证抢救时及时获取。细则对于抗菌药品的要求4.15.5.1 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（）【C】1.药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理，职责明确。2.召开抗菌药物管理小组会议4次

8、/每年。3.有全院抗菌药物临床应用的管理，监测和评价制度。4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【B】符合C，并1.有医院抗菌药物临床应用监测与评价分析报告。细则对于抗菌药品的要求2.参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。【A】符合B，并1.根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度（40DDD）和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网的平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率20%（2）住院患者抗菌药物使用率60%2.有干预前后分析报告，体现改进效果。4.15.5.2根据指导原则结合本院实际情况

9、制定“抗菌药物临床应用管理和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”并检查落实情况。（）【C】1.有“抗菌药物临床应用管理和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。3.有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析和对策报告，至少每6个月一次。【B】符合“C”，并1.有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。2.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。3.药学部会同医务处、质量管理和医院感染管

10、理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。【A】符合“B”，并抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。4.15.5.3落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（）【C】1.手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）做好感染预防控制工作。2.有围手术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围手术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3.对外科围手术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。【B】符合“C”，并类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药物使用率

11、30%。【A】符合“B”，并“围手术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查，处理程序。（）【C】1.有药品不良反应和药害事件监测报告管理的制度与程序。2.医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的，严重的药物不良反应，有原始记录。3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。【B】符合“C”，并1.有鼓励药品不良

12、反应与药害事件报告的措施。2.对严重错误用药报告有分析，有整改措施。【A】符合“B”，并建立药品不良事件信息报告平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。4.15.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（）【C】1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。【B】符合“C”，并1.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。2.应急药品具有可及性和质量保证。【A】符合“B”，并有针对重大突发事件，大

13、规模调集应急药品的保障方案。二、医院药事管理主要内容（1 1）安全用药管理）安全用药管理（2 2）合理用药管理）合理用药管理（3 3）抗菌药物专项）抗菌药物专项（4 4）特殊管理药品专项）特殊管理药品专项（5 5）高危药品管理）高危药品管理20（1）安全用药管理【C】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。（检查方法：查看科室、处方及用药医嘱转抄、执行核和执行者签字。（检查方法：查看科室、处方及用药医嘱转抄、执行核对制度及程序；口服药、静脉输液、临时医嘱）对制度及程序；口服药、静脉输液、临时医嘱）2.

14、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时核对发药，确保服药到口达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时核对发药，确保服药到口。（检查方法：查看科室摆药药品发药情况）。（检查方法：查看科室摆药药品发药情况）3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（检查方法：查看病历中注射剂医嘱或处方联合用药合品说明书应用。（检查方法：查看病历中注射剂医嘱或处方联合用药合理性。查看用药差错原因分析报告及改进

15、措施）理性。查看用药差错原因分析报告及改进措施）4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（检查方法有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（检查方法：查看科室静脉用药调配与使用操作规范及药品不良反应应急预案）：查看科室静脉用药调配与使用操作规范及药品不良反应应急预案）5.正确执行核对程序正确执行核对程序90%。（检查方法：查看科室处方或医嘱执行情。（检查方法：查看科室处方或医嘱执行情况）况）21【B】符合】符合“C”，并，并 1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。（检查方法：良事件应及时报告并记录。（检查

16、方法：1、查、查看科室药品不良反应报告制度及程序，查看药品看科室药品不良反应报告制度及程序，查看药品不良反应报告表不良反应报告表2、追踪两例药物严重不良反应、追踪两例药物严重不良反应报告，病历是否有记录，处理措施等）报告，病历是否有记录，处理措施等）2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。反馈，有改进措施。【A】符合】符合“B”，并正确执行核对程序，并正确执行核对程序

17、95%。（检。（检查方法：查看科室处方或医嘱执行情况）查方法：查看科室处方或医嘱执行情况）22（2）合理用药专项检查）合理用药专项检查【C】1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。（检查方法：查看科室常见疾病按照临床诊疗指南，临床路径规范治疗的药品使用方案）2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（检查方法：查看病历中药物临床应用是否符合诊疗指南或临床路径）3.对医务人员进行相关培训与教育。（检查方法：查看科室药物临床应用相关培训教育记录【B】符合“C”，并职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点

18、疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。【A】符合“B”，并1.重点病种质量控制有效。2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进23务需要。务需要。【A A】符合】符合“B”“B”，并对享有基本医疗服务对象使用，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。（检查方法：核算临床科室治行政部门的规定。（检查方法：核算临床科室治疗药物中国家基本药物比例）疗药物中国家基本药物比例）50%50%24急救（备用）药品管理急救（备用）药品管理【C】1.仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南仪器设备及药品配置符合急诊科建设与

19、管理指南（试行）的基本标准。（检查方法：检查急诊科室药（试行）的基本标准。（检查方法：检查急诊科室药品配备情况是否符合急诊科建设与管理指南（试行）品配备情况是否符合急诊科建设与管理指南（试行）基本标准。）基本标准。）2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。（检查方法：查看急救药品保障供应应急预案）检查方法：查看急救药品保障供应应急预案）【B】符合】符合“C”，并，并 1.急救设备有专人保养维护。急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。（检查方法：查看急救药品急救药品有专人管理。（检查方法：查看急救药品目录及专人负责情况）目录及专人负责情况）3

20、.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。措施。【A】符合】符合“B”，并急救设备完好率，并急救设备完好率100%，处于应急备用，处于应急备用状态，有应急调配机制状态，有应急调配机制25（3）抗菌药物专项【C】1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。（检查方有抗菌药物合理使用管理组织与制度。（检查方法：查看科室抗菌药物管理组织和相关管理制度）法：查看科室抗菌药物管理组织和相关管理制度）2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。（检查方有抗菌药物分级管理制度及具体措施。（检查方法：查看抗菌药物分级管理制度及实施措施）法：查看抗菌药物分级管理制度及实

21、施措施）3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。（检查方法：查看抗菌药物分级部门职责分工明确。（检查方法：查看抗菌药物分级管理制度及实施措施）管理制度及实施措施）4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。（检查方法：检查抗菌药物合理使用培训考核记录。（检查方法：检查抗菌药物合理使用培训考核记录）记录）5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。26【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机

22、制。（检查方法：查看临床科室抗菌药物使用情况汇报及考核机制）2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。（检查方法：查看科室抗菌药物使用改进措施落实记录）【A】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。（检查方法：查看科室抗菌药物信息化管理措施）2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。（检查方法：查看科室抗菌药物合理使用改进措施追踪报告）27【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。（检查有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。（检查方法：查看科室抗菌药物使用相关管理制度及抗菌方法：查看科

23、室抗菌药物使用相关管理制度及抗菌药物临床应用指导原则）药物临床应用指导原则）2.抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。（检查方法：查看查看科室抗菌药物使用等规范。（检查方法：查看查看科室抗菌药物使用相关管理制度及抗菌药物临床应用指导原则）相关管理制度及抗菌药物临床应用指导原则）3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。（检查方法：查看抗菌药可授予三级管理的处方权。（检查方法：查看抗菌药物临床医师抗菌药物培训、考核记录）物临床医师抗菌药物培训、考核记录）4.定期开展抗菌药物

24、临床应用监测与评估，按细菌耐定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。（检查方法：查看抗菌药的信息调整抗菌药物使用。（检查方法：查看抗菌药物监测评估报告及抗菌药物目录调整报告记录）药物监测评估报告及抗菌药物目录调整报告记录）【B】符合】符合“C”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。菌药物使用。【A】符合】符合“B”，并，并 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。（检查方法：统计抗菌药物使用率及使合相关规定。（检查方法：统计抗菌药物使用率及使用强度）用强度

25、）2.医院信息系统支持抗菌药物管理。医院信息系统支持抗菌药物管理。28【C】1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。（检查方法：查看科室细菌耐药监测制度）进行反馈。（检查方法：查看科室细菌耐药监测制度及预警机制）及预警机制）2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。（检查方法：询问称及耐药率。（检查方法：询问ICU、老年病科、呼吸、老年病科、呼吸内科、普外科、外科等前五位医院感染病原微生物名称内科、普外科、外科等前五位医院感染病原微生物名称及耐药率知晓情况）及耐药率知晓

26、情况）3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。（检查方法：查看微生物送检率统计分析报表计分析。（检查方法：查看微生物送检率统计分析报表）4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。（检查方法：查看微生物送检种类年度年度统计分析。（检查方法：查看微生物送检种类年度统计分析报告）统计分析报告）【B】符合】符合“C”，并，并 1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。（检查方法：查看有上述细菌耐药监测变化趋势图。（检查方法：查看细菌耐药监测变化趋势图）细菌耐药监测变化趋势图）2.职能部门

27、、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。、有干预措施。【A】符合】符合“B”，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。（检查方法：查看科室细菌耐药干预，并有成效事实。（检查方法：查看科室细菌耐药干预通报，及改进措施）通报，及改进措施）29【C】1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。（有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。（检查方法：查看围手术期抗菌药物预防性使用相关制检查方法：查看围手术期抗菌药物预防性使用相关制度）度）2.有有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药类手术预

28、防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等卫生部时机、术后停药时间等卫生部38号文）明示。（检查号文）明示。（检查方法：查看方法：查看类切口手术预防性抗菌药物使用规范）类切口手术预防性抗菌药物使用规范）3.相关手术人员均知晓并执行。（检查方法：询问相关手术人员均知晓并执行。（检查方法：询问2名手名手术人员抗菌药物预防性使用管理规范）术人员抗菌药物预防性使用管理规范）4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定85%。（检查方法：统计相关手术抗菌药物预防性使用合。（检查方法：统计相关手术抗菌药物预防性使用合格率）格率）30【B】符合】符合

29、“C”，并，并1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）（检查方法：查看病历中抗菌药物预防性使第三节）（检查方法：查看病历中抗菌药物预防性使用是否符合规范要求用是否符合规范要求2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。（检查方科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。（检查方法：查看科室抗菌药物预防性使用情况及改进措施记法：查看科室抗菌药物预防性使用情况及改进措施记录）录）3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。，有整改措施。4.住院病历记录的预防性抗生素

30、使用医嘱符合规定住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定90%。（检查方法：统计相关手术抗菌药物预防性使用合。（检查方法：统计相关手术抗菌药物预防性使用合格率）格率）【A】符合】符合“B”，并，并1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定95%。（检查方法：统计相关手术抗菌药物预防性使用合。（检查方法：统计相关手术抗菌药物预防性使用合格率）格率）31【C】1.按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并按照外科手术部位感染预防和控制技术

31、指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。规范外科手术部位感染的预防与控制工作。2.根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。（检查方法：查看外性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。（检查方法：查看外科手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范科手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范3.对相关人员进行培训。（检查方法：查看科室医生抗菌药物临床应用对相关人员进行培训。（检查方法：查看科室医生抗菌药物临床应用相关培训记录）相关培训记录）4.相关人员知晓并执行

32、上述制度与规范。（检查方法：询问相关人员知晓并执行上述制度与规范。（检查方法：询问2-3名相关手名相关手术人员外科手术预防使用抗菌药物制度及规范知晓情况）术人员外科手术预防使用抗菌药物制度及规范知晓情况）-考试考试【B】符合】符合“C”，并，并1.类切口（手术时间类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。（检查方法：统计（检查方法：统计类切口手术预防使用抗菌药物比例）类切口手术预防使用抗菌药物比例）2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合】符合“B”，并手术预防性抗菌药使用符合

33、相关规范。（检查方法，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范。（检查方法：查看手术病历中预防性使用抗菌药物是否符合相关规范）：查看手术病历中预防性使用抗菌药物是否符合相关规范）32（4）特殊管理药品专项【C】1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。（检查方品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。（检查方法：查看特殊管理药品使用管理制度及程序）法：查看特殊管理药品使用管理制度及程序）2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及有制度规定麻醉药品、精

34、神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。（检查方法：查看特殊管理药品专柜、专区贮存法的相关规定。（检查方法：查看特殊管理药品专柜、专区贮存环境（温、湿度等）标识，安全防盗、自动报警设施。查看特殊环境（温、湿度等）标识，安全防盗、自动报警设施。查看特殊管理药品帐物、残余药品销毁记录表）管理药品帐物、残余药品销毁记录表）3.相关员工知晓管理要求，并遵循。（检查方法：追踪两个特殊管理相关员工知晓管理要求，并遵循。（检查方法：追踪两个特殊管理药品，考察能否按批号追踪到患者个人。抽查

35、药品，考察能否按批号追踪到患者个人。抽查2-3人特殊管理药品人特殊管理药品管理规定知晓情况）管理规定知晓情况）-考试考试【B】符合】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进馈，有改进【A】符合】符合“B”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率贮存方法相关规定，符合率95%。（检查方法：查看特殊管理药。（检查方法：查看特殊管理药品专柜、专

36、区贮存环境（温、湿度等）标识，安全防盗、自动报品专柜、专区贮存环境（温、湿度等）标识，安全防盗、自动报警设施）警设施）33（5）高危药品管理【C】1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。（检查方法：查看高危药品等特殊药品、易混淆药品病区管理相关规定）2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率90%。（检查方法：查看高危药品等特殊药品、易混淆药品病区专区贮存环境、专柜，目录、警示标识等是否符合要求）3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。（检查方法：抽查2-3名员工考察高危药品、易混淆药品等管理制度知晓情况）-考试【B】

37、符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。-每月一次【A】符合“B”，并在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率95%（检查方法：查看高危药品等特殊药品、易混淆药品病区专区贮存环境、专柜，目录、警示标识等是否符合要求）35【C】（抗肿瘤药分级管理）1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。（检查方法：查看常见肿瘤规范化诊疗制度及流程）2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物

38、，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。（检查方法：查看肿瘤化疗治疗药物不良反应处置预案）3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。（检查方法：查看肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案病例讨论记录）4.药剂科能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。（检查方法：查看肿瘤化学治疗特殊药物分级管理制度、程序及药物目录）2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师

39、。（检查方法：抽查2名医师考察肿瘤化疗治疗药物使用管理的知晓情况）35【C】激素与血液制剂激素与血液制剂1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。（检查方法：查看科室激素类药物与血液制剂使用指南或（检查方法：查看科室激素类药物与血液制剂使用指南或规范）规范）2.有评价用药情况的记录。有评价用药情况的记录。3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（检查方法按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（检查方法：查看科室病历中激素类药物与血液制剂使用是否符合规：查看科室病历中激素类药物与血液制剂使用是否符合规范要求）范要求）【B】符合】

40、符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。馈。【A】符合】符合“B”，并，并1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。（对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。（检查方法：查看科室病历中激素类药物与血液制剂使用检查方法：查看科室病历中激素类药物与血液制剂使用2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。（检查方有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。（检查方法：查看科室激素类药物、血液制剂分级管理相关制度和法：查看科室激素类药物、血液制剂分级管理相关制度和程序）程序）36三、检查内容及方法 1、文字资料及记录 临床科室用药

41、管理制度检查：查看各个专项药品管理的相关制度建设，各项工作开展的的记录，分析报告、整改措施等。（PDCA循环）例：（1）药品不良反应/事件报告相关管理制度、报告程序、记录等。（2）转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。（3）给药差错防范、分析与管理的相关制度与工作记录（4）执行给药医嘱的护理人员资质。（5）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及补充记录。（6）特殊管理药品相关管理制度、使用与交接班记录。（7）患者自带药品使用与知情告知的相关记录。（8）抗菌药物管理相关制度及执行情况。2、现场检查及询问：例：（1）检查临床科室（病区），考察其急救等备用药品的储存位置、清单格式、管理模式是否

42、统一；是否有专人负责临床科室（病区）备用药品的管理。（2）备用的特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品的存放区域、贮存方法是否符合要求，是否有警示标识。（3）抽查1名患者的用药医嘱是否存在配伍禁忌（4）抽查临床医师和护理人员，考查其在转抄和执行用药医嘱时执行核对制度的情况。（5）抽查医师、护理人员各1人，考查其对特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及对患者自备药品管理制度、超说明书用药管理的知晓情况。（6）抽查门、急诊处方、住/出院病历，考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用情况。（7）抽查接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例，考查其微生物检验

43、样本送检情况。（8）抽查类切口（手术时间2小时）、剖宫产术病历，考查其预防性抗菌药物使用率及药物选择、疗程是否合理。3、检查方法 追踪检查法之一追踪检查法之一 抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物种特殊使用级抗菌药物抽查门诊处方有无使用，同时抽抽查门诊处方有无使用，同时抽查一例该特殊使用级抗菌药归档病例查一例该特殊使用级抗菌药归档病例查看该病例使用此查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况抗菌药物审批程序履行情况追溯该用药医嘱医师抗菌药追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的物

44、处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况知晓情况追查会诊记录中是否确定使用该药物追查会诊记录中是否确定使用该药物查看病查看病程记录中是否有明确用药依据与分析程记录中是否有明确用药依据与分析考查其临床应用是考查其临床应用是否合理否合理追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。追踪检查之二追踪检查之二 药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应药物安全性监测管理：从

45、严重的药品不良反应/不良事不良事件（件（ADR/ADEADR/ADE）报告中抽取）报告中抽取1 1例住院患者的例住院患者的ADR/ADEADR/ADE报告报告调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录核实核实ADR/ADEADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况逐级上报情况以及医疗救治情况询问询问1 1名医名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓，有无鼓励药品不良反应与药害事件度与程序的知晓，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施报告的措施追溯护理部对临床出现的输液质量问题追溯护理部对临

46、床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况和患者用输液后的严重不良反应报告情况查看药学查看药学部门对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严部门对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录重不良反应分析报告、改进措施等相关记录查看药查看药品不良事件报告信息平台建设情况品不良事件报告信息平台建设情况 追踪检查之三：特殊管理药品管理：抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方查看该处方开具是否符合规定查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等）核查患者、调剂药师、处方医师真实性追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知

47、识培训情况查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况查看药学部门对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况“系统追踪”体现系统管理的思想 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。如药物治疗管理-如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药物的甄选、采购、运输、储藏、分类、调配、处方、医嘱、使用等环节。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。药品系统追踪检查 GMP生产 GFP处方GRP注册GSP经营GDP配送GCP临床试验G

48、PP调剂GSP储存消费者Consumers 评审前的准备 明确本院申请评审的目标-二甲 设立专项部门，专人负责-工作组 确定联络员上下纵横联系-科室设 建立规范有序的文档管理-制度 设立内审员开展自查自纠-模拟检查工作目标 安全上更有保障，质量上更加提升，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善。标准细则的指导思路及理念 新标准在设计思路上是按照：C 基本标准；B 核心标准；A 优质标准 呈螺旋式递进关系。在使用标准与评价方法上采用审核自查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价周期性评价专项检查相结合检查方法采纳PDCA循环理论，坚持质量的持续改进。管理的理念上结语领导重视、全员参与；学习标准、把握细则；借助外力、内增活力；上下联动、自查自改；打好基础、抓住关键；积极应对、重在平时。谢谢