医院等级评审医疗质控中心课件.pptx
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- 医院 等级 评审 医疗 中心 课件
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1、医院等级评审医疗一组条医院等级评审医疗一组条款的迎评准备工作款的迎评准备工作中山大学附属第六医院郭学峰2016年9月3日条款构成检查方法学迎评准备工作第一章至第六章各章节的条款分布核心条款(48款):最基本、最常用、最易做到、必须做好。且若未达到C的要求,一票否决带有标志总条款(636款):基本条款类别A级B级C级甲等20%60%90%核心条款类别A级B级C级甲等20%70%100%333826381521074542826第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章条款基本模式解构【C】要求【B】符合C,并且【A】符合B,并且 2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与相
2、关信息,为患者提供连续医疗服务。有没有:医院是否有相关制度或规范?知不知:医务人员知晓程度?做没做:医务人员在日常医疗过程中是否贯彻执行?2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。管不管:职能部门是否在医疗过程中履行监管改不改:科室是否有改进 2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。好不好:经过科室和职能部门共同努力,改进效果是否明显,用数据证实。绝大部分评审条款基本是这一过程:CBA有没有知不知做不做管不管改不改好不好医疗一组的评审条款分布章条款核心条款()医疗一组检查条款医疗一组核心条
3、款()第一章 坚持医院公益性3342(6%)第二章 医院服务3858(21%)3(60%)第三章 患者安全264第四章 医疗质量安全管理与持续改进3792792(24%)12(44%)第五章 护理管理与质量持续改进532第六章 医院管理1076合计63648102(16%)15(31%)涉及到的章节第一章 坚持医院公益性(2条)节数量具体款项一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求11.1.2.1三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务11.3.4.1节数量具体款项三、急诊绿色通道管理42.3.1.1 2.3.1.2 2.3.2.1()2.3.2.2
4、()四、住院、转诊、转科服务流程管理 12.4.2.1六、患者的合法权益 32.6.1.1()2.6.2.1 2.6.3.1第二章 医院服务(8条,其中3条()节数量具体款项二、医疗质量管理与持续改进 64.2.2.1、4.2.2.2、4.2.2.3、4.2.3.1 4.2.4.1、4.2.4.3三、医疗技术管理 7除4.3.4.1外的全部款项(其中4.3.5.1()、4.3.5.2()五、住院诊疗管理与持续改进 164.5.1.1、4.5.2.1、4.5.2.2、4.5.2.8、4.5.3.1、4.5.3.2、4.5.4.1、4.5.4.2、4.5.5.1、4.5.5.2、4.5.6.1、4
5、.5.6.2、4.5.6.3、4.5.7.3、4.5.7.4()、4.5.7.5()六、手术治疗管理与持续改进 94.6.1.1、4.6.1.2、4.6.2.1、4.6.2.2、4.6.3.1、4.6.4.1、4.6.4.2、4.6.6.1、4.6.7.2八、急诊管理与持续改进16全部条款(4.8.4.3()九、重症医学科管理与持续改进7除4.9.4.1外的全部款项(其中:4.9.1.1.1()、4.9.1.1.2()、4.9.2.1()十二、康复治疗管理与持续改进10全部条款十九、输血管理与持续改进21全部条款(4.19.4.3()、4.19.5.1()、4.19.5.2()、4.19.5.
6、4()第四章 医疗质量安全管理与持续改进(92条,其中12条()医疗一组的检查条款可归纳为以下模块:医疗一组急诊管理重点病种管理依法执业风险管理医疗技术授权管理手术管理重症医学管理康复医学管理输血管理医疗一组检查的重点科室 有条款的科室临床科室急诊科、重症医学科、康复医学科、手术科室、非手术科室等医技科室输血科职能科室医务科、质管科、人事科、科教科 随机抽查科室国家或省临床重点专科、门诊关注的指标模块具体指标住院死亡类指标重点疾病患者住院死亡率重点手术患者住院死亡率重返类指标患者出院当天再住院率患者出院2-31天内再住院率手术患者重返手术室发生率负性事件类指标择期手术患者手术后并发症发生率平均
7、住院日重点疾病平均住院日重点手术平均住院日急诊管理接受急诊诊疗总例数与死亡例数进入急诊抢救室总人数与死亡例数急诊分诊与急诊就诊患者例数之比急诊高危患者(6大病种)在绿色通道停留时间急诊高危患者收住院比例对急诊创伤患者实施“严重程度评估”例数模块具体指标重症管理重症医学床位占医院总床位的比例医床比、护床比转入转出患者与标准的符合率抗菌药物合理使用率疾病严重程度评估率抗菌药物临床应用相关指标非预期的24/48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率中心静脉导管相关性血行性感染率导尿管相关的泌尿系感染率重症患者预期死亡率与实际死亡率重症患者压疮发生率各类导管管路滑脱与再插率人工气道脱出
8、例数输血管理输血科人员配置与床位数或与年输血量比例输血前检测率输血治疗知情同意书签署率成分输血率自体输血率输血申请单审核率大量用血报批审核率血液的出入库记录完整率血液有效期内使用率职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果反馈率输血相容性检测报告内容完整率条款构成检查方法学迎评准备工作评审现场检查方法文字资料(医院文件、工作制度、病案等)各级各类人员进行访谈,验证管理科学性考察医务人员对技能操作的熟悉程度从个案追踪到系统发现问题文档查阅(看)人员访谈(问)现场抽查(考)追踪调查(追)统计学分析(量)用数据发现问题文档查阅(看)真实性:内容真实可靠,杜绝作假可操作性:医务人员能按照规章制度贯彻执行
9、连贯性:根据实际情况定期修订、更新完整性:资料完善,无缺漏 工作制度 诊疗规范、操作指南 应急预案 会议纪要医院文件死亡病历高费用病历危重患者病历重大手术病历住院时间超30天病历非计划再次手术病历病案人员访谈(问)询问对象:医院领导:院长、分管院长 职能部门负责人及相关工作人员 科主任 各级医、护、技人员 病人、家属现场访谈问题模式科室管理如何进行授权管理?急诊抢救用血的程序,输血相关制度,多少血需要谁申请、谁签字、谁审批科室管理过程中从哪里获得信息?分析数据会使用哪些管理工具?如何体现改进?员工管理知道如何报不良事件吗?有报过吗?有什么鼓励形式?知道如何汇报重大手术吗?接受过哪些技术培训?患
10、者权益询问患者这次主要因为什么住院?平时有哪些病?需要服哪些药?询问患者是否知道主管医师姓名?什么时间做手术?是否签署知情同意书?用高值耗材的患者是否知道其他治疗选择(如:治疗方法或其他类别的耗材)?现场抽考(考)医院制度、岗位职责、专业理论、操作规程 实地操作(除颤仪、呼吸机)、CPR演练追踪方法学(追)追踪方法学(Tracer Methodology,TM)是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹,感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力,考核医院整体服务能力的医院评价方法。系统追踪:以个案为基础,集中考察医院的某个具体功能或环节 个案追踪:是观察单个
11、病人的整个诊疗过程,评价各个工作环节及衔接是否规范合理,包括从资料数据使用、患者移动过程到对院内感染的控制等。多种途径找出切入口 从自评报告找切入口住院患者管理 从病案信息(重点病种找切入口)从医疗纠纷找切入口医疗纠纷管理 从人员访谈、文档资料、不良事件找切入口追踪模式案例一:追踪目标:科室合理用血管理 追踪路线外科科室输血科医务科外科科室 访谈医护人员对医院输血管理制度知晓情况 输血知识培训情况;查看资料并提问 医师对输血适应症掌握及用血权限 科室是否开展对医师合理用血情况进行评价,是否与个人业绩及用血权限挂钩 查看病历:输血前评估、输血后疗效评估,输血申请单、输血知情同意书,输血过程记录,
12、输血不良反应报告及处置等输血科 输血知识培训情况 输血科医师受否参与临床科室会诊 定期对临床科室合理用血情况进行评价;临床用血质量监控 定期分析临床用血趋势 血液储存及预警;大量用血审批流程;紧急用血预案 输血申请单填写是否符合要求,申请医师是否具备相应资质;是否有输血指证 输血不良反应如何处置医务科 各种人员资质及授权管理 对输血科及临床科室督导检查监管记录 输血管理委员会 紧急抢救配合性输血制度 评审条款:4.19.1.1、4.19.1.2、4.19.1.3、4.19.2.1、4.19.2.2、4.19.2.3、4.19.3.1、4.19.3.2、4.19.3.3、4.19.3.4、4.1
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