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1、医疗质量安全管理概医疗质量安全管理概述述目录目录医疗质量管理1医疗安全管理2病案复印程序3医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述2医疗质量管理医疗质量管理v 医疗质量 概念：医疗服务的及时性、有效性和安全性以及强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果、医疗的连续性和系统性，又称医院(医疗)服务质量。内容：诊断是否正确、及时、全面;治疗是否及时、有效、彻底;诊疗时间的长短;有无因医、护技和管理措施不当给病人带来不必要(心理或生理)的痛苦、损害、感染和差错事故;医疗工作效率的高低;医疗技术使用的合理程度;医疗资源的利用效率及其经济效益;病人生存质量的测量;病人的满意度。医疗质量安全管理概

2、述医疗质量安全管理概述3蚌埠五和医院蚌埠五和医院基础质量管理基础质量管理 管理核心、管理体系、管理组织 规章制度、操作规范、常规标准 常抓基础、环节重点、总结终末 追溯制度、监督机制、评价标准 优质安全、服务周到、持续改进 分配制度、挂钩质量、重点倾斜4医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述医疗质量管理医疗质量管理v 医疗质量层级 院级质量管理：组织协调医院质量的具体实施、监管、检查、统计、分析、整改 科室质量管理：组织协调本科室质量 医疗质量的个体管理医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述5医疗质量管理医疗质量管理基础质量管理基础质量管理环节质量管理环节质量管理终末质量管理终末质量管理医

3、疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述6蚌埠五和医院蚌埠五和医院基础质量管理基础质量管理v基础质量管理 指满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理。主要就是各种制度、规范的建立和完善如：人员、技术、物质、设施 设备、时间、环境、信息、十三项核心制度7医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院环节质量管理环节质量管理v环节质量管理1、对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，是全员管理，也是运行过程中的质量管理。诊断、治疗、护理、服务、查房、手术、抢救 病历、制度、执行、检查、费用 核心制度2、医务处主要监管内容 病案质量、核心制度、危急值、临床路径、单病种、医疗技术准入、危

4、重病人、住院超30天病人、非计划再手术、不良事件报告8医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院终末质量管理终末质量管理v终末质量管理 各种技术、指标的完成情况评价。诊断符合、病床使用、确诊时间、疗程长短、治疗结果、费用高低、并发症状、院内感染、满意程度、统计准确、及时反馈、延伸服务 主要是通过归档病案以及各科室相关登记本的质量检查，各种数据统计评价反馈。9医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗质量管理医疗质量管理 医疗质量评价方法医疗质量评价方法 单一病例评价：以病历记录作为资料，按治疗过程进行判断。统计评价方法综合指数评价病种质量控制：选

5、择病种、制定标准。实施控制、考评 方法。质量控制图表 控制医疗缺欠：诊断、治疗、病历、抢救、手术、护理、感染、其他 10医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗质量管理医疗质量管理统计指标评价法床位平均使用率90%病床周转次数19次/年平均住院日 16天院内麻醉死亡率0.02%院内术后死亡率1%(10天内)院内分娩死亡率0.25%院内新生儿死亡率0.5%会诊率15-20%无菌切口感染率0.5%不必要手术率5%合并症发生率(3-4%)临床病例讨论会次数15-20%疑难病症好转率90%11医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗质量管理医疗质

6、量管理12医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗质量管理医疗质量管理13医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗质量管理医疗质量管理医院常用质量控制图 质量因素分析图：因果图、排列图 质量控制图 1.计量指标控制图(正态分布)单值控制图、极差控制图 平均数控制图、积累和控制图 尤登氏控制图、标准化控制图 中位数控制图 2.计数指标控制图(二项、泊松分布)率控制图14医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述因果图因果图（鱼刺图）（鱼刺图）15医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述质量控制图质量控制图16医疗质量安全管理概述医疗质量安全管

7、理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗质量管理医疗质量管理医疗质量管理措施医疗质量管理措施院长挂帅、分工明确部门指导、密切协作检查考核、评价监督主任负责、责任追究17医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全管理医疗安全医疗安全 是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡其保障核心是医疗质量18医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全管理医疗安全内容医疗安全内容1、医疗投诉（纠纷）管理2、医疗安全不良事件管理 是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任

8、何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。19医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全管理影响医疗安全的因素v医疗风险v医务人员v医院管理v医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展。20医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述 医疗事故纠纷医疗事故纠纷逐年增多逐年增多尤其是王贝事件后！21医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全管理v医疗投诉的管理包括：包括：医疗

9、纠纷的防范医疗纠纷的防范 医疗纠纷的处理医疗纠纷的处理医疗纠纷处理途径医疗纠纷处理途径协商处理、上级主管部门调解、司法途径协商处理、上级主管部门调解、司法途径22医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全管理医疗安全管理制度v 医疗安全管理工作的主要原则：以预防为主，以制度为保障，以日常监督检查为手段。v 各职能科室要不断完善各项制度建设，规范和完善各项应急预案，并加强监督力度。v 各级医护人员要严格遵守医院各项规章制度和岗位责任制；严格落实各项法律、法规、部门规章，依法执业；严格遵守诊疗常规和技术操作规范，保障医疗安全。v 各科室要制定科级医疗安全管

10、理制度，并按照要求每季度进行医疗安全自查，认真总结医疗不安全因素，防患于未然。各职能科室要不断加强监督和检查力度，保障医疗安全。v 各级医护人员要严格落实“医患沟通制度”和“告知、谈话制度”，做好医患沟通，维护患者合法权益，保障医疗安全，减少医疗投诉和纠纷。23医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全管理v法v 人类活动特点：群体性人们的行为：涉及他人的利益 限束性要求社会舆论：道德国家以立法：法律v 相应的行为 限制、约束、规范 对应的立法 临床医学工作，实施的是医疗卫生行为，国家立法趋于完善。执业医师法、药品管理法、传染病防治法、医疗事故处理条例

11、及医疗机构药事管理规定等。这些都是我们必须遵循的行为准则。24医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全管理v法 代表意志的，由国家制定或认可的，由国家强制力保证实施的行为规范的总和。就法律意义上的行为规范而言，一般可分为三个类型：1、授权性规范 2、义务性规范 3、禁止性规范25医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全管理 医疗行为一旦违法则可能涉及的法律后果：行政责任 刑事责任 民事责任26医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全管理v行政责任 即医务人员或医疗

12、机构的行为违反了行政法律规范。其后果是：将可能受到国家行政权力的制裁。警告、记大过、暂停执业、吊销执业证书、降级、降职等。27医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全管理v刑事责任 即医务人员实施了刑法规定的禁止行为，触犯刑律构成犯罪。其后果是：将可能受到刑事处罚。例如：刑法第335条规定：“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。”29医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全管理例：XX县医院退休医师v进修生、轮转生、实习生及有执业医师资格但未办理

13、执业医师证的人员被安排独立工作，导致不良后果时同样属于非法行医。例：某医院聘用一名未取得执业资格的妇产科医生30医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全管理v民事责任v 即医务人员实施的医疗行为违反了法律、法规或部门规章规定，违反了技术操作规范与常规，过失造成人身损害后果，构成侵权的民事责任。其后果 将承担相应的民事赔偿。31医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全管理v 有告知义务，有尊重患者隐私权的义务。侵权责任法第55条的规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查

14、、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”一是要详细书写知情同意书，要有“合同”意识。二是关键问题要有证据，不能只是口头说说完事。32医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院医疗安全管理医疗安全管理33医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述 医疗文书书写规范医疗文书书写规范入院记录（24小时内）v 姓名 出生地v 性别 民族v 年龄 职业v 婚姻 住址v 联系电话 电子邮件v 入院时间 记录时间v 病史陈述者 入院方式v 主诉v 现病史v 既往史v 个人史 月经

15、史 婚育史 家族史v 体格检查v 专科情况v 辅助检查结果 入院诊断；医生签名；34医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述 医疗文书书写规范医疗文书书写规范首次病程记录（入院8小时内时）v 年、月、日、时、分v 1、病历特点；v 临床表现；包括病史、主要症状和体征。v 专科情况；v 辅助检查；住院前的各项检查结果v 2、诊断依据；v 3、入院诊断；v 4、病历分型；v 5、诊疗计划；（治疗措施安排）v 医生签名；35医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述医疗文书书写规范医疗文书书写规范术后首次病程记录（术后即时完成）v 年、月、日、时、分v 手术简要过程（包括手术时间、麻醉方式、手术简要过

16、程），术后处理措施（抗生素要写药物名称）及特别注意观察的事项等。v 上级医生签名医生签名；手术记录（术后24小时内完成）v 包括；术时体位、消毒；手术切口部位、长度；切除组织的大小；主要的手术步骤；术中用的缝线；术中留置物、引流管、术中出血量；术中、术终患者的情况。v 上级医生签名医生签名；36医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述医疗文书书写规范医疗文书书写规范日常病程记录（前3天每天一次）v 年、月、日、时、分 上级医生查房记录v 记录今天的症状和一般情况、体征，上级医生（姓名、职称、查房意见）上级医生查房的意见及进一步的诊断、治疗措施。v 今日采取的治疗措施，医嘱更改及理由，向患者及亲

17、属告知的重要事项。v 上级医生签名医生签名；术前讨论1、有疑难的二或三级手术需术前讨论。2、在病程记录中写于某日、某医生主持术前讨论（见讨论表）37医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述医疗文书书写规范医疗文书书写规范出院记录入院时间出院时间住院天数入院诊断入院时情况；包括主诉、病情、专科情况等诊疗经过；包括手术方式、术后主要治疗。出院情况；手术后恢复情况出院诊断出院医嘱；1出院带药的名称、数量、剂量、用法。2注意事项。3建议复诊时间。医生签名；38医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述 门诊病历要求门诊病历要求v美容外科（含皮肤科）门诊病历（按手术分级一类）v病历首页的格式不漏项。v有手

18、术简要过程包括手术时间、麻醉方式、术后情况，术后处理措施（抗生素要写药物名称）及特别注意观察的事项等。v离院时情况v手术后医嘱（用药、注意事项、复诊）v所有同意签字书、手术记录、麻醉记录、植入物条码和签字的内包装，全麻离院评分表等。39医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述蚌埠五和医院蚌埠五和医院病案复印程序病案复印程序v病案复印程序 患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等人要求复印患者住院病案的，应当告知携带有效身份证件及相应委托书向医务处提出申请。复印住院现病历，由病区指定医务人员携带所需现病历内容到病案室复印，复印完毕后由病区医务人员及时将病历带回病区。40医疗质量安全管理概述医疗质量安全管理概述谢谢各位同事的聆听谢谢各位同事的聆听 41医疗质量安全管理概述