免疫抑制患者肺部感染诊治课件.ppt

1、随着器官移植的开展,实体肿瘤化放疗,免疫抑制剂广泛使用,免疫抑制患者(ICH)不断增多,感染成为影响这类患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感染最常见，成为呼吸内科临床医生在日常诊治工作中经常会遇到的问题。目前临床对于ICH肺部感染多采取经验性抗感染治疗，处置颇为混乱，没有规范可循。由于ICH患者并发肺部感染病情重且极易恶化，常在时间上不容许反复更换经验性抗感染治疗方案。多种经验性治疗药物的大量使用又加重了ICH患者的重要器官功能的损害，加速了患者发生MODS的进程。多种因素导致了ICH肺部感染的高病死率。目前仍是我国肺部感染临床诊治的难点和热点问题。非特异性免疫非特异性免疫物理屏障：皮肤

2、、呼吸道黏膜等天然屏障；体液因子：血清中的溶菌酶、补体、干扰素等；细胞成分：粒细胞、巨噬细胞、NK细胞等免疫效应细胞。特异性免疫特异性免疫T细胞介导的细胞免疫：Th(CD4+)、Tc/Ts(CD8+)、Tdth、Tm等；B细胞介导的抗体反应：免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE、IgD等。按基础状态分按基础状态分：原发疾病：各种免疫缺陷症、AIDS等；损伤免疫功能的疾病：如实体肿瘤、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；医源性免疫防御机制损害：免疫抑制药物、细胞毒药物、大剂量激素、放射线治疗、手术、器官移植等。按发生机制分按发生机制分：非特异性免疫机制损害非特异性免疫机制损害：天然屏障破坏、吞噬细胞减

3、少、补体缺乏及功能缺陷等；特异性免疫机制损害：特异性免疫机制损害：体液免疫缺陷（多发性骨髓瘤、慢淋、获得性低球蛋白血症等）；细胞免疫缺陷（淋巴瘤、AIDS、器官移植、长期激素治疗者等）；联合免疫缺陷。常见原因常见原因相关感染相关感染T细胞缺陷细胞缺陷AIDS、先天性T细胞缺陷、淋巴瘤、结节病、病毒感染、结缔组织病、器官移植后、使用激素后胞内菌感染(李斯特菌、军团菌、分支杆菌)、疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、寄生虫B细胞缺陷细胞缺陷骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、手术后、肝硬化、烧伤、肠道疾病、先天性或获得性丙球蛋白缺乏、脾功能缺陷、镰状细胞贫血真菌(PCP、念珠菌、隐球菌)、

4、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌、寄生虫(类圆线虫、弓形虫)、弯曲弧菌、贾第鞭毛虫粒细胞缺乏粒细胞缺乏白血病、化疗、AIDS、Felty综合征(类风湿关节炎合并脾肿大和白细胞减少)、药物毒性肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、曲霉菌、念珠菌、其他真菌粒细胞趋化性受损粒细胞趋化性受损糖尿病、酒精中毒、尿毒症、何杰金病、创伤(烧伤)、结缔组织病等金黄色葡萄球菌、念珠菌、链球菌粒细胞杀伤作用受损粒细胞杀伤作用受损慢性肉芽肿症、髓过氧化物酶缺陷金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、念珠菌、曲霉菌、球拟酵母菌补体缺乏补体缺乏先天或获得性缺乏金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌脾切

5、除术后肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌、二氧化碳嗜纤维菌解剖学结构异常解剖学结构异常（物理屏障破坏）（物理屏障破坏）静脉或尿道置管、切开、黏膜溃疡、瓣膜功能不全、吻合口瘘定植病原、院内耐药菌特异性免疫缺陷特异性免疫缺陷非特异性免疫缺陷非特异性免疫缺陷【1】Betts RF,Chapman SW,Penn RL,et al.M.5 th ed.Philadelphia:Lip2p incottWilliams&Wilkins,2003.化疗化疗药物毒性药物毒性糖尿糖尿病病尿毒症尿毒症物理屏障破坏物理屏障破坏淋巴淋巴瘤瘤结节结节病病器官移植器官移植激素激素骨髓骨髓瘤瘤急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞

6、白血病AIDSAIDSAIDSAIDS结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病烧伤烧伤烧伤烧伤脾切除术后脾切除术后脾脾功能缺陷功能缺陷非特异性免疫损害非特异性免疫损害如粒细胞减少或缺乏、补体缺陷、脾切除、动静脉置管等情况，以细菌性细菌性感染感染为主，抗生素经验性治疗是临床常用策略。特异性免疫损害特异性免疫损害如淋巴瘤、长期大量使用激素、器官移植、骨髓瘤、淋巴细胞白血病等疾病，极易出现特殊病原体（病毒、特殊病原体（病毒、PCPPCP、结核、寄生虫等）感染、结核、寄生虫等）感染，除非病情危重，一般应在明确病原学诊断后采取目标治疗，而非首选经验性治治疗。T细胞亚群计数（细胞亚群计数（CD4+T）粒细

7、胞水平粒细胞水平粒细胞减少或缺乏的持续时粒细胞减少或缺乏的持续时间（间（t）IgG水平水平N N计数计数 50050010106 6/L/L，感染易感性显著增加；，感染易感性显著增加；N N计数计数 10010010106 6/L/L，粒细胞相关性免疫防御机制几乎，粒细胞相关性免疫防御机制几乎完全丧失完全丧失。10d10dt t3 3周：周：细菌感染细菌感染的风险明显增多；的风险明显增多；t t3 3周：周：真菌感染真菌感染的风险显著增加。的风险显著增加。IgGIgG2000 mg/L2000 mg/L时感染的易感性显著增加时感染的易感性显著增加,尤其是荚膜尤其是荚膜菌感染。菌感染。500 5

8、00 10106 6/L:/L:细菌性肺炎、结核细菌性肺炎、结核(典型典型)、KaposiKaposi肉瘤；肉瘤；200 200 10106 6/L:PCP/L:PCP、结核、结核(不典型不典型)、隐球菌、弓形虫感、隐球菌、弓形虫感染、淋巴瘤；染、淋巴瘤；505010106 6/L:CMV/L:CMV、非结核分枝杆菌。、非结核分枝杆菌。临床医生遇到ICH患者出现发热、肺部浸润时思路不应仅局限在感染上，不断地更改抗感染治疗方案，而应该首先排除非感染性因素的存在。非感染性因非感染性因素素30%30%感染感染70%70%放射性肺损伤、肿瘤肺部浸润、肺放射性肺损伤、肿瘤肺部浸润、肺栓塞、肺水肿等栓塞、

9、肺水肿等1.放射性肺损伤：放射性肺损伤：放射野愈大、剂量愈高、完成放射治疗时间愈短，则放射性肺损伤发生率愈高，患者近期有明确的放疗病史，诊断相对容易。2.肿瘤肺部浸润：肿瘤肺部浸润：如癌性淋巴管炎；白血病患者白细胞肺部浸润主要见于急性单核细胞性白血病和慢性淋巴细胞性白血病,发生率20%25%。非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤引起肺部浸润比率分别为10%和20%30%。3.肺栓塞肺栓塞4.急性肺水肿急性肺水肿5.药物性肺损伤：药物性肺损伤：抗肿瘤药物抗肿瘤药物、胺碘酮、苯妥英钠、卡马西平、柳氮磺胺吡啶等6.其他其他：肺泡内出血、尿毒症、移植排斥反应、白细胞输液凝集反应等药物性肺损伤药物性肺损伤化疗药

10、物引起的弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤(Diffuse alverolar damage DAD)是肿瘤化疗后少见的临床急症，发生率约为0.03%3%，临床表现类似于AIP，多在用药3个月之内发生，临床表现包括干咳、呼吸困难、胸膜或胸骨下方痛、发热、呼吸浅快、限制性通气功能障碍和低氧血症干咳、呼吸困难、胸膜或胸骨下方痛、发热、呼吸浅快、限制性通气功能障碍和低氧血症等。听诊可闻及双肺啰音，偶见气胸和纵隔气肿等并发症。病情严重的患者很快发展为急性急性呼吸衰竭呼吸衰竭。易与一些表现为两肺弥漫性病变的感染相混淆，死亡率高达72%。各类抗肿瘤药物各类抗肿瘤药物在临床试验和临床应用中几乎均有诱发DAD的报道

11、，如早期用于肺癌的博来霉素、烷化剂，近年应用的吉西他滨、紫杉醇等，及最新的靶向治疗药物，如吉非替尼和厄洛替尼均可引起DAD。化疗药物引起化疗药物引起DAD的协同因素：的协同因素：药物剂量、年龄、肾功能下降、治疗前肿瘤的广泛程度、联合放疗均可能在DAD的发病中具有一定的作用。其他如使用博来霉素后，吸入氧分压过高可增加肺毒性。也有研究发现，肺毒性的增加与同时应用重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）有关，但随后的研究并未证实这一点。病毒和各类病原微生物感染可能是导致化疗药物相关DAD的致病因素之一，但亦可能是DAD的继发表现。对化疗药物诱发的DAD，目前尚无诊断标准，与AIP尚无法鉴别，主要根据肿

12、瘤药物治疗史和临床表现，常须排除其他原因所致的肺部疾病。活检病理对病情发展、分型和鉴别诊断有所帮助，可进一步排除感染、肿瘤浸润等病因。活检病理活检病理具备以下特点时可考虑抗肿瘤药物相关性肺损伤：具备以下特点时可考虑抗肿瘤药物相关性肺损伤：抗肿瘤治疗开始后不久（数小时-数周）即出现；无法解释的呼吸衰竭；停药并应用激素后好转（尚缺乏临床对照试验证实）。治疗：治疗：呼吸衰竭者：甲基强的松龙 1000mg/d，共3天；轻型患者建议甲强龙 60mg q6h【1,2】；约50%的患者应用糖皮质激素后可短暂缓解症状，但有时病情在糖皮质激素减量过程中会复发。目前，有关泼尼松应用剂量方面的研究尚未开展，多数学者

13、建议按照1 mg/kg 给药，持续治疗数月（具体根据临床表现和过程确定），然后递减。注：用激素治疗前应注意除外感染。由于药物相关性肺损伤时肺间质改变明显，极易合并感染，故建议激素应与抗菌素联合应用。1.Higenbottam T,Kuwano K,Nemery B,et al.Understanding the mechanism of drug-associated intersititial lung disease.Br J Cancer,2004,91(suppl2):S31-S37.2.Camus P,Kudoh S,Ebina M.Interstitial lung disease

14、 associated with drug therappy.Br J Cancer,2004,91(suppl2):S18-S23.1mg/kg河北医科大学第二医院和第三医院2006年2008年诊治的14例药物致急性肺损伤患者的病例资料，结果显示：长春新碱引起的2例，甲氨蝶呤引起的2例，哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、去甲万古霉素、吗替麦考酚酯（骁悉）、硫唑嘌呤、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、加替沙星、头孢噻肟钠、伊曲康唑引起的各1例。用药后平均发病时间为5d。应用抗生素发病时间较早，应用免疫抑制剂等发病时间稍晚。典型临床表现：用药后短时间内出现呼吸困难、气促和低氧血症。查体可闻及Velcro啰音。胸

15、部X线片通常显示间质和肺泡渗出。停药后应用糖皮质激素病情迅速好转。中国全科医学 2009年第12卷第20期 1872-1874页,1884页非感染性因非感染性因素素30%30%感染感染70%70%病毒病毒真菌真菌其它其它细菌细菌放射性肺损伤、肿瘤肺部浸放射性肺损伤、肿瘤肺部浸润、肺栓塞、肺水肿等润、肺栓塞、肺水肿等1.1.细菌细菌 免疫功能低下的任何时期均可出现细菌感染。常见G-致病菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌，胃肠黏膜破损处常是革兰阴性杆菌入侵部位。常见G+细菌为溶血性链球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌是最为多见的细菌感

16、染。粒细胞缺乏和实体器官移植患者早期以G-杆菌感染最常见，经验性抗生素应选用覆盖包括铜绿假单胞菌在内的联合治疗。判断是否需要联合抗MRSA药物前应先明确危险因素，包括静脉留置导管、呼吸道分泌物涂片镜检发现G+球菌、机械通气4 d(亦有学者认为应7d)、已接受抗生素(特别是针对G-杆菌)治疗及坏死性肺炎等。2.真菌 ICH患者肺部感染中，真菌感染的比例达到了17%。其中以侵袭性曲霉曲霉菌菌、念珠菌念珠菌发生率最高，其他如隐球菌隐球菌、肺孢子菌（肺孢子菌（PC）、地域性真菌病（组织胞浆菌病、球孢子菌病）等。念珠菌属中，非白念珠菌如热带假丝念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌等感染率明显增加。1 刘正印,

17、盛瑞媛,李旭丽,等.【J】中华医学杂志,2003,83(5):399-402.念珠菌和曲霉菌感染具一定的时间相关性时间相关性。对于接受造血干细胞移植的患者，移植后早期(30天)患者易出现中性粒细胞减少，真菌感染以念珠菌为主，而移植50天后，曲霉菌感染比例上升。对于接受实体器官移植的患者，移植后早期(90天)，曲霉菌感染可能性增加。如果将免疫抑制分为A IDS和非A IDS患者两大类,在出现急性肺部感染时：A IDS患者最常见的是卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)，非A IDS患者最常见的感染是侵袭性曲霉菌感染。1 Logan PM,Primack SL,Stap les C,et al J.Chest

18、,1995,108:1283-1287.3.病毒 人类巨细胞病毒（人类巨细胞病毒（CMV）、）、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、腺病毒等均可致免疫功能低下患者感染。CMV肺炎病情重、发展快、病死率高，是ICH最常见和最重要的威胁生命的感染并发症。是器官移植、肿瘤和获得性免疫缺陷综合征(A IDS)等免疫抑制患者死亡的重要原因。加强对长期应用免疫抑制剂治疗的ICH患者的抗体滴度监测，早期诊断和早期治疗非常重要。预防性治疗CMV是移植术后的重要措施之一。3.其它常见病原体 结核杆菌：结核杆菌：我国系结核病高发国家，应予高度警惕。对怀疑结核病的ICH患者应加强病原体检查。不主张早期经验性治疗。支原

19、体、衣原体、奴卡菌、支原体、衣原体、奴卡菌、李斯特菌、军团菌、非结核分支杆菌、寄生虫(类圆线虫、弓形虫)等。CAP（社区获得性肺炎）（社区获得性肺炎）HAP（院内获得性肺炎）（院内获得性肺炎）细菌及不典型病原细菌及不典型病原体体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、动杆菌、军团菌、奴卡菌、支原体、衣原体等绿脓杆菌、金葡菌、奴卡菌、军团菌真菌真菌隐球菌、组织胞浆菌、卡氏肺孢子菌、球孢子菌、毛霉菌曲霉菌、卡氏肺孢子菌病毒病毒带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、流感病毒等寄生虫寄生虫弓形体、粪类圆线虫在免疫抑制宿主的可以检测到病原体的CAP中【1】：包括器官和骨髓移植者、人类免疫缺陷病毒(H IV)

20、感染者、接受激素治疗或肿瘤化疗的患者非病毒感染非病毒感染-41%病毒感染病毒感染-13%混合感染混合感染-12%细菌细菌真菌真菌非典型病原体非典型病原体其他其他最常见最常见肺炎链球菌呼吸道病毒其次其次 1 Camp s SM,Cervera C,Pumarola T,et al.J.Eur Resp ir J,2008,31:618 624.1.感染的病原菌种类多而复杂几乎所有条件致病菌均可能引起感染，巨细胞病毒、肺孢子菌、奴卡氏菌等少见病原体感染均可发生，病变组织中炎症反应少，但病原体数量多，混合感染相对多，特异性检查手段少，已有检查方法又无明确规范。2.病情进展快起病差异大，可隐匿，也可爆

21、发起病，进展迅速，病情重且极易恶化，极易发展成为呼吸衰竭，经验性治疗效果差，病死率高3.临床表现多不典型，糖皮质激素及其他免疫抑制剂可掩盖或干扰肺部感染的症状及其经过，发热常为首发症状，但少数患者因免疫抑制剂等因素掩盖未出现发热，早期咳嗽相对少见，且以干咳居多，迅速出现呼吸困难，存在“症状与体征相分离”的现象，即肺部体征较少而患者的临床症状相对较重，X线多为双侧病变，表现为肺部感染不易局限化，实变少见，肺部间质改变易见。如器官及骨髓移植移植术后不同时期出现肺部阴影在病因上有所区别。如器官及骨髓移植移植术后不同时期出现肺部阴影在病因上有所区别。术后术后30d30d内非感染因素多见，如术后肺不张、

22、内非感染因素多见，如术后肺不张、ARDSARDS、出血、心力衰竭等。而肺部感染多为院、出血、心力衰竭等。而肺部感染多为院内感染。内感染。术后术后3030180d180d由于免疫抑制剂的应用多出现机会性感染由于免疫抑制剂的应用多出现机会性感染,如病毒、真菌、军团菌、结核等。如病毒、真菌、军团菌、结核等。起病急缓起病急缓急性起病常提示普通细菌感染、肺水肿、肺栓塞、肺泡出血、白细胞凝集素反应等。急性起病常提示普通细菌感染、肺水肿、肺栓塞、肺泡出血、白细胞凝集素反应等。亚急性起病常提示巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌、支原体、奴卡菌等感染亚急性起病常提示巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌、支原体、奴卡菌等感染;慢性起病

23、常提示真菌、奴卡菌、分枝杆菌感染以及药物性或放射性肺损伤。慢性起病常提示真菌、奴卡菌、分枝杆菌感染以及药物性或放射性肺损伤。原发疾病的活动情况原发疾病的活动情况基础疾病是否控制稳定，如若未控制，肺部受累需考虑原发疾病累及基础疾病是否控制稳定，如若未控制，肺部受累需考虑原发疾病累及;ICHICH的感染易于出现周身播散。的感染易于出现周身播散。(例如结核感染时不仅有肺部阴影例如结核感染时不仅有肺部阴影,淋巴结肿大、胸水等伴发淋巴结肿大、胸水等伴发改变较多改变较多,肺外结核的发生率也较高肺外结核的发生率也较高)治疗反应的评估治疗反应的评估在给予经验性治疗后的在给予经验性治疗后的484872 h72

24、h内要积极获取病原学资料，以及时调整治疗方案。内要积极获取病原学资料，以及时调整治疗方案。ICHICH感染存在疗效滞后的现象感染存在疗效滞后的现象,因此有学者建议判定经验性抗感染治疗无效的疗程可放宽至因此有学者建议判定经验性抗感染治疗无效的疗程可放宽至5d5d。ICH患者一旦出现可疑肺部感染症状，就应尽早行胸部CT检查，甚至HRCT。但总体影像学表现特异性差特异性差，病因诊断价值有限。临床医生的认识能力(包括知识和经验累积)决定了影像学异常征象的诊断价值能否充分体现。特异性差特异性差影像学特征影像学特征感染性病因感染性病因非感染性病因非感染性病因肺叶、肺段肺叶、肺段实变实变多为细菌感染细菌感染

25、，在器官移植患者可能为军团菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常为隐球菌病隐球菌病；还有结核结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(如鸟分枝杆菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺损伤放射性肺损伤空洞空洞多为真菌及分枝杆菌感染、肺脓肿，真菌感染中侵袭性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最为常见，可细分为血管侵袭性肺曲霉病和气道肺曲霉病，影像学所见结节伴晕影、新月征和以胸膜为底边的楔形阴影为血管侵袭性肺曲霉病的表现，多见于粒细胞缺乏并发肺曲霉病；而在其他类型宿主中常见的气道侵袭性肺曲霉病多呈现大叶实变、支气管周围为主的实变、小叶中央性小结节及磨玻璃影等。原发肿瘤疾病进展、药物毒性作用弥漫性间质弥漫性间质-肺肺泡改

26、变泡改变以CMV最常见，但艾滋病患者常为PCP，在骨髓移植患者可能为肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。药物性肺病、早期放射性肺炎、肺水肿(含ARDS)、癌性淋巴管炎网织状小结节影网织状小结节影 常为诺卡菌或分枝杆菌所致，但艾滋病患者也常见于隐球菌感染。散在或弥漫性小散在或弥漫性小结节、结节、粟粒结节粟粒结节真菌和分枝杆菌最为常见，在化疗和粒细胞缺乏患者可能为细菌性感染，器官移植患者还需考虑诺卡菌感染或EB病毒介导的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊乱性疾病)，真菌中以曲霉最常见，艾滋病患者也可见于隐球菌和地方性真菌。原发疾病进展、药物性肺损伤伴伴淋巴结肿大淋巴结肿大结核分枝杆菌、病毒(EB病

27、毒、巨细胞病毒、风疹病毒)、地方性流行真菌、鹦鹉热衣原体、猫抓病淋巴瘤、恶性肿瘤转移肺叶、肺段肺叶、肺段实变实变影像学特征影像学特征感染性病因感染性病因非感染性病因非感染性病因肺叶、肺段肺叶、肺段实变实变多为细菌感染细菌感染，在器官移植患者可能为军团菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常为隐球菌病隐球菌病；还有结核结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(如鸟分枝杆菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺损伤放射性肺损伤空洞空洞多为真菌及分枝杆菌感染、肺脓肿，真菌感染中侵袭性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最为常见，可细分为血管侵袭性肺曲霉病和气道肺曲霉病，影像学所见结节伴晕影、新月征和以胸膜为底边的楔形阴影为血

28、管侵袭性肺曲霉病的表现，多见于粒细胞缺乏并发肺曲霉病；而在其他类型宿主中常见的气道侵袭性肺曲霉病多呈现大叶实变、支气管周围为主的实变、小叶中央性小结节及磨玻璃影等。原发肿瘤疾病进展、药物毒性作用弥漫性间质弥漫性间质-肺肺泡改变泡改变以CMV最常见，但艾滋病患者常为PCP，在骨髓移植患者可能为肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。药物性肺病、早期放射性肺炎、肺水肿(含ARDS)、癌性淋巴管炎网织状小结节影网织状小结节影 常为诺卡菌或分枝杆菌所致，但艾滋病患者也常见于隐球菌感染。散在或弥漫性小散在或弥漫性小结节、结节、粟粒结节粟粒结节真菌和分枝杆菌最为常见，在化疗和粒细胞缺乏患者可能为细菌性感染

29、，器官移植患者还需考虑诺卡菌感染或EB病毒介导的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊乱性疾病)，真菌中以曲霉最常见，艾滋病患者也可见于隐球菌和地方性真菌。原发疾病进展、药物性肺损伤淋巴结肿大淋巴结肿大结核分枝杆菌、病毒(EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒)、地方性流行真菌、鹦鹉热衣原体、猫抓病淋巴瘤、恶性肿瘤转移影像学特征影像学特征感染性病因感染性病因非感染性病因非感染性病因肺叶、肺段肺叶、肺段实变实变多为细菌感染细菌感染，在器官移植患者可能为军团菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常为隐球菌病隐球菌病；还有结核结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(如鸟分枝杆菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺损伤放射性肺损伤

30、空洞空洞多为真菌真菌及分枝杆菌分枝杆菌感染、肺脓肿肺脓肿，真菌感染中侵袭性肺曲霉病肺曲霉病在免疫功能低下患者中最为常见，可细分为血管侵袭性肺曲霉病血管侵袭性肺曲霉病和气道肺曲霉病气道肺曲霉病，影像学所见结节伴晕影、新月征和以胸膜为底边的楔形阴影为血管侵袭性肺曲霉病的表现，多见于粒细胞缺乏并发肺曲霉病；而在其他类型宿主中常见的气道侵袭性肺曲霉病多呈现大叶实变、支气管周围为主的实变、小叶中央性小结节及磨玻璃影等。原发肿瘤疾病进展、药物毒性作用弥漫性间质弥漫性间质-肺肺泡改变泡改变以CMV最常见，但艾滋病患者常为PCP，在骨髓移植患者可能为肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。药物性肺病、早期放射

31、性肺炎、肺水肿(含ARDS)、癌性淋巴管炎网织状小结节影网织状小结节影 常为诺卡菌或分枝杆菌所致，但艾滋病患者也常见于隐球菌感染。散在或弥漫性小散在或弥漫性小结节、结节、粟粒结节粟粒结节真菌和分枝杆菌最为常见，在化疗和粒细胞缺乏患者可能为细菌性感染，器官移植患者还需考虑诺卡菌感染或EB病毒介导的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊乱性疾病)，真菌中以曲霉最常见，艾滋病患者也可见于隐球菌和地方性真菌。原发疾病进展、药物性肺损伤淋巴结肿大淋巴结肿大结核分枝杆菌、病毒(EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒)、地方性流行真菌、鹦鹉热衣原体、猫抓病淋巴瘤、恶性肿瘤转移影像学特征影像学特征感染性病因感染性病因非感染性

32、病因非感染性病因肺叶、肺段肺叶、肺段实变实变多为细菌感染细菌感染，在器官移植患者可能为军团菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常为隐球菌病隐球菌病；还有结核结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(如鸟分枝杆菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺损伤放射性肺损伤空洞空洞多为真菌真菌及分枝杆菌分枝杆菌感染、肺脓肿肺脓肿，真菌感染中侵袭性肺曲霉病肺曲霉病在免疫功能低下患者中最为常见，可细分为血管侵袭性肺曲霉病血管侵袭性肺曲霉病和气道肺曲霉病气道肺曲霉病，影像学所见结节伴晕影、新月征和以胸膜为底边的楔形阴影为血管侵袭性肺曲霉病的表现，多见于粒细胞缺乏并发肺曲霉病；而在其他类型宿主中常见的气道侵袭性肺曲霉病多呈现大

33、叶实变、支气管周围为主的实变、小叶中央性小结节及磨玻璃影等。原发肿瘤疾病进展、药物毒性作用弥漫性间质弥漫性间质-肺肺泡改变泡改变以CMV最常见，但艾滋病患者常为PCP，在骨髓移植患者可能为肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。药物性肺病药物性肺病、早期放射性肺炎、肺水肿肺水肿(含ARDS)、癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎网织状小结节影网织状小结节影 常为诺卡菌或分枝杆菌所致，但艾滋病患者也常见于隐球菌感染。散在或弥漫性小散在或弥漫性小结节、结节、粟粒结节粟粒结节真菌和分枝杆菌最为常见，在化疗和粒细胞缺乏患者可能为细菌性感染，器官移植患者还需考虑诺卡菌感染或EB病毒介导的PTLD(器官移植后淋巴增殖

34、紊乱性疾病)，真菌中以曲霉最常见，艾滋病患者也可见于隐球菌和地方性真菌。原发疾病进展、药物性肺损伤淋巴结肿大淋巴结肿大结核分枝杆菌、病毒(EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒)、地方性流行真菌、鹦鹉热衣原体、猫抓病淋巴瘤、恶性肿瘤转移影像学特征影像学特征感染性病因感染性病因非感染性病因非感染性病因肺叶、肺段肺叶、肺段实变实变多为细菌感染细菌感染，在器官移植患者可能为军团菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常为隐球菌病隐球菌病；还有结核结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(如鸟分枝杆菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺损伤放射性肺损伤空洞空洞多为真菌真菌及分枝杆菌分枝杆菌感染、肺脓肿肺脓肿，真菌感染中侵袭性肺

35、曲霉病肺曲霉病在免疫功能低下患者中最为常见，可细分为血管侵袭性肺曲霉病血管侵袭性肺曲霉病和气道肺曲霉病气道肺曲霉病，影像学所见结节伴晕影、新月征和以胸膜为底边的楔形阴影为血管侵袭性肺曲霉病的表现，多见于粒细胞缺乏并发肺曲霉病；而在其他类型宿主中常见的气道侵袭性肺曲霉病多呈现大叶实变、支气管周围为主的实变、小叶中央性小结节及磨玻璃影等。原发肿瘤疾病进展、药物毒性作用弥漫性间质弥漫性间质-肺肺泡改变泡改变以CMV最常见，但艾滋病患者常为PCP，在骨髓移植患者可能为肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。药物性肺病药物性肺病、早期放射性肺炎、肺水肿肺水肿(含ARDS)、癌性淋巴管炎网织状小结节影网织

36、状小结节影 常为诺卡菌诺卡菌或分枝杆菌所致，但艾滋病患者也常见于隐球菌感染隐球菌感染。散在或弥漫性小散在或弥漫性小结节、结节、粟粒结节粟粒结节真菌和分枝杆菌真菌和分枝杆菌最为常见，在化疗和粒细胞缺乏患者可能为细菌性感染，器官移植患者还需考虑诺卡菌感染或EB病毒介导的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊乱性疾病)，真菌中以曲霉最常见，艾滋病患者也可见于隐球菌和地方性真菌。原发疾病进展、药物性肺损伤淋巴结肿大淋巴结肿大结核分枝杆菌、病毒(EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒)、地方性流行真菌、鹦鹉热衣原体、猫抓病淋巴瘤、恶性肿瘤转移入院应常规查：痰、咽拭子涂片查细菌、分枝杆菌、真菌，痰普通培养、真菌培养。痰及

37、咽拭子涂片镜检,只有发现隐球菌、肺孢子菌、副球孢子菌隐球菌、肺孢子菌、副球孢子菌可临床诊断为真菌感染，而发现临床常见的假丝酵母菌、曲霉等真菌时需要区别是寄殖还是感染,需要通过培养来鉴定菌种。常规革兰染色革兰染色可显示多数真菌,但对新生隐球菌显示效果差。但对一些特殊菌种需行对应的特殊染色方能发现，如：新生隐球菌、组织胞浆菌等。涂片镜检查见菌丝菌丝通常代表真菌的繁殖状态,提示感染的价值更大，而仅有孢子则临床意义不大。痰标本应合格合格，取标本前可让患者用清水漱口,并最好加用3%的过氧化氢漱口。真菌培养的临床价值：真菌生长速度较慢,多数真菌在4周以上无生长才可报告阴性,而组织胞浆菌则需要40 d左右才

38、能确定。培养出致病真菌，若标本来源于血液、无菌体液或组织时,在排除污染的情况下可认定为病原菌;但对其他标本培养出条件致病菌时，需多次、同一部位培养出菌量较多的同一种真菌，结合患者的宿主因素和临床表现，才认为有临床价值。痰普通培养,如果有念珠菌生长,而临床没有相应的表现,则寄殖的可能性极大,不能作为治疗的依据。应尽量从无菌体腔内获得培养标本，主要为血液、胸腔积液、脑脊液、经皮肺穿刺标本等。因此ICH肺部感染患者入院应常规行血培养（有无发热均应送检），若有胸水也应送检培养。标本应足量，血液至少5 mL，而胸腔积液应超过20 mL，尽量避免采集过程的污染。胃液、尿培养常规检查：血常规、尿常规、肝肾功

39、能、CD4+/CD8+T、LDH、Ig、Torch系列等。以及与患者原发病相关的血清学指标的复查，以了解患者原发疾病的活动情况。军团菌、支原体、真菌、病毒、结核抗原或抗体的检测，由于抗体滴度升高需要时间，由于免疫抑制剂的应用，ICH可能存在有感染而抗体阴性的情况可能存在有感染而抗体阴性的情况。CMV肺炎，国内多采用巨细胞病毒IgM、巨细胞病毒pp 65和巨细胞病毒DNA定量检测。ICH患者可缺乏抗体反应或抗体延迟出现，故巨细胞病毒IgM检测阳性率不高，因此不宜用抗不宜用抗CMV-IgM、IgG 监测监测ICH的的CMV 活动性感染活动性感染。对于军团菌、支原体、真菌、病毒的检测可应用PCR技术

40、技术，能快速诊断，但有假阳性率问题的存在，需具有相关资质的实验室方能开展。临床检验杂志 2005 年第23卷第1 期有胸腔积液，应尽可能开展胸腔积液的相关检查。肺泡灌洗、肺泡灌洗、TBLB、肺穿刺、胸腔镜、肺穿刺、胸腔镜等获取标本送检组织学、细胞学及培养能提高阳性率。纤支镜保护性毛刷和保护性支气管肺泡灌洗对诊断的价值要远高于痰培养结果。组织学检查：组织学病理报告病理报告仍是大多特殊病原体感染的诊断金标准诊断金标准。如：炎性病灶中有较多巨噬细胞，则应考虑军团菌可能。银染或PAS染色对真菌诊断有决定意义。PC在HE染色时见肺泡内大量嗜伊红泡沫样渗出物，借助哥氏银染可见浓染成黑色的包囊壁。(1)单侧

41、性肺病变单侧性肺病变：常为细菌性肺炎，应收集合格痰标本进行微生物学检查，参考痰涂片结果立即经验性抗生素治疗，视治疗反应决定后续处理；(2)双肺弥漫性或间质性病变，或经验性抗生素治疗无反应的肺浸润双肺弥漫性或间质性病变，或经验性抗生素治疗无反应的肺浸润：艾滋病患者以PCP最为常见，非艾滋病患者以病毒和真菌感染可能性大，应积极采用特殊检查手段如PCR、G试验、GM试验、侵袭性诊断技术等。由于ICH患者疾病往往进展迅速、呼衰很快出现，各种有创性病原学防污染采样技术在ICH并发肺部感染尤其是重症感染患者中存在较高的风险,其广泛开展受到明显限制;各医疗机构的临床微生物及病理检验水平参差不齐，甚至检出能力

42、甚低，因而显著影响了ICH患者的病原学早期有效的诊断。ICH肺部感染病原学诊断在目前甚至末来相当长时间内仍将是临床工作中的一道难题，若一味等待病原学结果，延迟治疗病死率可能显著增加。ICH患者肺部的复合性感染，以细菌合并真菌感染为多见，根据临床病情可采取针对此2类病原体的联合治疗。参考高危因素、影像学特征、相关抗原及抗体检测等因素，对高度疑似真菌、肺孢子菌或CMV感染的患者可进行经验性治疗。疗程受到患者的病原负荷、免疫抑制程度、选用药物类型、累及器官及全身状态等多重因素影响，免疫功能低下患者的病程与免疫健全宿主可能存在很大差异；对抗细菌感染治疗反应良好者可参照常规疗程；PCP和CMV肺炎至少需

43、3周；抗真菌和抗结核治疗疗程更长，具体疗程需根据治疗反应及免疫抑制状态是否持续等情况具体分析。应首选卡泊芬净应首选卡泊芬净：1.对于菌种鉴定未明确的真菌感染初始使用。2.中重度感染以及近期接受过三唑类药物治疗(包括预防性治疗)的患者。3.中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗，首选药物是卡泊芬净或脂质体两性霉素B。伏立康唑伏立康唑则在对病原分析后考虑需抢先治疗时使用。对于氟康唑氟康唑,是在患者病情较轻,且未使用过三唑类治疗,药敏提示氟康唑有效,以降阶梯治疗的情况下选用，而且需使用较大剂量。A IDS并发PCP应用coSMZ治疗不良反应多,而我国缺少喷他脒,其他治疗方案(如克林霉素+伯氨喹啉)的应用

44、尚无实践经验。卡泊芬净体外具有抗肺孢子菌活性，临床也有治疗成功的个案报道,但是缺少前瞻性对照研究的证据。1如果发生PCP，非AIDS患者临床表现将比AIDS患者更为严重，死亡率更高，只有早诊断早治疗才能降低病死率2。1 何礼贤 中国实用内科杂志 Aug.2009 Vol.29 No.8 2 Logan PM,Primack SL,Stap les C,et al J.Chest,1995,108:1283 1287.非AIDS的PCP患者，口服coSMZ的有效率虽低于AIDS者，但见效快，35 d，不良反应较AIDS者少。若高度怀疑者可尽早加用（1.0 po tid）。对于重症高度怀疑者可联合

45、卡泊芬净+coSMZ，卡泊芬净疗程2-3周。激素的使用：重症患者可小剂量短时间使用，40-80mg bid 3-4d。非AIDS的PCP患者极易早期出现气胸，机械通气同时需密切注意胸片变化。以更昔洛韦抗病毒治疗为主的综合治疗更昔洛韦抗病毒治疗为主的综合治疗，具体为:首选治疗是5mg/kg 静滴 q12h，疗程23周,再改为维持量5 kg/m g 静滴 qd，根据肾功能调整更昔洛韦用量，在症状消失或体温正常1周,巨细胞病毒检测阴性后停药较安全。因本病治疗后复发率高，达20%60%，停药后仍应定期监测巨细胞病毒，必要时给予更昔洛韦口服防止复发。：器官移植者可加用甲强龙80160mg/d短程静脉冲击

46、治疗，减量或停用其他免疫抑制剂。但在未进行器官移植的免疫功能低下患者，特别是一些长期接受激素治疗的患者，肺损伤可能直接来源于巨细胞病毒的致细胞病变作用，则尽量减少激素用量。预防性使用抗生素和抗真菌药物;病情严重者加用200300 mg/kg,1次/d静脉滴注,连续34 d。抗病毒治疗是关键,可使其病死率从以往报道的80%90%下降到27%46%。在明确诊断CMV肺炎前及早开始经验性治疗。如果呼吸衰竭出现后才开始治疗,病死率则明显升高。应加强对器官移植和免疫系统疾病患者，特别是长期应用免疫抑制剂治疗的免疫功能低下患者的监测,定期随访病毒抗体滴度变化。糖皮质激素等免疫抑制剂在ICH患者中通常作为治

47、疗原发病或者抗排异等免疫学治疗中的重要组成部分,但一旦患者发生肺部浸润发热时是否需要调整或者停止其治疗成为临床医生难以决断的问题。如果考虑属于感染性病因时，则通常需要考虑停用或者减少糖皮质激素等免疫抑制剂的使用，否则将影响抗感染治疗的成效，甚至会导致感染不易控制、局限化，病情加重、恶化。在自身免疫疾病、器官移植等患者中应用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗,而发生感染时免疫功能常进一步抑制,因此减少剂量甚至短暂停药不会对原发疾病带来极其不利的影响。值得注意的是,有时会遇到停药导致原发疾病恶化、移植器官功能丧失,与不停药患者感染不能得到控制甚至出现死亡风险,这种状况时我们一般考虑以控制感染保证患者生命为重点,，一旦感染控制治愈后患者仍有机会对原发疾病进一步治疗。如果是非感染因素中的药物性、放射性肺损伤或者白细胞输液凝集反应,那么一般需要考虑加用或者加大糖皮质激素的使用,通常采用大剂量冲击治疗,疗程一般为短程。谢谢