免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略培训课件.ppt
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1、免疫功能低下患者肺免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略部感染的诊治策略免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略2免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略3免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略4免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略5免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略6免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略7免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略8 免疫正常机体具有物理和化学屏障、非特异性免疫和特异性免疫功能,预防各种病原体入侵机体和感染。任何原因所致的影响和(或)损伤上述免疫功能,均可导致免疫力低下,容易引起感染。近年来,随着肿瘤放化疗等技术的进步、肿瘤患者生存期延长、器官移植的突破和发展、艾滋病的出现和流行,免疫功能低
2、下患者(immunocompromised host,ICH)明显增加和不断积累,已成为临床的一大难题。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略9一、粒细胞功能缺陷一、粒细胞功能缺陷 数量减少(数量减少(0.50.10.50.1)10/L10/L 在白血病化疗、实体肿瘤化疗、再生障碍性在白血病化疗、实体肿瘤化疗、再生障碍性贫血、实体器官和骨髓移植患者中易发生。贫血、实体器官和骨髓移植患者中易发生。功能异常功能异常 高免疫球蛋白高免疫球蛋白E E综合征,出现多型核综合征,出现多型核粒细胞趋化功能障碍,主要感染病原体为金黄色粒细胞趋化功能障碍,主要感染病原体为金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌,而肺炎链球菌少
3、见。葡萄球菌、流感嗜血杆菌,而肺炎链球菌少见。遗传性氧化杀伤活性异常(包括多核和遗传性氧化杀伤活性异常(包括多核和单核细胞),易引起肠杆菌科、假单胞菌、念珠单核细胞),易引起肠杆菌科、假单胞菌、念珠菌、曲霉菌、诺卡菌肺部感染。菌、曲霉菌、诺卡菌肺部感染。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略10二、细胞免疫缺陷二、细胞免疫缺陷 临床大多为继发的细胞免疫缺陷,如淋巴临床大多为继发的细胞免疫缺陷,如淋巴瘤、实体肿瘤患者化疗和放疗,器官移植,瘤、实体肿瘤患者化疗和放疗,器官移植,AIDSAIDS等。等。三、体液免疫缺陷三、体液免疫缺陷主要见于补体缺乏症、免疫球蛋白缺乏症(先天主要见于补体缺乏症、免疫球蛋
4、白缺乏症(先天性或后天获得性低性或后天获得性低球蛋白血症)、多发性骨球蛋白血症)、多发性骨髓瘤、脾切除等。髓瘤、脾切除等。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略11四、皮肤粘膜的完整性受损四、皮肤粘膜的完整性受损 各种导管的内放置、烧伤、心瓣膜置各种导管的内放置、烧伤、心瓣膜置换术、创伤等可引起皮肤粘膜等换术、创伤等可引起皮肤粘膜等 损伤,破损伤,破坏粘膜的防御功能,易引起皮肤邻近部位坏粘膜的防御功能,易引起皮肤邻近部位寄植菌和医院内耐药菌侵入机体,发生肺寄植菌和医院内耐药菌侵入机体,发生肺部感染。部感染。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略12ICHICH肺部感染的诊断肺部感染的诊断一、免疫功能低
5、下的认定一、免疫功能低下的认定 对于肺部浸润、发热患者疑及功能对于肺部浸润、发热患者疑及功能低下者,首先需要鉴别系免疫功能低下所低下者,首先需要鉴别系免疫功能低下所致或其他原因引起。如免疫功能低下,则致或其他原因引起。如免疫功能低下,则须区分功能低下的类型,如原发性或继发须区分功能低下的类型,如原发性或继发性,特异性或非特异性,细胞、体液或联性,特异性或非特异性,细胞、体液或联合免疫功能低下。合免疫功能低下。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略13二、临床表现二、临床表现起病隐匿或急剧,大多起病隐匿或急剧,大多ICHICH患者肺部感染起病隐患者肺部感染起病隐匿,常不被患者或临床医师所察觉。而某些
6、患者突匿,常不被患者或临床医师所察觉。而某些患者突发起病,呈暴发性经过,极易发展成为呼吸衰竭发起病,呈暴发性经过,极易发展成为呼吸衰竭临床症状多变,高热最常见,少数患者因糖临床症状多变,高热最常见,少数患者因糖皮质激素等免疫抑制剂等因素的覆盖未表现出发热。皮质激素等免疫抑制剂等因素的覆盖未表现出发热。咳嗽相对少见,且以干咳为多。肺部体检较少闻及咳嗽相对少见,且以干咳为多。肺部体检较少闻及干湿罗音等肺部感染阳性体征,而患者的临床症状干湿罗音等肺部感染阳性体征,而患者的临床症状相对较重或危重,存在相对较重或危重,存在”症状与体征症状与体征“相分离的现相分离的现象。象。胸部胸部X X线表现多为双侧病
7、变,表现为肺部感染线表现多为双侧病变,表现为肺部感染不易局限化,实变少见。以小片状浸润多见,肺部不易局限化,实变少见。以小片状浸润多见,肺部间质改变易见。中性粒细胞减少或缺乏者肺部感染间质改变易见。中性粒细胞减少或缺乏者肺部感染时时X X线胸片很少显示有炎症存在,或仅出现肺不张。线胸片很少显示有炎症存在,或仅出现肺不张。一旦中性粒细胞回升或恢复,则肺部一旦中性粒细胞回升或恢复,则肺部X X线炎症征象反线炎症征象反而明显或增加。而明显或增加。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略14 X线征象免疫受损并发肺部浸润的线征象免疫受损并发肺部浸润的病因鉴别线索病因鉴别线索X X线征象线征象 病因病因肺泡型
8、肺泡型 普通细菌、嗜肺军团菌、巨细胞病毒普通细菌、嗜肺军团菌、巨细胞病毒 真菌(曲霉菌、诺卡菌、结核)真菌(曲霉菌、诺卡菌、结核)支气管型支气管型 金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体间质型间质型 巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫、肺水肿巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫、肺水肿 带状疱疹病毒、药物性肺损伤、早期放射性肺损伤带状疱疹病毒、药物性肺损伤、早期放射性肺损伤结节型结节型 细菌血症、真菌血症、诺卡菌、曲霉菌、结核、细菌血症、真菌血症、诺卡菌、曲霉菌、结核、转移性肿瘤、淋巴瘤浸润转移性肿瘤、淋巴瘤浸润粟粒型粟粒型
9、播散性肺结核、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新生隐球菌播散性肺结核、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新生隐球菌免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略15病原学诊断病原学诊断非创伤性诊断措施非创伤性诊断措施直接痰液检查直接痰液检查 涂片革兰染色检查可以帮助初步判别革兰涂片革兰染色检查可以帮助初步判别革兰氏阳性或阴性、球菌或杆菌的感染。氏阳性或阴性、球菌或杆菌的感染。抗酸染色适合于结核分枝杆菌、非结核分抗酸染色适合于结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌的染色。枝杆菌的染色。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略16痰培养痰培养血培养血培养(4)(4)血清学及分子生物学检测血清学及分子生物学检测 血清学测定对于分离困难的病原体诊
10、断有血清学测定对于分离困难的病原体诊断有一定的帮助,如嗜肺军团菌、肺炎衣原体、肺一定的帮助,如嗜肺军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、巨细胞病毒、弓浆虫、球孢子菌、炎支原体、巨细胞病毒、弓浆虫、球孢子菌、荚膜组织胞浆菌等荚膜组织胞浆菌等.免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略17、创伤性诊断措施、创伤性诊断措施纤支镜检查纤支镜检查 纤支镜检查中采用何种方法合适主要根据纤支镜检查中采用何种方法合适主要根据肺部病变部位、肺部病变的肺部病变部位、肺部病变的X X线形态和方法自线形态和方法自身特点来综合判断。身特点来综合判断。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略18经皮肺穿刺活检经皮肺穿刺活检 适用于病灶位于肺
11、周边,直径大于适用于病灶位于肺周边,直径大于cmcm,肺结节或空洞,穿刺获取的组织和吸,肺结节或空洞,穿刺获取的组织和吸引液可作涂片、培养及组织病理检查。引液可作涂片、培养及组织病理检查。开胸肺活检开胸肺活检 属于属于ICHICH并发肺部感染最可靠的诊断方并发肺部感染最可靠的诊断方法,阳性率法,阳性率60609090。优点:可直视下获。优点:可直视下获取足量的肺组织;缺点:需要全麻、插管。取足量的肺组织;缺点:需要全麻、插管。对于不能配合纤支镜操作,血小板减少,对于不能配合纤支镜操作,血小板减少,凝血功能低,或凝血功能低,或TBLBTBLB、BALBAL、检查仍未能检查仍未能明确诊断者,倡导开
12、胸肺活检。明确诊断者,倡导开胸肺活检。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略19肺外标本采样及检测肺外标本采样及检测 脑积液、创面分泌液、关节腔积液、胸腔脑积液、创面分泌液、关节腔积液、胸腔积液可作病原体直接涂片、培养。积液可作病原体直接涂片、培养。肺外浅表部位病灶如皮肤病变、肿大浅表肺外浅表部位病灶如皮肤病变、肿大浅表淋巴结可直接培养或组织病理学检查。淋巴结可直接培养或组织病理学检查。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略20治疗及预防治疗及预防ICHICH出现肺部浸润、发热,一般首先考虑出现肺部浸润、发热,一般首先考虑感染的可能。根据病史、临床体格检查的初步感染的可能。根据病史、临床体格检查的初步
13、资料,积极进行相应的病原体检查;同时尽早资料,积极进行相应的病原体检查;同时尽早开展抗感染治疗。开展抗感染治疗。抗感染治疗应在基本完成病原体检查标本抗感染治疗应在基本完成病原体检查标本采样后开始,如果临床症状无禁忌证,则侵袭采样后开始,如果临床症状无禁忌证,则侵袭性采样应尽早考虑,因为一旦开始抗感染治疗性采样应尽早考虑,因为一旦开始抗感染治疗后将影响有效、足量标本获取及病原体分离后将影响有效、足量标本获取及病原体分离。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略21感染治疗原则感染治疗原则 考虑不同基础疾病的考虑不同基础疾病的ICHICH并发肺部感染,其并发肺部感染,其病原体通常不同,另外特殊病区的常见
14、病原体类病原体通常不同,另外特殊病区的常见病原体类型也是合理选择抗感染药物经验性治疗的重要依型也是合理选择抗感染药物经验性治疗的重要依据之一。据之一。确立病原学诊断的基础上,根据病原微生确立病原学诊断的基础上,根据病原微生物选择敏感和针对性强的抗微生物治疗。物选择敏感和针对性强的抗微生物治疗。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略22重建患者的免疫机制及基础疾病的治疗重建患者的免疫机制及基础疾病的治疗 ICH ICH并发肺部感染单用抗感染药物治疗并发肺部感染单用抗感染药物治疗不足以完全控制感染,需要改善及重建免不足以完全控制感染,需要改善及重建免疫功能、基础疾病适时治疗。疫功能、基础疾病适时治疗。
15、停用免疫抑制剂和细胞毒药停用免疫抑制剂和细胞毒药 ICH ICH一旦并发肺部感染,如所用的免疫一旦并发肺部感染,如所用的免疫抑制剂为细胞毒或抗代谢药物应停用。如抑制剂为细胞毒或抗代谢药物应停用。如糖皮质激素应缓慢撤停,如属于抗器官排糖皮质激素应缓慢撤停,如属于抗器官排斥药物需要减量。斥药物需要减量。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略23经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗 ICHICH患者肺部合并特殊病原体感染时,患者肺部合并特殊病原体感染时,采用经验性治疗,一般应选择杀菌剂,副采用经验性治疗,一般应选择杀菌剂,副作用少,用法简便。作用少,用法简便。特殊病原体的经验性治疗只在抗菌治疗特殊病原体的经验性
16、治疗只在抗菌治疗无效、临床高度怀疑而又无法获得明确的无效、临床高度怀疑而又无法获得明确的病原学诊断时才考虑应用。选择考虑简便病原学诊断时才考虑应用。选择考虑简便易行、便于短期显示疗效等因素来综合考易行、便于短期显示疗效等因素来综合考虑虑.免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略24辅助机械通气治疗辅助机械通气治疗 ICHICH肺部并发症出现呼吸衰竭时机械通肺部并发症出现呼吸衰竭时机械通气治疗应采取积极态度,(间质病变)气治疗应采取积极态度,(间质病变)免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略25几种常见的特殊病原体肺部感染几种常见的特殊病原体肺部感染l军团菌肺炎军团菌肺炎 l肺结核病肺结核病l肺真菌病肺真
17、菌病 肺念珠菌病肺念珠菌病 、曲霉菌病、肺隐球菌病、曲霉菌病、肺隐球菌病、肺毛霉菌病、肺组织胞浆菌病、卡氏肺孢肺毛霉菌病、肺组织胞浆菌病、卡氏肺孢子菌肺炎子菌肺炎l巨细胞病毒肺炎巨细胞病毒肺炎免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略26军团菌肺炎军团菌肺炎 军团菌是一种独特的需氧菌,无荚膜,军团菌是一种独特的需氧菌,无荚膜,属于细胞内寄生菌。需要特殊的培养基,属于细胞内寄生菌。需要特殊的培养基,在普通的培养基上不生长。吸入污染的水在普通的培养基上不生长。吸入污染的水滴或水雾颗粒为感染最常见的途径。滴或水雾颗粒为感染最常见的途径。军团菌是导致免疫功能低下患者肺部军团菌是导致免疫功能低下患者肺部感染的常
18、见病原体,移植患者为高危人群。感染的常见病原体,移植患者为高危人群。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略27临床表现临床表现 军团菌肺炎临床表现多样,尤其在军团菌肺炎临床表现多样,尤其在ICHICH患者患者临床表现易受基础疾病和免疫抑制剂影响。肺炎临床表现易受基础疾病和免疫抑制剂影响。肺炎患者有以下情况应考虑军团菌病的可能:患者有以下情况应考虑军团菌病的可能:临床表现为进展性肺炎,伴胸腔积液,并临床表现为进展性肺炎,伴胸腔积液,并有缓脉和中枢神经系统症状;有缓脉和中枢神经系统症状;病程中出现低钠血症(病程中出现低钠血症(130mmol/L)130mmol/L);一般细菌培养未检出细菌。军团菌的临
19、床表一般细菌培养未检出细菌。军团菌的临床表现及现及X X线所见均无特异性,很难与其它肺炎鉴别,线所见均无特异性,很难与其它肺炎鉴别,故诊断依赖于病原学及血清学等实验室检查。故诊断依赖于病原学及血清学等实验室检查。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略28普通实验室检查普通实验室检查 外周血白细胞增多,中性粒细胞常增多,外周血白细胞增多,中性粒细胞常增多,伴核左移,淋巴细胞减少。伴核左移,淋巴细胞减少。低血钠、低血磷多见。低血钠、低血磷多见。约约1010有显微镜下血尿和蛋白尿,可伴有有显微镜下血尿和蛋白尿,可伴有BUNBUN、C C升高。升高。血沉增快,血清血沉增快,血清ALTALT、ASTAST、
20、LDHLDH、CPKCPK等升等升高,甚至会出现黄疸,脑脊液检查常阴性,偶高,甚至会出现黄疸,脑脊液检查常阴性,偶可有中毒性脑病出现。可有中毒性脑病出现。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略29病原学检查病原学检查呼吸道分泌物涂片染色检查和培养呼吸道分泌物涂片染色检查和培养细菌抗原检测细菌抗原检测对于早期诊断有意义,通常采用单克隆或多克对于早期诊断有意义,通常采用单克隆或多克隆直接荧光抗体(隆直接荧光抗体(DFADFA)检测呼吸道分泌物)检测呼吸道分泌物及肺组织标本。血液、尿液检测无明显的诊及肺组织标本。血液、尿液检测无明显的诊断价值。优点是特异性高,但敏感性低,普断价值。优点是特异性高,但敏感
21、性低,普通呼吸道分泌物敏感性仅通呼吸道分泌物敏感性仅25257575,主要推,主要推荐用于纤支镜采取的呼吸道标本、开胸肺活荐用于纤支镜采取的呼吸道标本、开胸肺活检及尸检肺组织标本。检及尸检肺组织标本。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略30血清学抗体检测血清学抗体检测 属于目前军团菌肺炎诊断最常用的方属于目前军团菌肺炎诊断最常用的方法。诊断标准为:双份血清抗体滴度倍法。诊断标准为:双份血清抗体滴度倍或以上增高;间接免疫荧光法(或以上增高;间接免疫荧光法(IFA)IFA)检测检测特异性抗体,效价特异性抗体,效价1:1281:128;试管凝集实验;试管凝集实验(TAT)1:160;TAT)1:160
22、;微量凝集实验抗体滴度微量凝集实验抗体滴度1:1601:160。初次检验时,单份效价达。初次检验时,单份效价达1:2561:256以上亦有诊断意义,但特异性只有以上亦有诊断意义,但特异性只有50-70%50-70%。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略31治疗治疗 红霉素是治疗军团菌的经典药物,利福红霉素是治疗军团菌的经典药物,利福平效果亦好。新一代大环内酯类抗生素,如阿平效果亦好。新一代大环内酯类抗生素,如阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。新奎诺酮类药物,如氧氟沙星、左氧氟沙新奎诺酮类药物,如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、斯帕沙星等对军团菌亦有较好星、环丙沙星、斯帕沙
23、星等对军团菌亦有较好的杀菌作用,奎诺酮类药物不干扰环孢菌素生的杀菌作用,奎诺酮类药物不干扰环孢菌素生物利用度和药物浓度,更适合治疗器官移植后物利用度和药物浓度,更适合治疗器官移植后并发军团菌感染患者。疗程并发军团菌感染患者。疗程1010天。天。免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略32肺结核病肺结核病 结核分支杆菌是细胞免疫缺陷者结核分支杆菌是细胞免疫缺陷者并发感染最常见的病原体之一。在我并发感染最常见的病原体之一。在我国这样一个高结核感染率的国家,免国这样一个高结核感染率的国家,免疫损害患者更要高达警惕和重视结核疫损害患者更要高达警惕和重视结核病的激发和复燃。病的激发和复燃。免疫功能低下患者肺部
24、感染的诊治策略33ICH并发肺结核的临床和并发肺结核的临床和X线特点线特点 ICHICH并发肺结核其临床表现复杂多变。并发肺结核其临床表现复杂多变。激素或其它免疫抑制剂药物干扰或掩盖结激素或其它免疫抑制剂药物干扰或掩盖结核病的症状和体征,使其发病和临床经过变得核病的症状和体征,使其发病和临床经过变得十分隐匿或不典型。十分隐匿或不典型。多数患者早期症状隐匿或轻微,突发高热多数患者早期症状隐匿或轻微,突发高热起病,缺乏呼吸道症状,即使有咳嗽,以干咳起病,缺乏呼吸道症状,即使有咳嗽,以干咳为主,且病灶极易扩散,有报道器官移植患者为主,且病灶极易扩散,有报道器官移植患者的肺结核中肝、脾、骨髓、骨关节、
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