侵袭性肺部真菌感染诊治课件.ppt

1、 侵袭性侵袭性肺部肺部真菌感染的诊真菌感染的诊断与治断与治疗疗 1编辑版pptn IFI及及IPFI的流行病学的流行病学 n IPFI的定义及诊断的定义及诊断 n IPFI的危险因素的危险因素 n IPFI的治疗的治疗 2编辑版ppt嗨嗨 主要的参与者3编辑版ppt发生率（每发生率（每100,000人）人）IC发病率较发病率较IA高，高，19962002年发病率年发病率较平稳，而较平稳，而2003年年明显增加；明显增加；IA发病发病率则呈下降趋势率则呈下降趋势年美国美国ICIC和和IAIA发病率趋势图发病率趋势图NHDS http:/www.cdc.gov/nchs/IFI 发病率发病率4编辑

2、版ppt1991年年2003年美国年美国IC和和IA导致的全因病死率导致的全因病死率Christopher Kibbler.Building Successful Strategies to Manage Invasive Fungal Infections.17th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases and 25th International Congress of Chemotherapy（NHDS multiple-cause-of-death data from public use

3、files http:/www.cdc.gov/nchs/）IFI 病死率病死率IC的病死率的病死率近年来保持近年来保持平稳，而平稳，而IA病死率呈下病死率呈下降趋势降趋势5编辑版pptIFI分布分布 n以以ICU、呼吸科呼吸科、血液科发病率最高、血液科发病率最高 n白念珠菌是主要致病菌白念珠菌是主要致病菌n呼吸道呼吸道是主要感染部位。达到确诊和疑似诊断标是主要感染部位。达到确诊和疑似诊断标准的分别占准的分别占5%和和21%，68%达到可能诊断标准达到可能诊断标准n总病死率为总病死率为21%，真菌血症的病死率为，真菌血症的病死率为26%。深。深部真菌感染的病死率较一般住院病人高部真菌感染的病死

4、率较一般住院病人高。6编辑版pptIPFI常见病原菌常见病原菌19881997年年美国美国确诊的确诊的肺部真菌感染肺部真菌感染19861998年年中国肺部真菌感染中国肺部真菌感染20022006年年中国中国确诊的确诊的肺部真菌感染分布肺部真菌感染分布施毅，重视侵袭性肺部真菌感染的诊治。医学研究生学报，2007，20（3）：225-229在确诊的在确诊的IPFI患者中，致病菌以曲霉和曲霉患者中，致病菌以曲霉和曲霉+念珠菌占第一位；念珠菌占第一位；而在拟诊和定植患者中以单纯念珠菌占首位而在拟诊和定植患者中以单纯念珠菌占首位7编辑版ppt我国致病真菌以念珠菌为主我国致病真菌以念珠菌为主 n对中国对中

5、国8大区每大区每10年作全年培养的致病真菌动态流年作全年培养的致病真菌动态流行病学调查结果提示：我国的临床致病真菌有所行病学调查结果提示：我国的临床致病真菌有所变动，尤其是念珠菌所占的比例不断增加，从变动，尤其是念珠菌所占的比例不断增加，从1986年的年的6.3%升至升至1996年的年的34.7%，2006年年46.9%，白 念 珠 菌 与 非 白 念 珠 菌 的 比 例 由白 念 珠 菌 与 非 白 念 珠 菌 的 比 例 由 1 9 8 6 年 的年 的80.3%/19.7%，转变为，转变为1996年的年的55.5%/44.5%，2006年的年的42.1%/57.9%。Wu Shaoxi,

6、Quo Ningru,Liao Wanqing,et al.Pathogenic Fungi in China:A Dynamic Surry in 1986,1996 and 2006C.2009,2.8编辑版pptn IFI及及IPFI的流行病学的流行病学 n IPFI的定义及诊断的定义及诊断 n IPFI的危险因素的危险因素 n IPFI的治疗的治疗 9编辑版ppt侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染（Invasive fungal infection，IFI）定义及分类定义及分类nIFI定义定义：指侵犯至人体深部组织器官的真菌感染；指侵犯至人体深部组织器官的真菌感染；IFI是院内是院内感染常见

7、的类型之一感染常见的类型之一nIFI分类分类：确诊确诊IFI、临床诊断、临床诊断IFI、拟诊、拟诊IFIn感染真菌感染真菌：种类多，以种类多，以侵袭性念珠菌病（侵袭性念珠菌病（IC）和和侵袭性曲霉病侵袭性曲霉病（IA）常见常见n感染部位感染部位：累及各脏器，以肺部为原发灶或并发肺部感染者常累及各脏器，以肺部为原发灶或并发肺部感染者常见，即侵袭性肺部真菌感染（见，即侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）10编辑版pptIPFI定义定义nIPFI定义定义:指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜

8、炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散至其他部位。nIPFI分类分类:原发性和继发性 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)中华内科杂志,2006,45(8):697-701.11编辑版ppt肺部真菌感染的流行病学肺真菌病日渐增多，流行病学数据有待充实n具有肺部真菌感染危险因素的人群增加n接受广谱抗生素治疗n疾病所致免疫抑制n侵入性诊疗技术广泛应用n肺部侵袭性真菌感染(IPFI)占所有深部真菌感染的60以上nIPFI日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一n以全身侵袭性曲霉感染为例，其病死率达50以上*

9、Lin SJ，Schranz J，Teulseh S|Aspergillosis CaseFatality Rate：Systematic Review of the LiteratureClin Infeet Dis，200132：35836612编辑版ppt宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物微生物检查检查IPA的四个组成部分组织病理组织病理学学13编辑版pptIPA诊断的三个级别确诊确诊临床诊断临床诊断拟诊拟诊14编辑版pptIPA的诊断标准级级 别别宿主因宿主因素素临床特临床特征征微生物微生物学学组织病理组织病理学学确确 诊诊（provenproven）临床诊断临床诊断（probab

10、leprobable）拟拟 诊诊（possiblepossible）+_ _注：有，注：有，无，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性无，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性15编辑版ppt念 珠 菌白色念珠菌白色念珠菌16编辑版ppt念珠菌属的定植17编辑版ppt侵袭性念珠菌病的模型化疗化疗损伤损伤选择选择抗生素抗生素18编辑版ppt肺念珠菌病分类n按感染途径分为n原发型(吸入型)n血源播散型n按感染部位分为n支气管炎型n支气管-肺炎型n肺炎型19编辑版ppt眼内炎念珠菌感染20编辑版ppt21编辑版ppt22编辑版ppt23编辑版ppt1007550250中性粒细胞减少时的念珠菌血症-潜在疾病的影响24

11、编辑版ppt中心静脉插管及使用广谱抗生素易导致患者发生念珠菌感染25编辑版ppt全球白色念珠菌的临床分离率26编辑版ppt我国白色念珠菌的临床分离率27编辑版ppt非白色念珠菌感染比例非白色念珠菌感染比例M.A.Pfaller,D.J.Diekema,D.L.Gibbs,et al.Journal of Clinical Microbiology,2007,45(6):17351745非白色念珠菌感染非白色念珠菌感染的比例从的比例从1997年起年起逐年上升，在停用逐年上升，在停用氟康唑的氟康唑的2003年，年，非白色念珠菌感染非白色念珠菌感染的比例又有所下降的比例又有所下降28编辑版ppt非白

12、色念珠菌对唑类耐药率增加非白色念珠菌对唑类耐药率增加念株菌属耐药性监测协作组。中国5所医院念珠菌属对氟康唑和伏立康唑的耐药性监测。中国感染与化疗杂志，2007，7（1）：14-18非白色念珠菌非白色念珠菌对伏立康唑和对伏立康唑和氟康唑的氟康唑的耐药耐药率有所上升率有所上升29编辑版ppt唑类交叉耐药唑类交叉耐药ARTEMIS DISK Surveillance Program氟康唑耐药菌株对伏立康唑的敏感性氟康唑耐药菌株对伏立康唑的敏感性 菌属菌属 菌株数菌株数%S%SDD%R 白念白念 1289 28.8 8.3 62.9 光滑光滑 2456 17.3 23.2 59.5 热带热带 457

13、17.7 13.6 68.7 近平滑近平滑 319 36.7 20.7 42.6 克柔克柔 2674 79.1 11.4 9.4抑菌圈：抑菌圈：S（敏感）（敏感）17 mm;SDD（剂量依赖性敏感）（剂量依赖性敏感）1416 mm;R（耐药）（耐药）13 mm。伏立康唑结合克柔伏立康唑结合克柔P450酶较酶较Flu强，交叉耐药情况不如光滑明显强，交叉耐药情况不如光滑明显Pfaller.J Clin Microbiol 200730编辑版ppt小小 结结n近年来近年来IC的发病率与病死率没有下降，而的发病率与病死率没有下降，而IA的发病的发病率与病死率呈下降趋势，率与病死率呈下降趋势，IC导致的

14、疾病负担较大，导致的疾病负担较大，故临床上故临床上IC不容忽视。不容忽视。n非白色念珠菌感染比例上升，其对唑类的耐药率有非白色念珠菌感染比例上升，其对唑类的耐药率有所上升；唑类间存在交叉耐药所上升；唑类间存在交叉耐药。n曲霉菌有逐渐增多的趋势，其中肺曲霉菌最多，病曲霉菌有逐渐增多的趋势，其中肺曲霉菌最多，病死率高。死率高。n唑类对曲霉菌敏感性降低或交叉耐药。唑类对曲霉菌敏感性降低或交叉耐药。31编辑版ppt曲霉菌烟曲霉烟曲霉黄曲霉黄曲霉32编辑版ppt我国曲霉病以肺曲霉病为主我国曲霉病以肺曲霉病为主 n通过通过CNKI及及Pubmed搜索搜索1991年年1月月2009年年10月中国大陆地区曲霉

15、病及曲霉相月中国大陆地区曲霉病及曲霉相关文献，我国大陆地区自关文献，我国大陆地区自1991年来报道的年来报道的曲霉病共曲霉病共1457例，其中肺曲霉病例，其中肺曲霉病1047例，例，占占71.86%。高露娟,余进,李若瑜.中国大陆地区曲霉病流行现状分析.中国真菌学杂志,2010,5(4):247-251.33编辑版pptDagenais TRT,Keller NP.Clin Microbiol Rev 2009;447-46534编辑版ppt肺泡巨噬细胞，防御曲霉感染的重要因素肺泡巨噬细胞，防御曲霉感染的重要因素n肺泡巨噬细胞（肺泡巨噬细胞（AM AM）在宿主防御曲霉感染的过程中）在宿主防御曲

16、霉感染的过程中，发挥着重要作用。巨噬细胞吞噬曲霉孢子，并通过，发挥着重要作用。巨噬细胞吞噬曲霉孢子，并通过病原体识别受体（病原体识别受体（PRRs PRRs）介导的信号系统，协调先）介导的信号系统，协调先天免疫和抗原介导免疫。天免疫和抗原介导免疫。Oncologist 2007;12(suppl 2):71335编辑版ppt加入地塞米松后中性粒细胞对曲霉菌丝的杀灭效加入地塞米松后中性粒细胞对曲霉菌丝的杀灭效果减少果减少Lewis RE,Kontoyiannis DP.Med Mycology 2008;S1-11激素抑制中性粒细胞杀曲霉作用激素抑制中性粒细胞杀曲霉作用激素降低单核细胞激素降低单

17、核细胞/巨噬细胞的抗曲霉免疫能力巨噬细胞的抗曲霉免疫能力36编辑版ppt激素体外促进曲霉生长Ng TTC,et al.Microbiology 1994;140:2475-247930-40%30-40%增长速率增长速率37编辑版ppt 肺曲霉病分类 一.过敏 变应性支气管肺曲霉病 曲霉致敏的支气管哮喘二.侵袭性肺曲霉病三.慢性肺曲霉病 曲霉菌气管支气管炎 慢性空腔性肺曲霉病 肺曲霉球38编辑版ppt 肺曲霉病典型的CT改变和病理基础39编辑版pptHalo signD 0-5Air-crescent signD 10-20Air-space consolidationD 5-10Neutro

18、penia40编辑版ppt小血管浸润小血管浸润月晕月晕41编辑版pptPathology of Nodule and“Halo”SignCoagulation Coagulation NecrosisNecrosisAcute Acute HemorrhageHemorrhage42编辑版ppt男性，52岁，白血病化疗后侵袭性肺曲霉病43编辑版ppt男性，30岁，健康者原发性侵袭性肺曲霉病44编辑版ppt女性，29岁，健康者原发性侵袭性肺曲霉病45编辑版ppt曲霉感染曲霉感染*2*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科念珠菌感染

19、高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。46编辑版ppt慢性重度哮喘合并IPAn男，男，6767岁岁,服自购平喘中药服自购平喘中药3 3年。年。20112011年年1 1月和月和2 2月月CTCT片片比较比较,两上肺出现空腔病变，多次痰培养为曲霉菌。两上肺出现空腔病变，多次痰培养为曲霉菌。47编辑版ppt真菌定植致病机制48编辑版pptRespiratory

20、 samples+ve for Aspergillus in ICUVandewoude KH.Critical Care 2006;10:R3149编辑版ppt重症患者中分离出曲霉菌预示不良预后表：比较拟诊或确诊侵袭性曲表：比较拟诊或确诊侵袭性曲霉菌病人和气道定植病人的预后霉菌病人和气道定植病人的预后天数天数预计病死率预计病死率实际病死率实际病死率50编辑版ppt非培养检测方法非培养检测方法 检测方法检测方法特异性及敏感度特异性及敏感度血清半乳甘露聚糖抗原血清半乳甘露聚糖抗原检测（检测（GM试验）试验）特异性较为一致，一般都特异性较为一致，一般都 85%，敏感度变化范，敏感度变化范围较大围较

21、大(50%100%)1,3-D-葡聚糖抗原葡聚糖抗原检测（检测（G试验）试验）对于确诊或很可能对于确诊或很可能IFI患者，敏感度为患者，敏感度为63%，特异，特异性为性为96%；对于确诊念珠菌感染患者，敏感度为；对于确诊念珠菌感染患者，敏感度为90.9%，特异性为，特异性为100%真菌真菌DNA的的PCR 分析分析（全血、血清和支气管（全血、血清和支气管肺泡灌洗液）肺泡灌洗液）PCR 分析的特异性很高，敏感度变化范围为分析的特异性很高，敏感度变化范围为50%70%Senn L et al.Clin Infect Dis.2008;46:878-885 51编辑版ppt真菌学实验室诊断技术评价5

22、2编辑版ppt诊断方法n影像学n组织病理学/细胞学n培养n血清学n分子生物学方法：Platelia Aspergillus ELISA Fungitell assay PCR（unavailable）传统的方法传统的方法53编辑版ppt获取样本54编辑版ppt半乳甘露聚糖55编辑版ppt核苷类似物核苷类似物-(1,3)-D-(1,3)-D-葡聚糖葡聚糖麦角甾醇麦角甾醇多烯多烯氮唑类氮唑类真菌细胞壁真菌细胞壁-(1,6)-(1,6)-葡聚糖葡聚糖细胞核细胞核真菌细胞膜真菌细胞膜磷脂双分子层磷脂双分子层-(1,3)-D-葡聚糖合成葡聚糖合成酶酶葡聚糖合成抑制剂葡聚糖合成抑制剂56编辑版pptPla

23、telia Aspergillus assay+1.5+/-1.0-1.5-4d3.体温体温38或或10d 前前30d 曾用免疫抑制剂曾用免疫抑制剂既往曾有深部真菌感染既往曾有深部真菌感染 AIDS 器官移植给予免疫抑制剂者，器官移植给予免疫抑制剂者，应用激素应用激素3 周周高危因素高危因素:1.中性粒细胞中性粒细胞0.1109/L，持，持续续3 周周2.中性粒细胞中性粒细胞1mg/kg、中性粒细胞、中性粒细胞2mg/kg 持续持续2 周周5.大剂量化疗者大剂量化疗者75编辑版ppt危险因素分层危险因素分层nWenzel 等应用等应用4种确定的危险因素（抗生素种类、念珠菌种确定的危险因素（抗生

24、素种类、念珠菌定植、定植、留置留置Hickman导管、血液透析）以及在导管、血液透析）以及在ICU病房病房1%、2.5%、5%的念珠菌血症发病率，建立条件的念珠菌血症发病率，建立条件Logistic回归模回归模型，评价使用估算风险阈值开始抗真菌治疗的可能性型，评价使用估算风险阈值开始抗真菌治疗的可能性nLeon等提出了等提出了“念珠菌评分念珠菌评分”（Candida score）：有助于）：有助于ICU早期抗真菌治疗。临床脓毒血症早期抗真菌治疗。临床脓毒血症2分，外科手术分，外科手术1分，肠分，肠外静脉营养外静脉营养1分，多病灶的念珠菌定植分，多病灶的念珠菌定植1分。评分分。评分2.5为界值，

25、为界值，患者个体评分患者个体评分2.5分确诊念珠菌感染是分确诊念珠菌感染是 2.5 分患者的分患者的7.75倍。该方法的敏感度和特异性可达倍。该方法的敏感度和特异性可达81%和和74%。M.A.Pfaller,D.J.Diekema.Clinical Microbiology Reviews,2007,20(1):13316376编辑版ppt小小 结结pIPFI指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿p其诊断分为其诊断分为4个部分：宿主因素

26、、临床特征、微生物学检查和个部分：宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学组织病理学p诊断诊断IPFI分分3个级别，即确诊、临床诊断及拟诊个级别，即确诊、临床诊断及拟诊p虽然临床诊断取得一定进展，但是仍然较困难；故经验性治疗虽然临床诊断取得一定进展，但是仍然较困难；故经验性治疗比较重要比较重要p危险因素包括宿主因素、免疫抑制相关因素等危险因素包括宿主因素、免疫抑制相关因素等77编辑版pptn IFI及及IPFI的流行病学的流行病学 n IPFI的定义及诊断的定义及诊断 n IPFI的危险因素的危险因素 n IPFI的治疗的治疗 78编辑版pptIPFI临床处理程序临床处理程序 中华内科杂志

27、编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)J.中华内科杂志,2006,45(8):697-701.急性、重症急性、重症按拟诊治疗或按按拟诊治疗或按临床诊断治疗临床诊断治疗临床和胸部影像学征象临床和胸部影像学征象疑似疑似IPFI高危因素高危因素有效有效无效无效疗效评价疗效评价继续治疗继续治疗调整治疗调整治疗低或无危险因素低或无危险因素亚急性或慢性、轻中症亚急性或慢性、轻中症有创性诊断技术有创性诊断技术组织学组织学+微生物学诊断微生物学诊断按确诊治疗按确诊治疗抗原、抗原、DNA检测检测真真菌菌监监测测79编辑版ppt常用抗真菌药物常用抗真菌药物 类型类型常用药物常用药物作用机制作用

28、机制作用特点作用特点多烯类多烯类两性霉素两性霉素B直接作用于细胞膜固醇，增加直接作用于细胞膜固醇，增加其通透性其通透性抗菌谱广，但不良反应多抗菌谱广，但不良反应多且严重且严重唑类唑类氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、伏立康唑、泊沙康唑、雷夫康唑雷夫康唑阻断细胞色素阻断细胞色素P450 介导的介导的14-固醇脱甲基酶作用，抑制真菌固醇脱甲基酶作用，抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成细胞膜麦角固醇的生物合成抗菌谱在不同药物间差别抗菌谱在不同药物间差别大，如氟康唑抗真菌谱窄，大，如氟康唑抗真菌谱窄，伊曲康唑有较广的抗菌谱，伊曲康唑有较广的抗菌谱，但是存在药物相互作用，但是存在药物

29、相互作用，口服生物利用度低口服生物利用度低5-氟尿氟尿嘧啶嘧啶5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶作为伪成分抑制核酸代谢作为伪成分抑制核酸代谢抗菌谱广，但不良反应多抗菌谱广，但不良反应多且严重且严重棘白霉棘白霉素素卡泊芬净、米卡芬净、卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净阿尼芬净不可逆性阻断不可逆性阻断-1、3-D-葡聚糖葡聚糖合酶，影响真菌细胞壁合成合酶，影响真菌细胞壁合成机制独特，抗菌谱较广，机制独特，抗菌谱较广，需静脉给药需静脉给药段菊屏,李春辉.侵袭性真菌感染诊断与治疗进展.中国感染控制杂志，2007，6（5）：359-364Christopher Kibbler.Building Successful Str

30、ategies to Manage Invasive Fungal Infections.17th European Congress of ClinicalMicrobiology and Infectious Diseases and 25th International Congress of Chemotherapy.80编辑版ppt各类抗真菌药物作用机制及位点 米卡芬净米卡芬净卡泊芬净卡泊芬净阻断细胞阻断细胞1,3-D-葡聚糖的合成葡聚糖的合成两性霉素两性霉素B与细胞膜上的麦角醇结合，与细胞膜上的麦角醇结合，破坏细胞膜通透性破坏细胞膜通透性 伏立康唑伏立康唑 伊曲康唑伊曲康唑 酮康唑

31、酮康唑 氟康唑氟康唑阻断细阻断细胞色素胞色素P450的催化下生的催化下生成成14-去甲基羊毛醇去甲基羊毛醇阻断麦角醇的合成阻断麦角醇的合成 5-FC阻止阻止DNA和蛋白质的合成和蛋白质的合成核酸合成核酸合成DNA合成合成羊毛甾醇羊毛甾醇麦角醇麦角醇RNA合成合成蛋白质合成蛋白质合成细胞壁细胞壁细胞膜细胞膜81编辑版pptCandida albicansCandida tropicalis Candida parapsilosisCandida kruseiCandida glabrataCryptococcus neoformansHistoplasma capsulatum Blastomy

32、ces dermatitidisCoccidiodes immitisParacocci brasiliensisPneumocystis cariniiAspergillus sppMucor sppRhizopus sppFusarium sppComparative spectrum of activityFungus AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF82编辑版pptIPFI防治策略防治策略1.一般预防：有宿主因素尤其是造血干细胞移植患者，防一般预防：有宿主因素尤其是造血干细胞移植患者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防预防IPFI的重

33、要的重要环节。环节。2.拟诊治疗：即经验性治疗。拟诊治疗：即经验性治疗。应综合考虑广谱、有效、安应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药全和效价比等因素选择抗真菌药物物。3.临床诊断治疗：即先发治疗。对临床诊断患者进行先发临床诊断治疗：即先发治疗。对临床诊断患者进行先发治疗治疗4.靶向治疗：即确诊治疗。对确诊患者针对真菌种类进行靶向治疗：即确诊治疗。对确诊患者针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素中华内科杂志编辑委员会.侵

34、袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)J.中华内科杂志,2006,45(8):697-701.Thomas J.Walsh,et al.Clinical Infectious Diseases 2008;46:327-60 2008 IDSA Guidelines for Invasive candidiasis.D.H.Dockrell.Salvage therapy for invasive aspergillosis.Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2008)61,Suppl.1,i41-i4483编辑版pptIC的治疗药物选择的治疗药物

35、选择 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)J.中华内科杂志,2006,45(8):697-701.菌种菌种中国侵袭性肺部真菌感染工作组推荐药物中国侵袭性肺部真菌感染工作组推荐药物白念珠菌白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净、卡泊芬净光滑念珠菌光滑念珠菌两性霉素两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、氟康唑、氟康唑近平滑念珠菌近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性毒素氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性毒素B、伏立康唑、伏立康唑热带念珠菌热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素氟康唑、伊

36、曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B、伏立康唑、伏立康唑克柔念珠菌克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、伏立康唑葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、伏立康唑84编辑版ppt85编辑版ppt86编辑版ppt87编辑版ppt侵袭性念珠菌病的治疗策略念珠菌（血培养）念珠菌（血培养）非粒细胞减少非粒细胞减少粒细胞减少粒细胞减少重症脓毒血症重症脓毒血症-脓毒血症性休克脓毒血症性休克无唑类预防用药无唑类预防用药唑类预防用药唑类

37、预防用药卡泊芬净卡泊芬净多烯类多烯类 卡泊芬净卡泊芬净 氟康唑氟康唑：近平滑：近平滑卡泊芬净：光滑卡泊芬净：光滑卡泊芬净卡泊芬净多烯类多烯类ECIL，2007；ICAAC 2007（2009 IDSA Guidelines）88编辑版ppt2007 中国中国国专家共识国专家共识念珠菌肺炎念珠菌肺炎念珠菌肺炎种类念珠菌肺炎种类推荐药物推荐药物原发型原发型 病情稳定者病情稳定者Flu IV Flu口服口服 病情不稳定者病情不稳定者Flu+5-FC 伊曲康唑伊曲康唑 耐氟康唑非白念菌感染耐氟康唑非白念菌感染AmB（除外季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌）（除外季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌）棘白菌素类，伏立康唑

38、棘白菌素类，伏立康唑继发型继发型 病情稳定者病情稳定者首选：首选：Flu 400 mg/d IV曾接受较多唑类预防性用药的患者：曾接受较多唑类预防性用药的患者：卡泊芬净或米卡芬净，卡泊芬净或米卡芬净，AmB或或L-AmB 病情不稳定者病情不稳定者AmB或或L-AmB+/-5-FC Flu口服口服Flu+AmB或或L-AmB 56天天 Flu口服口服伏立康唑或棘白菌素类伏立康唑或棘白菌素类 中华医学会呼吸病分会：肺真菌病诊断和治疗专家共识 2007年 89编辑版ppt2008 美国IDSA指南推荐IPA治疗Thomas J.Walsh,Clinical Infectious Diseases 2

39、008;46:32760一线治疗一线治疗替代治疗替代治疗注释注释侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病（IPA）伏立康唑伏立康唑（静脉注射（静脉注射或口服）或口服）两性霉素两性霉素B脂质体、脂质体、卡泊芬净、卡泊芬净、伊曲康唑、伊曲康唑、泊沙康唑泊沙康唑 由于缺乏临床资料，初始治疗不推由于缺乏临床资料，初始治疗不推荐联合用药荐联合用药根据患者个体情况决定增加另一种根据患者个体情况决定增加另一种药物或转换治疗药物药物或转换治疗药物儿童患者卡泊芬净的用量为儿童患者卡泊芬净的用量为50mg/m2/d慢性坏死性肺慢性坏死性肺IA（亚急性（亚急性IPA）同上同上同上同上因需要长期用药，推荐口服制剂药因需要长期用药

40、，推荐口服制剂药物物曲霉菌性腹膜炎曲霉菌性腹膜炎经验性治疗和先经验性治疗和先发治疗发治疗卡泊芬净、卡泊芬净、伏立康唑、伏立康唑、伊曲康唑伊曲康唑同上同上对高危患者进行先发治疗对高危患者进行先发治疗90编辑版ppt2008美国IDSA指南：经验治疗曲霉菌病的建议治疗治疗情况情况一线药物一线药物二线药物二线药物评论评论经验与抢先抗真菌经验与抢先抗真菌治疗治疗对于经验治疗对于经验治疗脂质体两性霉素脂质体两性霉素B（3mg/kg/d静点）静点）卡泊芬净（卡泊芬净（70mg第一天第一天静点，此后静点，此后50mg每天）每天）伊曲康唑（伊曲康唑（200mg每天静每天静点一两次）点一两次）伏立康唑（静点第一

41、天伏立康唑（静点第一天6mg/kg，12小时小时1次，第次，第二天起二天起3mg/kg，12小时小时1次；或口服次；或口服200mg，12小小时时1次）次）对于有真菌感染证据对于有真菌感染证据的高危患者进行的抢的高危患者进行的抢先治疗是经验治疗的先治疗是经验治疗的合理扩展（如肺部浸合理扩展（如肺部浸润影或半乳甘露聚糖润影或半乳甘露聚糖检测阳性）检测阳性）91编辑版ppt2007 中国专家共识推荐中国专家共识推荐IPA的治疗的治疗治疗类型治疗类型推荐药物推荐药物初始治疗初始治疗 首选首选VCZ 6 mg/kg iv bid twice 4 mg/kg bid 备选备选AmB 1 mg/kg/d

42、L-AmB 3 5 mg/kg/dITRZ 200 mg bid twice 200 mg/d补救治疗补救治疗 Caspo 70 mg/d 50 mg/dVCZ（初始治疗未用者）：用法同初始治疗（初始治疗未用者）：用法同初始治疗L-AmB 3 5 mg/kg/d 危及生命的危及生命的IPA Caspo+VCZCaspo+L-AmB 中华医学会呼吸病分会：肺真菌病诊断和治疗专家共识 2007年 92编辑版ppt2008 美国IDSA指南推荐的剂量常见抗真菌治疗药物常见抗真菌治疗药物推荐剂量推荐剂量L-AMB3 mg/kg/d卡泊芬净卡泊芬净70 mg/d 50 mg/d伊曲康唑伊曲康唑200 4

43、00 mg/d伏立康唑伏立康唑6 mg/kg q12h 3 mg/kg q12h Clinical Infectious Diseases 2008;46:327-6093编辑版ppt小小 结结n抗真菌治疗分为预防性治疗、经验性治疗、先发治疗、靶向治疗n对于无中性粒细胞减少合并IC患者，IDSA推荐棘白素类或氟康唑为经验性治疗或初始治疗的首选n对于中性粒细胞减少合并IC患者，IDSA推荐棘白霉素类或AmpB为初始治疗药物n恰当的治疗时机和足够的疗程可以显著降低病死率nIDSA推荐IPA治疗的疗程通常至少612周94编辑版ppt拟诊拟诊临床诊断临床诊断确诊确诊IPFI IPFI 防治策略防治策略1.一般预防一般预防2.靶向预防靶向预防3.拟诊治疗拟诊治疗4.临床诊断治疗临床诊断治疗5.确诊治疗确诊治疗临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学IPFI的诊治流程95编辑版ppt 谢谢 谢谢 !96编辑版ppt