神经外科医院获得性感染课件.ppt

1、 总论总论 神经外科术部位感染神经外科术部位感染 神经外科手术部位感染预防神经外科手术部位感染预防 神经外科神经外科 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 神经外科医院感染神经外科医院感染()()总论总论p神经外科医院感染发生率与常见种类p神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状p神经外科医院感染危险因素p神经外科医院感染的抗菌药物应用策略 医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。美国疾病控制与预防中心（）规定医院感染为患者在住院 以后发生的感染。.中华人民共和国卫

2、生部.医院感染诊断标准(试行).汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件模型.中华医院感染学杂志;().金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志().韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志().李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志().程国雄,姚谦明,何启等.神经外科医院内感染临床分析.实用医学杂志().一项荟萃分析对例神外住院患者的分析显示，神经外科感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染郑一、徐明、周建新等。神经外科患者医

3、院获得性感染的发病与构成分析。北京医学。()革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的，主要包括：革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的，主要包括：假铜绿单胞菌假铜绿单胞菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的 ，主要包括：，主要包括：凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志().、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志().、钱树星,龙军,徐宗俊.神

4、经外科重症监护病房常见病原菌的分布与耐药性研究.中华神经医学杂志().、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志().年年上海地区部分医院及中国耐药监测，一项针对开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析显示，革兰阳性菌占颅内感染分离菌的比例为，革兰阴性菌为、李光辉，中华医院感染杂志 、年中国监测数据、中国临床神经外科杂志,():国外研究报道：,.,.病原菌较高耐药率较低耐药率（敏感）革兰阴性杆菌假铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌等阿莫西林环丙沙星大部分三代头孢菌素等碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦氨基糖苷类鲍曼不动杆菌阿莫西林环丙沙星大

5、部分三代头孢菌素等头孢哌酮舒巴坦碳青霉稀类氨基糖苷类革兰阳性球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌等常用抗菌药物对万古霉素替考拉宁利奈唑胺、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志().、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志().侵入性操作意识障碍高龄住院时间长罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志().侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素 神经外科置管（导尿管、口插管、气切插管）天，医院感染发生率达。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非

6、条件模型.中华医院感染学杂志().。李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志().机械性损伤破坏机体正常的防御和屏障机制医院感染.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件模型.中华医院感染学杂志().罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志().意识障碍吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消失痰、血和呕吐物等不易排出长期留置导尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志().老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染 随着住院时间的延长，医院感染

7、发生率明显增加 研究显示，当住院时间天时，医院感染发生率显著增加（小时）再次手术者 危险评分分等周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志().提高预防意识 加强基础护理 尽量缩短住院时间 积极治疗神经系统原发病 在侵入性诊疗时严格无菌操作 根据感染部位及临床表现合理选用药物金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志().神经外科预防用药的目的主要有：减少以手术部位感染为主的术后感染发病率 减少因术后感染而延长住院的时间 减少医疗支出 预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病种类而定，药物必须：有效 不良反应少 给药方便

8、 价格低汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.经验性用药参考依据主要有：各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况 既往抗菌药物使用情况 病情的严重度 药物的药代动力学药效动力学（）特点送检病原学标本抗感染经验治疗病原菌目标治疗细菌培养和药敏试验、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志().、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志().p神经外科的危害p定义与发病率p神经外科的诊断p神经外科的危险因素p神经外科常见病原菌与耐药现状p神经外科抗菌治疗p神经外科感染预防 手术部位感染是神经外科术后严

9、重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关，严重影响患者的预后徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性年监测.北京医学().神经外科是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 手术后天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后年内发生的感染，都属于 神经外科手术根据部位分为颅脑手术、脊柱手术、周围神经手术，其中颅脑手术发生率相对最高、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)预防手术部位感染,中华外科杂志().、:,.我国颅脑手术后颅内感染病死率高达我国颅脑手术后颅内感染病死率

10、高达、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志().、.神经外科手术按照切口污染程度可分为类手术类型术后感染率感染手术脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等污染手术伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过的手术清洁污染手术进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者清洁手术选择性非急症手术靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志().分类定义外科医生的诊断标准切口浅部组织感染手术后天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染、切口浅部组织有化脓性液体。、从切口浅部组织的液体或者组织中

11、培养出病原体。、具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛切口深部组织感染无植入物者手术后天以内、有植入物者手术后年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染、从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官腔隙部分。、切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时伴有局部发热，肿胀及疼痛。、经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。、同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意

12、见(草案)预防手术部位感染,中华外科杂志().定义外科医生的诊断标准无植入物者手术后天以内、有植入物者手术后年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。、从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。、经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)预防手术部位感染,中华外科杂志().应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)神经外科感染的防治,中华外科杂志().分类发生

13、部位症状及体征实验室检查及处理切口浅部组织感染皮肤或皮下组织感染早期多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，患者会出现发热、白细胞计数增高需行穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引流切口深部组织感染帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓等组织感染器官腔隙感染脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等发热、乏力等毒血症症状，脑膜刺激征阳性1.生化检查：白细胞总数升高（多在，多形核中性粒细胞，甚至可达），氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。2.脑脊液的细菌涂片约假阳性，使用过抗菌药物者假阴性。脑脊液细菌培养可获明确诊断 脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏 术后切口外引流 手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料

14、、人工脑膜、电极板等）手术切口污染 手术持续时间长（小时）再次手术者 伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)神经外科感染的防治,中华外科杂志().、.、周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志().危险因素危险因素 既往抗生素既往抗生素()()近期神经外科手术近期神经外科手术()()()()备皮完全备皮完全(刮刮)()()()()手术时间手术时间 ()()外引流外引流()()无抗生素预防无抗生素预防()()再次手术再次手术()()()()漏漏()()()(),.:.

15、;():手术部位感染率手术部位感染率()()危险因素危险因素 年龄年龄 手术种类如手术种类如“分流分流”异物异物 糖尿病糖尿病 监测监测,.;():颅内感染以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见 手术切口感染主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 脑脊液病原菌监测数据显示，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及鲍曼不动杆菌为最常见的致病菌、徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性年监测.北京医学().、徐敏，聂绍发，刘爱萍，等。综合医院外科手术部位感染的监测研究。疾病控制杂志。()、年新名,焦秋云,张亚东等中国监测数据王进，肖永红。年 脑脊液分离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志(

16、)年中国监测数据年脑脊液监测数据年脑脊液监测数据金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感率为，其次为替考拉宁凝血酶阴性葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感率为，其次为替考拉宁年中国的脑脊液监测数据年中国的脑脊液监测数据金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁的敏感率为肺炎链球菌对加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺的敏感率，青霉素敏感率为鲍曼不动杆菌对多粘菌素耐药率为，米诺环素耐药率为，头孢哌酮舒巴坦的耐药率为；亚胺培南及美罗培南耐药率分别为及、王进，肖永红。年 脑脊液分离菌耐药性分析。中华医院感染学杂志()、年中国监测数据年中国脑脊液监测数据：年中国监测数据不动杆菌属对头孢哌酮舒巴坦耐药率

17、最低为；对碳青霉烯类的耐药率均，其中厄他培南耐药率高达；对氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素的耐药率均铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、头孢吡肟、环丙沙星、阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦的耐药率均大肠埃希菌对碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)耐药率极低;对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（）对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感率为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感率为粪肠球菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感率为屎肠球菌对利奈唑胺、替考拉宁敏感率为，万古霉素敏感率为脑外：株绿脓杆菌的耐药性 早期较难获得细菌学证据 血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度 引流对控

18、制感染效果不确定 病原检测，明确诊断 药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性 药物能通过血脑屏障进入脑脊液 若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)神经外科感染的防治,中华外科杂志().高景阳.细菌性脑膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志().影响抗生素浓度的因素影响抗生素浓度的因素影响因素影响因素举例举例特性特性药物脂溶性药物脂溶性氟喹诺酮类氟喹诺酮类利福平利福平快速透过快速透过半衰期与血浆相似半衰期与血浆相似离子化程度离子化程度 内酰胺类内酰胺类脂溶性低，血脑屏障透过度较差脂溶性低，血脑屏障透过

19、度较差主动转运系统主动转运系统青霉素青霉素头孢曲松头孢曲松快速透过快速透过有效杀菌浓度维持时间短有效杀菌浓度维持时间短血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率头孢曲松头孢曲松延迟透过延迟透过血浆和半衰期延长血浆和半衰期延长炎症炎症脑膜炎脑膜炎增加亲水药物血脑屏障透过度增加亲水药物血脑屏障透过度对脂溶性药物影响小对脂溶性药物影响小,.;:药物药物脑脊液血液浓脑脊液血液浓度（）度（）脑脊液浓度达到脑脊液浓度达到治疗作用治疗作用蛋白结合率蛋白结合率()()马斯平马斯平头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶 头孢曲松头孢曲松亚胺培南亚胺培南(可能抽搐）可能抽搐）美洛培南美洛培南万古霉素万古霉素 或 ，伴或不伴细胞核左移

20、5.胸部 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液6.以上 项中任何项加第 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志().、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。；（）：可进行痰培养，血或胸液培养，经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养 特别强调:准确的病原学诊断对处理非常重要 患者除呼吸道标本外常规作血培养 次 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养 在免疫损害宿主应重视特殊病

21、原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查 为减少上呼吸道菌群污染,建议采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术 在 内 患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起 的暴发性发病，尤应注意监测、中华医学会呼吸病学分会。社区获得性肺炎诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志。；（）：、中华医学会呼吸学分会.医院获得性感染肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志().怀疑下呼吸道标本培养镜检除非临床可疑度低且镜检阴性，否则立即开始经验治疗第、天，检查培养结果和评价治疗反应是否在小时

22、出现改善寻找其他病原体、并发症、其他诊断、其他部位的感染培养（）培养（）培养（）培养（）调整抗生素治疗寻找其他病原体、并发症、其他诊断考虑停止抗生素降阶梯治疗，对部分患者治疗天无是、.、周新.美国年院内获得性肺炎诊治指南要点与解读.中国实用内科杂志().选用最佳的广谱抗菌药物 是否具有病原菌的危险因素 根据当地的耐药情况调整药物,采用静脉给药途径，在症状改善后，部分适当的患者可以转为口服给药、肖永红，王进，宋燕，等。年度全国细菌耐药监测结果。中华医院感染学杂志()、何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治.中华全科医师杂志().、.、,.:.()可能病原菌可能病原菌推荐药物推荐药物肺炎链球菌流感

23、嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（）对抗菌药物敏感的肠杆菌科细菌头孢曲松或氨苄西林舒巴坦或厄他培南对早发型且无病原菌危险因素的治疗：可能病原菌推荐药物包括早发型可能的病原菌，以及铜绿假单胞菌产肺炎克雷伯菌不动杆菌嗜肺军团菌 内酰胺类内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦）、抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）抗假单胞菌氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）；如怀疑可加用利奈唑胺或万古霉素；如怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括大环内酯类如阿奇霉素对迟发性或有病原菌危险因素的治疗：在用药小时后，根据临床反应和病原学培养结果进行临床评估：若初始

24、治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗菌治疗药物 若初始经验性治疗有效，且没有发现病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗 如果病原菌不是非发酵菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌）初治反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的周缩短至周，推荐短期（天）的抗生素治疗 .可能病原菌可能病原菌推荐药物推荐药物铜绿假单胞菌 内酰胺类内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦）、抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）抗假单胞菌氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）不动杆菌含舒巴坦的制剂（头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦）、米诺环素、替加环素、粘菌素多粘菌素和碳青霉烯类肠杆菌科细菌碳青霉烯类或内酰胺类内酰胺酶抑制剂万古霉素、利奈唑胺 两项大规模前瞻性医院获得性肺炎的回顾性分析研究中发现，利奈唑胺较万古霉素在所致肺炎中有更好的临床治愈率和生存率 年会议中发布的一个最新的关于利奈唑胺与万古霉素研究的结果表明，对于所致肺炎，利奈唑胺有更好的临床治愈率和细菌清除率、,，.;、,.:.().、.Thank You！