神经内科全科医生培训全面版课件.pptx
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1、神经内科全科医生培训神经内科全科医生培训第1页/共57页培训内容培训内容 出血性脑血管疾病 缺血性脑血管疾病 癫痫持续状态 急性一氧化碳中毒第2页/共57页脑血管病脑血管病第3页/共57页脑血管病脑血管病 脑血管病(脑血管病(CVD)是指由于各种血管源性脑)是指由于各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍,脑卒中(病变引起的脑功能障碍,脑卒中(stroke)是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。脑功能缺损的临床事件。依据病理性质分为缺血性卒中(依据病理性质分为缺血性卒中(ischemic stroke)和出血性卒中()和出血性卒中(hemo
2、rrhagic stroke);前者又称为脑梗死,包括脑血栓);前者又称为脑梗死,包括脑血栓形成和脑栓塞;后者包括脑出血等。形成和脑栓塞;后者包括脑出血等。第4页/共57页出血性卒中出血性卒中 脑出血是指原发于脑实质内的出血,又称自发性脑出血。第5页/共57页临床表现 一般症状1.急性起病,表现为神经功能的缺失,数小时内达高峰,还有可能因血肿的扩大,症状进行性加重.2.不同程度的意识障碍(判断病情轻重的重要指标)3.头痛和呕吐是最常见的症状.4.血压升高,如同时伴有心跳和脉搏缓慢,往往是颅内压升高的重要指征.5.可出现癫痫发作,多为局灶性和继发性全身发作(脑叶和深部出血多见)第6页/共57页诊
3、断要点 诊断:50岁以上高血压患者,急性发病,病情进展迅速,头痛.意识障碍并局灶症状和体征者。影象学检查:头颅CT 病情需要和有条件时还可以行MRI检查 小脑出血应定期复查CT,至少一周复查一次,病情变化随时复查,特别注意观察脑室有无对称性扩大等脑积水征象.辅助检查:没有条件行CT检查时可行腰穿协诊,但阴性也不能否定脑出血.(颅内压升高以及脑干受压者禁忌)血液,免疫学以及颅内血管的检查.第7页/共57页鉴别诊断 脑梗死 引起昏迷的全身性中毒及代谢性疾病鉴别 脑动脉瘤、脑动静脉畸形或转移性脑肿瘤 外伤性颅内血肿 脑炎、脑膜炎、脑脓肿第8页/共57页治疗方案及原则1.一般治疗 卧床24周,维持生命
4、体征稳定,维持水电解质平衡,保持大小便通畅,预防和及时治疗压疮,泌尿道和呼吸道感染等.第9页/共57页 原来血压正常又无颅内压升高者,血压控制在原来水平或略高.原有高血压,血压控制在150160mmHg/90100mmHg为宜.若有颅内压升高者,应先降颅内压,再根据血压情况决定是否进行降压处理:血压200/110mmHg时,降颅内压的同时慎重平稳的降血压,使血压维持在高于发病前水平,或180/105mmHg左右.血压在170200/100110mmHg暂时不需要降压.先脱水降低颅内压,再观察血压情况,必要时才降压.血压165/95mmHg不宜降压.偶见低血压的情况,应积极寻找原因,适当予以升压
5、处理.第10页/共57页3.控制脑水肿,降低颅内压 常用药物:20%甘露醇125250ml静脉滴注,68小时一次 甘油果糖250500ml静脉滴注,812小时一次 可以适量的应用速尿,白蛋白.注意尿量,血钾,心肾功能第11页/共57页4.控制体温 头部局部降温,并发感染时,积极抗感染治疗5.癫痫发作的预防和处理 如有出现,予以苯妥英钠或卡马西平等一线抗癫痫药.第12页/共57页可出现癫痫发作,多为局灶性和继发性全身发作(脑叶和深部出血多见)异丙酚:1mg/kg,每3-5分钟重复1-2mg/kg10分钟内终止发作的治疗三磷酸腺苷、肾上腺糖皮质激素如地塞米松也有助于缓解脑水肿。10分钟内终止发作的
6、治疗原有高血压,血压控制在150160mmHg/90100mmHg为宜.疑有生活性中毒者,应询问发病时的环境情况,如炉火烟囱有无通风不良或外漏现象及同室其他人有无同样症状。对症治疗,维持生命体征和内环境的稳定;2)禁忌证:症状较轻,病情稳定者,出血标准或GCS4分者意识障碍并局灶症状和体征者。头痛和呕吐是最常见的症状.急性一氧化碳中毒是较为常见的生活性中毒和职业性中毒。外科治疗:行骨窗开颅减压术。呼吸停止时,应及早进行人工呼吸,或用呼吸机维持呼吸。急性CO中毒患者从昏迷中苏醒后,应尽可能休息观察2周,以防神经系统和心脏后发症的发生。大脑皮质局灶性功能障碍:如失语、失明等,或出现继发性癫痫。迅速
7、将病人转移到空气新鲜的地方,卧床休息,保暖,保持呼吸道通畅。6.手术治疗 1)适应证:大脑半球血肿30ml以上,小脑血肿10ml以上,在患者家属要求和同意下,可行神经外科手术治疗,原发性脑室出血可考虑脑室引流治疗.2)禁忌证:症状较轻,病情稳定者,出血标准或GCS4分者第13页/共57页7.早期康复治疗 早期将患肢置于功能位,急性期过后及早进行肢体功能,言语障碍,以及心理的康复治疗第14页/共57页缺血性卒中缺血性卒中脑梗死(脑梗死(cerebral infraction)是缺血性卒中)是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称,包括脑血栓形)的总称,包括脑血栓形成,腔隙性梗死和脑栓
8、塞。成,腔隙性梗死和脑栓塞。第15页/共57页临床表现临床表现 一般特点:一般特点:中老年,常在安静或休息状态下发病,部分病伴中老年,常在安静或休息状态下发病,部分病伴有有TIA的前驱症状,的前驱症状,发病急,病后发病急,病后10h或或1-2d达高峰,多数意识清醒,达高峰,多数意识清醒,没有头痛。没有头痛。第16页/共57页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断;中老年高血压动脉硬化患者,突然发诊断;中老年高血压动脉硬化患者,突然发病,一至数日出现脑局灶性损害症状及体征,病,一至数日出现脑局灶性损害症状及体征,并可用某一血管综合征解释并可用某一血管综合征解释可能;可能;CT或或MRI发现病灶发现病
9、灶确诊。认真查找病因及危险确诊。认真查找病因及危险因素。因素。鉴别诊断:脑出血、脑栓塞、脑肿瘤;脑出鉴别诊断:脑出血、脑栓塞、脑肿瘤;脑出血鉴别中,起病状态和起病速度最具有诊断血鉴别中,起病状态和起病速度最具有诊断意义,意义,CT、MRI可确诊。可确诊。第17页/共57页治疗治疗 急性卒中和急性卒中和TIA是神经内科急症,时间就是生是神经内科急症,时间就是生命,时间就是脑,由于应用溶栓药,抗血小命,时间就是脑,由于应用溶栓药,抗血小板药、抗凝药或外科手术治疗可以取得较好板药、抗凝药或外科手术治疗可以取得较好的疗效,临床早期诊断和超早期治疗非常重的疗效,临床早期诊断和超早期治疗非常重要。要。第1
10、8页/共57页治疗治疗急性期治疗原则:急性期治疗原则:超早期治疗,强调时间窗;超早期治疗,强调时间窗;针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗;综合保护治疗;个体化原则,整体化观念(心、其他脏器、个体化原则,整体化观念(心、其他脏器、并发症等);并发症等);对卒中危险因素的干预。对卒中危险因素的干预。第19页/共57页治疗方法 对症治疗:控制血压,控制感染,控制血糖,对症治疗:控制血压,控制感染,控制血糖,控制脑水肿、控制癫痫,预防肺栓塞和深静控制脑水肿、控制癫痫,预防肺栓塞和深静脉血栓形成,心电监护、预防心律失常和猝脉血栓形成,心电监护、预防心
11、律失常和猝死。死。第20页/共57页治疗方法 超早期浴栓治疗:超早期浴栓治疗:静脉溶栓法:药物:静脉溶栓法:药物:UK、rt-PA,病人接受治疗必,病人接受治疗必须在具有确诊卒中和处理出血并发症能力的医院进须在具有确诊卒中和处理出血并发症能力的医院进行。掌握溶栓适应证及禁忌症、并发症。适应征中行。掌握溶栓适应证及禁忌症、并发症。适应征中最重要的是时间窗最重要的是时间窗6h。动脉溶栓。动脉溶栓。第21页/共57页治疗方法 脑保护治疗脑保护治疗 抗血小板治疗:可降低发病在抗血小板治疗:可降低发病在48h内患者的内患者的死亡率和复发率,药物:阿期区林、噻氯匹死亡率和复发率,药物:阿期区林、噻氯匹定、
12、氯吡格雷。定、氯吡格雷。降纤治疗:降解血中纤维蛋白原,增强纤溶降纤治疗:降解血中纤维蛋白原,增强纤溶系统活性以抑制血栓形成。药物:巴曲酶、系统活性以抑制血栓形成。药物:巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等。降纤酶、蚓激酶等。第22页/共57页治疗方法 卒中单元(卒中单元(stroke unit.SU):中、重度病:中、重度病人均应进入人均应进入SU治疗。治疗。抗凝治疗:肝素、低分子肝素,华法令,一抗凝治疗:肝素、低分子肝素,华法令,一般用于进展性卒中,溶栓后再闭塞,注意出般用于进展性卒中,溶栓后再闭塞,注意出血,监测凝血时间和凝血酶原时间。血,监测凝血时间和凝血酶原时间。第23页/共57页治疗方法 外科治
13、疗:行骨窗开颅减压术。外科治疗:行骨窗开颅减压术。康复治疗:早期进行,个体化原则。康复治疗:早期进行,个体化原则。预防性治疗:对有明确卒中危险因素的患者预防性治疗:对有明确卒中危险因素的患者应尽早进行。抗血小板治疗。应尽早进行。抗血小板治疗。第24页/共57页癫痫持续状态的诊治策略第25页/共57页诊断原则 患者有癫痫发作史,其他病史、发作的临床表现对诊断有重要意义 脑电图在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值第26页/共57页治疗目的 尽快终止发作,一般应在SE发生的10分钟内终止发作;保护脑神经元;查寻病因,去除促发因素;保护心、肺功能。第27页/共57页一般措施 保持呼
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