社会保障医疗保险课件.ppt

1、赵思博 张亚 杨雪 杨林 吴雅文 罗玉 李梦婷 曾玄 尹有为 彭成慷 社会保障学 医疗保险大学生医保1城镇职工基本医疗保险2新型农村合作医疗（新农合）3目录目录CONTENTS4城镇居民基本医疗保险大学生医保我们都是享受这一保险政策的群体，相信大家都感受到投保的好处。01参保时间：大学生的参（续）保缴费时间为每年的9月1日至10月15日，由高校统一办理参（续）保登记和保费代缴手续，所以需要办理者可以在大学生开学时咨询各大高校。参保缴纳的费用：70/人 （经济发展水平不同与各地政府补贴力度不同，所以不同省的缴费标准有所不一样）。”“1.在门诊发生的费用，医疗费用如果不足1000元，报销比例为35

2、%;3.住院时发生的费用，按照三级、二级和以及医疗机构，不满10000元的费用，按照55%、65%和75%报销，同理，10000元到20000元的部分，比例是60%、70%和80%;20000元以上的部分，报销比例是65%、75%和85%。2.超过1000元不足5000元的部分，报销比例是45%;超过5000元不满10000元的部分报销比例是55%;超过10000元的部分报销比例是65%；大病门诊起付线标准起付线标准：市内一级，二级，三级和市外医院分别为300元，400元，500元，和600元。补偿标准：补偿标准：参保人每次住院发生的起付线以上的基本医疗费用，或每次大病门诊发生的基本医疗费用为

3、：5000元以下部分，基金支付80%500010000元部分，基金支付85%10000以上部分，基金支付90%参保人以现金支付医疗费用需要办理报销的，应当自发生费用之日起6个月内持有关资料向社保机构办理报销，逾期不予报销。温馨提示城镇职工基本医疗保险02城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成（城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险，新型农村合作医疗）之一，是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。缴费对象：城镇所有用人

4、单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。缴费标准：最低工资标准2715元 个人扣除2%=54.3元 单位缴纳8%=217.8元”“缴费年限：累计缴费年限男满30年、女满25年（2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同基本医疗保险缴费年限），本省实际缴费年限不低于10年，且达到国家法定正常退休年龄的退休人员（男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁），方可享受退休人

5、员基本医疗保险待遇。不足最低缴费年限的（包括不足实际缴费年限），以各地上一年度社会平均工资为基数，按规定比例一次性补缴或参照在职人员缴费标准继续缴费至最低年限后，才能享受退休人员基本医疗保险待遇。社会保险行政部门及社会保险费征收机构应严格遵照以上规定核定单位参保人员、灵活就业参保人员的视同缴费年限以及实际缴费年限。不符合条件的，不能办理基本医疗保险退休手续。“”城镇职工医疗保险的报销主要分为住院报销、大病报销。参加人员在统筹期内因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分（即有效医药费用）。职工基本医疗门诊参保人员在医院门诊治疗

6、、购药或者在定点药店购药时发生的费用，可凭医保中心发放的个人帐户IC卡支付，超出个人帐户金额的部分，个人自理，个人帐户金额是根据单位缴费进度时实划入的。医保卡：个人统筹部分54.3+单位缴费217.8*7%（45周岁以下）个人统筹部分54.3+单位缴费217.8*12%(45周岁以上到退休)工资基数*4%（退休人员）职工基本医疗保险住院起付标准及个人自付比例职工基本医疗保险住院起付标准及个人自付比例01大病互助基金支付段范围内，在职人员个人自付6%，退休人员个人自付4.8%。02提高大病医疗互助支付限额。结算年度内职工大病医疗互助最高支付限额统一确定为30万元。03调整支付范围。基本医疗保险统

7、筹基金支付段由原来的0至8万元调整为0至12万元，职工大病互助基金支付段由原来的8万元以上至20万元调整为12万元以上至30万元。04调整筹资标准。从2016年起，长沙职工大病医疗互助筹资标准由原来的90元/人/年调整为130元/人/年。职工医疗大病救助新标准职工医疗大病救助新标准城镇居民基本医疗保险03城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。”“1、具有本市户籍年满18周岁的非从业人员(不含现役军人)，在长沙居住 1年以

8、上的外来工作人员或在长沙购买房产并居住1年以上的人员(以下简称成年人);2、驻长高校在册学生(以下简称高校学生);3、驻长中小学、职业高中、中专、技校在册学生(以下简称普通学生);4、其他具有本市户籍的未成年人或具有本市准生证的新生儿(以下简称未成年人)。长沙市可参保人员长沙市可参保人员”“年度湖南省城乡居民医保缴费标准调整为年度湖南省城乡居民医保缴费标准调整为一般人员个人缴费标准为120元；享受最低生活保障人员、重度残疾（持中华人民共和国残疾人证且残疾等级为1-2级）人员、“三无”人员（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养义务人）等三类人员个人无需缴费，其个人缴费部分由财政全额补助城乡居民基本

9、医疗保险（整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度）”“例：其他省市城镇居民医疗保险北京市北京市1、城镇老年人个人缴费金额为每人每年360元;2、学生儿童个人缴费金额为每人每年160元;3、城镇无业居民个人缴费金额为每人每年660元，其中残疾的无业居民个人缴费金额为每人每年360元。上海市上海市1、70周岁以上人员：每人每年340元；2、60-69周岁人员：每人每年500元；3、超过18周岁、不满60周岁人员：每人每年680元；4、中小学生和婴幼儿：每人每年100元。”“例：其他省市城镇居民医疗保险云南省云南省2016年城乡居民

10、基本医疗保险个人缴费标准为120元/人年，2016年城乡居民大病补充医疗保险个人不缴费，由结余基金缴纳，参加基本医疗保险的直接可享受大病医疗保险待遇。具有本市户籍的城乡低保对象、城乡残疾人(持第二代中华人民共和国残疾人证的一、二、三、四级残疾人)、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人、农村五保供养对象、农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取绝育措施的农村夫妻，60岁以上农村党员，大学生村官，个人缴费部分由残联、民政、卫生计生和组织部门全额补助参保。”“大病医疗保险大病医疗保险一般指城乡居民大病保险。大病医疗保险一般指城乡居民大病保险。大病保险是对城乡居民

11、因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。”“长沙大病医疗保险补偿标准：一个自然年度内，我市城乡居民参保人员 个人负担的合规医疗费用累计超过2万元的，可享受大病保险补 偿政策。低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。对参保人员

12、一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超 过大病保险起付线以上费用原则上分四段累计补偿：3万元(含)以内部分报销50%；3万元以上至8万元(含)部分报销 60%；8万元以上至15万元(含)部分报销70%；15万元以上 部分报销80%；年度累计补偿金额不超过20万元。“长沙城乡居民医疗保险住院报销门诊报销标准：最高支付限额：门诊报销标准：最高支付限额：600元（一个年度内）元（一个年度内）报销比例：报销比例：50%特殊情况报销比例1、参保人员患特殊疾病疗程较长需连续治疗或长期服药而发生的门诊医疗费用 按规定限额标准由基本医疗保险基金支付50%，计入最高支付限额。2、普通学生、未成年人及高校学生

13、发生意外伤害的门诊医疗费用经医疗保险经办机构核准，在政策规定范围内由基本医疗保险基金支付50%，计入最高支付限额。3、急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算;急诊抢救死亡的，按照支付范围在最高支付限额标准内基本医疗保险基 金支付50%，不设起付标准。新型农村合作医疗（新农合）04指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗共济互助制度。是我国医疗保险制度中三大险种之一，适合农村户口参保。缴费方式：一年一交，交则享受医保待遇，不交则不享受。缴费金额：2016年国家为提高新农合保障水平，费用统一提高到每人每年缴纳120元

14、。”“新农合的报销主要分为门诊报销、住院报销、大病报销三大类。参加人员在统筹期内因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分（即有效医药费用）。01村卫生室、卫生所报销60%（每次处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元）02镇卫生院报销40%（每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元）03二级医院报销比例为30%（每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元）04三级医院报销比例为20%（每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元）05镇级合作医疗门诊报销限额50

15、00元/年06中药发票附上处方每贴限额1元门诊报销比例门诊报销比例01心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等辅助检查项目限额报销200元02手术费起付线1000元内按照国家标准报销，超过1000元按照1000元报销0360岁以上老年人住院治疗费及护理费每天可报销10元，限额200元04各级医院报销比例为：镇卫生院报销60%，二级医院报销40%，三级医院报销30%住院报销比例住院报销比例住院报销比例住院报销比例住院补偿测算表住院补偿测算表住院补偿兑付计算公式住院补偿兑付计算公式补偿款=（住院总费用-起付线-自费部分）补偿比例意外伤害病人的补偿意外伤害病人的补偿意外伤害的补偿

16、比例按同级医疗机构补偿比例的60%予以补偿，有责任的一方不予补偿01镇级风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。02镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。03新型农村合作医疗基金报销支付特殊病种有：恶性肿瘤化疗、放疗；重症尿毒症的血透和腹透；组织或器官移植后的抗排异反应治疗；精神分裂症伴精神衰退；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；再生障碍性贫血；心脏手术后抗凝治疗大病报销比例大病报销比例住院证明、特殊病种住院证明

17、、特殊病种新农合二次报销又叫新农合二次补偿，一般本县新农合大病统筹基金结余率大于25%时，才有可能实施二次补偿。二次补偿一般是针对医疗费用高，报销低的住院参合患者实施，并不是对全县住院参合患者都实施，如果本县确实够实施二次补偿条件，不用个人去申请，到时新农合会通知。新农合二次报销新农合二次报销需要条件报销比例1.5万5万（含5万）部分按60%补偿 5万7万（含7万）部分按65%补偿 7万10万（含10万）部分按75%补偿 10万上部分按80%补偿级别越高的医院，报销项目越少，比例越小，因为小医院（如镇级医院）一般离家较近，这样规定能够鼓励患者就近就医，防止小病大养，也能避免患者都去大医院就医，造成医疗资源浪费等现象。”“为什么越大的医院报销比例越小？为什么越大的医院报销比例越小？