昏迷的诊断与鉴别诊断医学课件.ppt

1、1定义：定义：昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激的反应很差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。分类：分类：根据昏迷的程度可以分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。2BACK3l产生昏迷的原因主要分为二大类：颅内病变-颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等 颅外病变-能量代谢障碍、感染、中毒等全身性和脑部以外的器官疾病，当影响脑细胞代谢而引起昏迷时统称为代谢性脑病。NEXT4 根据病变部位和范围又分为幕上、幕下、弥漫三种。根据病变部位和范围又分为幕上、幕下、弥漫

2、三种。局限性：局限性：幕上病变幕上病变 半球病变：颅内压脑疝（继发性上脑干损害）。中线病变：累及第三脑室后部、底丘脑、丘脑内侧核群。幕下病变幕下病变 脑干局限性病变：直接累及上行网状激活系统。颅后窝占位病变颅内压脑疝（继发性脑干损害）。弥漫性病变弥漫性病变 广泛性脑水肿颅内压；细菌、病毒感染侵犯脑膜和脑部；脑部神经元广泛弥漫变性缺失。BACK51 1、系统性损害：系统性损害：l肝性脑病：急性和慢性肝性疾病l肺性脑病l肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、透析脑病等l心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严重心律紊乱等l胰性脑病l糖尿病性昏迷l低血糖性昏迷l内分泌疾病：甲状腺危象，垂体性昏迷 粘液性水肿昏迷

3、，肾上腺危象l物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷l水电解质紊乱、酸碱平衡失调。BACK62 2、中毒性脑损害：l（1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、Reye综合征、流行性出血热、伤寒和败血症l（2）药物中毒：酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类等l（3）农药中毒l（4）有害气体中毒（一氧化碳等）l（5）有害溶剂中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等）l（6）金属中毒l（7）动物及植物毒素中毒（鱼胆、毒蛇、河鱼，木薯、白果、毒变甘蔗等）BACK7l由于引起昏迷的病因、病理过程、病变部位和范围的不由于引起昏迷的病因、病理过程、病变部位和范围的不同，昏迷病人可

4、呈现不同的临床形式。同，昏迷病人可呈现不同的临床形式。l临床可将其程度临床可将其程度分为轻、中、重度。分为轻、中、重度。昏迷的程度目前较通用Glasgow昏迷量表，简称GCS（Glasgow Coma Scale）1974年英国Glasgow首创昏迷程度评定表；1978年经过修订后称为Glasgow-Pittsburgh昏迷评分表，现介绍如下。（Glasgow总分总分15分，最差分，最差3分。分。Glasgow-Pittsburgh 总分总分35分，最差分，最差7分。分。）NEXT8G Gl la as sg go o9BACKGlasgow-Pittsburgh评分表10BACK11BACK

5、12五、昏迷l病因治疗 l对症治疗 13 水电解质紊乱 营养 缺氧 抽搐 体温调节异常（高温或低温）褥疮 口腔炎、结膜炎 吸入性肺炎 并发感染 大小便失禁或潴留 14 一、病因治疗是治疗昏迷的根本措施。如颅内细菌感染应积极控制感染；脑脓肿，应选用致病菌 敏感的抗生素,并适时地反复穿刺、导管引流、脓肿切开引流或 脓肿摘除；结核性脑膜炎应尽快给予抗TB治疗；霉菌引起的脑 膜炎（隐球菌性脑膜炎），应积极给予抗霉菌药物（如两性霉 素B）治疗。如颅内肿瘤、外伤性血肿，明确诊断后应积极手术治疗或 并用化疗或放疗；如低血糖应给于高张葡萄糖（50%葡萄糖液）等。糖尿病 酸中毒所致，应给予胰岛素治疗和补液。水电

6、质和酸碱平衡失调所致的意识障碍，应迅速给予纠正。急性中毒所致，应及时查明中毒原因，采取有效的清除毒物和解毒措施等。15lA、抗循环衰竭lB、抗呼吸衰竭lC、脑保护剂lD、促醒剂lE、脱水剂lF、高压氧治疗lG、加强护理对症、减少合并症 1617l呼吸与窒息呼吸与窒息l（一）呼吸l生命的基本特征是新陈代谢。新陈代谢过程需要不断地消耗氧并产生二氧化碳。人体为了维持正常的新陈代谢，就需要不断地从外界环境摄取氧和排出体内的二氧化碳。这个过程，就称为呼吸。18l呼吸全过程包括三个环节l1外呼吸即肺呼吸:是指外界环境与血在肺部进行的气体交换。它包括肺与外界空气的气体交换；肺泡与血液之间的气体交换两个过程。

7、l2.血液的运输:氧和二氧化碳由血液进行运输。l3内呼吸即细胞呼吸：指血液或组织液与组织细胞之间的气体交换。19l（二）窒息l由于呼吸过程的障碍，使体内缺氧和二氧化碳蓄积，引起人体生理机能的紊乱状态称为窒息。因窒息而导致的死亡称为窒息死。20l根据呼吸过程不同环节的功能障碍可将窒息分为外窒息和内窒息。l外窒息：即外呼吸发生障碍，空气中的氧气不能吸入肺泡，以致血液无法从肺泡中摄取氧气。同时，血液中的二氧化碳又不能排入肺泡，以致空气和血液无法在肺泡中交换气体，从而发生窒息，称为外窒息。多见于呼吸道受压迫和堵塞所引起的呼吸功能障碍。21l内窒息：即血液运输或内呼吸发生障碍，血液携氧能力下降导致供给组

8、织细胞的氧气不足；或者血液中氧气虽然充足，但组织细胞不能摄取利用时，导致组织细胞无法从血液或组织液中摄取足够的氧气、同时细胞产生的二氧化碳无法排出至血液，从而发生的窒息，称内窒息。主要见于某些毒物中毒、严重贫血、组织内血液淤滞等情况。22l据窒息的原因、机制和病理过程，一般可将窒息分为以下六类：l1机械性窒息：机体因机械性外力的作用下，阻碍外呼吸过程而产生的窒息。如：压迫颈部或胸腹部，异物堵塞呼吸道等引起的窒息。l2缺氧性窒息：此种情况常见在高山、高空的空气稀薄处，或在塌陷的坑道，密闭的房室内，因氧气不足而引起窒息。23l3中毒性窒息：由于毒物作用于机体，可以使人体中的血红蛋白变性或功能障碍，

9、或使呼吸肌、呼吸中枢功能障碍，或细胞内氧化酶功能降低，或改变细胞膜的通透性，引起红细胞对氧气的运输能力及组织细胞对氧的摄取和利用障碍等，从而导致窒息。l4电性窒息：电流作用于人体，使呼吸中枢受抑制或呼吸肌痉挛而引起的窒息。24l5病理性窒息。由于机体内在疾病而引起的窒息，如呼吸道疾病、心血管疾病、血液病、尿毒症或某些传染病都可以引起窒息。l6新生儿窒息。新生儿由于母体子宫收缩过强，致使胎盘供血障碍；脐带受压、胎盘早期剥离等，从而使胎儿在子宫内缺氧。娩出后一分钟以后仅有心跳而无呼吸，此为新生儿窒息。25（二）外窒l1.舌后坠睡眠时上气道狭窄，软组织及舌根松弛、后置，使气道阻塞而发生窒息，多见于肥

10、胖者和有鼻部疾患者睡眠时。l2.喉梗阻喉的急性炎症、外伤、肿瘤、异物、药物过敏等，可使喉腔受压变窄、腔内阻塞或喉头水肿而发生窒息。l3.气管阻塞大咯血病人、严重的反流误吸、气道的异物、压迫气道的临近组织器官肿瘤、肺部感染及肺水肿时壅塞于气道的分泌物（泡沫痰）、溺水时气道内的海水、河水等均可导致气道阻塞而发生窒息。l4.掩埋 由矿井坍塌、塌方等意外事故，及雪崩、地震房屋倒塌等自然灾害造成掩埋引起的窒息。26外窒息l有明显的呼吸困难；l频死感、昏迷；l口唇、皮肤青紫；l气道高位梗阻，吸气可见“三凹征”27诊断1.28诊断2.剧烈呛咳、气急、憋闷、出汗、吸入性呼吸困难、濒死感、黑矇、昏厥、严重者抽搐

11、、昏迷等。（2）体征：患者面色青紫或苍白，可有“窒息痛苦表情”，即表情十分痛苦，用手掐住自己的颈部。（3）辅助检查纤维喉镜或支气管镜29鉴别表现为呼气性呼吸困难；两肺布满哮鸣音；支气管解痉剂有效。2.心源性哮喘：既往有心脏或高血压病史；有诱因可循如劳累、情绪激动、用药不当或突然停药等；坐位、利尿、血管扩张剂有效可检查到心脏病的相应体征。3.自发性张力性气胸：呼吸困难发作前，往往有肺内压力增加的诱因，如剧烈咳嗽、屏气、大笑等；一侧突发胸痛；气胸体征：望诊患侧胸廓饱满；触诊气管向健侧依偎、语颤减弱或者消失；听诊呼吸音减弱或消失。30急救l迅速通畅呼吸道l改善肺的通气和换气功能l纠正缺氧l挽救生命3

12、1舌后坠32咽喉梗阻肿者选用有效抗生素、应用糖皮质激素及抗过敏药物减少粘膜水肿，仍无改善则采用环甲膜穿刺、气管插管或气管切开及通畅呼吸道。2.异物卡喉：海姆立克(Heimlich)手法3.喉及邻近组织器官肿瘤一旦出现喉梗阻，则应先行气管切开，再行病因治疗。33气管阻塞体位引流：急救人员立即将窒息者置于俯卧体位，使上半身与地面呈4590，另一个人托起头部向背部屈曲，同时拍击背部，倒出气道及肺内积存物。（2）清除呼吸道内积存物：开口器或压舌板撬开窒息者牙关，手缠纱布后直接挖掏口腔、咽部积血或呕吐物；粗导管接吸引器刺激气道引起咳嗽反射，使气道内积存物咳出或直接将气道内容物吸出。（3）必要时行紧急气管插管或气管切开。3435363738四.溺草等阻塞物，保持呼吸道通畅。（2）将呼吸道及胃内的水倒出：方法有：医生取单膝跪位，将溺水者腹部置于医生膝部，使头向下，用前臂挤压其背部使呼吸道及胃内的水倒出；将溺水者腹部置于医生肩上，抱住其两腿，快步奔跑，将积水倒出；从溺水者后面抱住其要腹部，背向上，头下垂，摇晃挤压，以利排水。（3）心肺复苏：对心跳呼吸停止者，应立即行心肺复苏。39护理40