抗菌药物的合理应用-医学知识讲座培训课件.ppt
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1、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 医学知识讲座医学知识讲座2抗菌药物的体内过程抗菌药物的体内过程n任何抗菌药物,除口服或局部应用不吸收者任何抗菌药物,除口服或局部应用不吸收者外,在体内均有外,在体内均有ADME过程,即抗菌药物的过程,即抗菌药物的体内过程。体内过程。nA:absorptionnD:distributionnM:metabolismnE:excretion抗菌药物的合理应用 医学知识讲座3治疗感染时应根据药物吸收程度和速率的不同合治疗感染时应根据药物吸收程度和速率的不同合理选用。(轻、中度感染和重度感染时宜采取不理选用。(轻、中度感染和重度感染时宜采取不同的给药途径)同的给药
2、途径)药物药物游离状态(具抗菌活性)游离状态(具抗菌活性)与血浆蛋白结合(无抗菌活性)与血浆蛋白结合(无抗菌活性)体内体内抗菌药物的合理应用 医学知识讲座4n一般,血液丰富的组织(肝、肾、肺)中抗菌药物浓度较高,一般,血液丰富的组织(肝、肾、肺)中抗菌药物浓度较高,在血供相对较差的部位(脑、骨、前列腺)浓度较低。在血供相对较差的部位(脑、骨、前列腺)浓度较低。n生理屏障:血脑屏障、胎盘屏障生理屏障:血脑屏障、胎盘屏障n骨组织中以克林霉素、林可霉素、磷霉素(注射)和氟喹诺骨组织中以克林霉素、林可霉素、磷霉素(注射)和氟喹诺酮的浓度较高。酮的浓度较高。n前列腺中以碱性脂溶性药物较易进入:大环内酯类
3、、磺胺类、前列腺中以碱性脂溶性药物较易进入:大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类、四环素类。喹诺酮类、四环素类。n 浆膜腔和关节腔:约为同期血药浓度的浆膜腔和关节腔:约为同期血药浓度的50-100。n 易通过胎盘屏障:氨基糖苷类、氯霉素、四环素、磺胺类。易通过胎盘屏障:氨基糖苷类、氯霉素、四环素、磺胺类。分布分布抗菌药物的合理应用 医学知识讲座5n原形代谢:氨基糖苷类、原形代谢:氨基糖苷类、头孢菌素类(大部分)头孢菌素类(大部分)代谢:代谢:多经肝内代谢多经肝内代谢抗菌药物的合理应用 医学知识讲座6排泄:排泄:大部分经肾排泄大部分经肾排泄n尿药浓度高的抗菌药物:青霉素、多数头孢菌尿药浓度高的抗菌药物:
4、青霉素、多数头孢菌素类、氨基糖苷类素类、氨基糖苷类n 胆汁中药物浓度高的抗菌药物:大环内酯类、胆汁中药物浓度高的抗菌药物:大环内酯类、林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林等进行肝肠循环的抗生素:四环素、红霉西林等进行肝肠循环的抗生素:四环素、红霉素、利福平(粪便中排泄多)素、利福平(粪便中排泄多)n透析后需要加量的抗生素:氨基糖苷类、大部透析后需要加量的抗生素:氨基糖苷类、大部分青霉素类和头孢菌素类、磺胺药。分青霉素类和头孢菌素类、磺胺药。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座7抗菌药物体内过程对临床用药的指导意义n药物选择:药物选择:需根据病原菌对抗
5、菌药物的敏感情况,需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况,选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物(尤选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物(尤其是特殊部位感染,如脑组织、骨、前列腺等)其是特殊部位感染,如脑组织、骨、前列腺等)n用药途径用药途径:口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时,不必用注射剂;但处理严所致的轻、中度感染时,不必用注射剂;但处理严重感染时,静脉给药保证疗效。重感染时,静脉给药保证疗效。n尽量避免局部用药。尽量避免局部用药。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座8n特殊人群用药:特殊人群用药:氨基糖苷类、四环素类和喹诺酮氨基糖苷类、四
6、环素类和喹诺酮类等易透过血类等易透过血-胎盘屏障,并可能损害胎儿,妊娠胎盘屏障,并可能损害胎儿,妊娠期不宜使用。期不宜使用。n尿路感染的用药:尿路感染的用药:n单纯性尿路感染:毒性低、价廉、口服单纯性尿路感染:毒性低、价廉、口服n上尿路感染上尿路感染/复杂性尿路感染:复杂性尿路感染:较低剂量较低剂量 抗菌药物的合理应用 医学知识讲座9几个概念几个概念n最低抑菌浓度最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration,MIC):药物可抑制培养基内细菌生长的最低浓度。药物可抑制培养基内细菌生长的最低浓度。n最低杀菌浓度最低杀菌浓度(minimal bactericidal
7、 concentration,MBC):药物杀死培养基内药物杀死培养基内99.9%的细菌所需的最低浓度。的细菌所需的最低浓度。n抗菌后效应(抗菌后效应(post-antibiotic effect,PAE):):将细菌暴露将细菌暴露于浓度高于于浓度高于MIC的某种抗菌药后,再去除培养基中的抗菌的某种抗菌药后,再去除培养基中的抗菌药,去除抗菌药后的一定时间范围内(常以小时计)细菌药,去除抗菌药后的一定时间范围内(常以小时计)细菌繁殖不能恢复正常,该现象亦称抗生素后效应。繁殖不能恢复正常,该现象亦称抗生素后效应。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座10药效学、药代动力学与疗效的关系药效学、药代动力学与
8、疗效的关系n根据药敏试验中抗菌药对细菌的根据药敏试验中抗菌药对细菌的MIC值结合药物值结合药物在常用剂量时的血药浓度判断该菌对某抗菌药敏在常用剂量时的血药浓度判断该菌对某抗菌药敏感或耐药,从而指导临床选用合适抗生素。感或耐药,从而指导临床选用合适抗生素。n抗菌药的体内杀菌活性:抗菌药物依照药效学特抗菌药的体内杀菌活性:抗菌药物依照药效学特征可分为征可分为浓度依赖型浓度依赖型和和时间依赖型时间依赖型两大类。两大类。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座11抗菌药物药效学与药代动力学分类抗菌药物药效学与药代动力学分类抗菌药类别抗菌药类别PK/PD参数参数药物药物时间依赖性时间依赖性(短(短PAE)TMI
9、C青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖性时间依赖性(长(长PAE)AUC24/MIC四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖性浓度依赖性AUC24/MIC或或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素BTMIC=lnDose/(VdMIC)T 1/2/ln2 100/DI抗菌药物的合理应用 医学知识讲座12用于指导临床用药的药效学参数包括:用于指导临床用药的药效学参数包括
10、:n药物浓度高于药物浓度高于MIC的时间占给药间期的百分比(的时间占给药间期的百分比(TMIC%),),受此参数制约的抗生素主要是受此参数制约的抗生素主要是-内酰胺内酰胺类和大环内酯类。类和大环内酯类。n24小时曲线下面积(小时曲线下面积(AUC)与)与MIC的比率的比率(AUC24h/MIC,24hAUIC),其相关抗菌药物是,其相关抗菌药物是氨基苷类及喹诺酮类等。氨基苷类及喹诺酮类等。n峰浓度(峰浓度(Peak)与)与MIC的比率的比率,其相关抗菌药物有,其相关抗菌药物有四环素、氨基苷类及喹诺酮类。四环素、氨基苷类及喹诺酮类。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座13浓度依赖性:浓度依赖性:n即
11、在一定范围内药物浓度愈高,杀菌活性即在一定范围内药物浓度愈高,杀菌活性愈强。愈强。n氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲、甲硝唑等硝唑等抗菌药物的合理应用 医学知识讲座14A 氨基苷类抗菌药物氨基苷类抗菌药物 n其特点是具有首次接触效应(其特点是具有首次接触效应(FEE)和)和较长的抗菌后效应(较长的抗菌后效应(PAE)。)。n这类药物的这类药物的24hAUIC与疗效的关系非常与疗效的关系非常密切,而临床观察认为密切,而临床观察认为Peak/MIC的意义的意义更为重要更为重要。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座15B 喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物 n此类药物的此
12、类药物的24hAUIC是决定药物疗效的是决定药物疗效的最重要的参数。最重要的参数。n动物感染模型的研究表明,动物感染模型的研究表明,AUIC30时,时,死亡率死亡率50%,当此比率,当此比率100时,则几时,则几乎无死亡。乎无死亡。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座16时间依赖性时间依赖性n药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关,通常药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关,通常在药物浓度达到对细菌在药物浓度达到对细菌MIC的的4-5倍时,杀菌倍时,杀菌速率达饱和状态,药物浓度继续增高时其杀菌速率达饱和状态,药物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变,但杀菌活性与药活性和杀菌速率无明显改变,但杀菌活
13、性与药物浓度超过对细菌物浓度超过对细菌MIC的时间长短有关。的时间长短有关。n青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、大环内内酰胺类、大环内酯类的多数品种酯类的多数品种抗菌药物的合理应用 医学知识讲座17细菌性感染时根据体内杀菌活性合理用药 n时间依赖性抗菌药:时间依赖性抗菌药:半衰期短者,需多次给药,半衰期短者,需多次给药,使给药间隔时间(使给药间隔时间(T)MIC的时间延长,达的时间延长,达到最佳疗效;到最佳疗效;n浓度依赖性抗菌药:浓度依赖性抗菌药:增加每次给药剂量,使增加每次给药剂量,使AUC24/MIC和和Cmax/MIC达较高水平,易达达较高水平,易达到最大杀菌作用。
14、到最大杀菌作用。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座18 治治 疗疗 药药 物物 检检 测测抗菌药物的合理应用 医学知识讲座19需要进行需要进行TDM的抗菌药物的抗菌药物n药物毒性大,其治疗浓度与中毒浓度接近者(氨基药物毒性大,其治疗浓度与中毒浓度接近者(氨基糖苷类)糖苷类)n新生儿期使用易发生严重毒性反应者(氯霉素)新生儿期使用易发生严重毒性反应者(氯霉素)n肾功能减退时易发生毒性反应者(氟胞嘧啶等)肾功能减退时易发生毒性反应者(氟胞嘧啶等)n某些特殊部位的感染,确定感染部位是否达有效药某些特殊部位的感染,确定感染部位是否达有效药物浓度,或浓度过高有可能导致毒性反应发生物浓度,或浓度过高有可能导
15、致毒性反应发生抗菌药物的合理应用 医学知识讲座20 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的合理应用 医学知识讲座21n重视和加强病原学检查,应尽早确立感染性疾病的重视和加强病原学检查,应尽早确立感染性疾病的病原真得,严格掌握适应症;(细菌药敏和联合药敏)病原真得,严格掌握适应症;(细菌药敏和联合药敏)n熟悉药物的抗菌活性、药代动力学特点、适应症和熟悉药物的抗菌活性、药代动力学特点、适应症和不良反应不良反应n 根据患者的生理、病理及免疫状态等而合理用药根据患者的生理、病理及免疫状态等而合理用药(特殊人群)(特殊人群)n 防止药物的不合理应用防止药物的不合理应用n其他因素与
16、抗菌药的应用其他因素与抗菌药的应用 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的合理应用 医学知识讲座22药物的不合理应用:药物的不合理应用:n不宜使用的情况:预防性使用、病毒感染、病因或发不宜使用的情况:预防性使用、病毒感染、病因或发热原因不明、局部应用热原因不明、局部应用n联合用药要有明确的指征联合用药要有明确的指征n选用适当的给药方案和疗程选用适当的给药方案和疗程n强调综合治疗的重要性强调综合治疗的重要性n加强宣传教育,建立相应组织,纠正不合理使用抗菌加强宣传教育,建立相应组织,纠正不合理使用抗菌药物药物 抗菌药物的合理应用 医学知识讲座23其他因素与抗菌药的应用:其他
17、因素与抗菌药的应用:n肾功能减退肾功能减退 肾功能减退时,避免使用主要经肾排泄且对肾有毒的药物,肾功能减退时,避免使用主要经肾排泄且对肾有毒的药物,如两性霉素如两性霉素B、万古霉素及氨基糖苷类等。、万古霉素及氨基糖苷类等。n肝功能减退肝功能减退 避免或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素避免或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素类等。类等。n新生儿新生儿禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类药物,以免造成灰婴禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类药物,以免造成灰婴综合征、溶血、核黄疸;综合征、溶血、核黄疸;儿童应避免使用对生长发育有影儿童应避免使用对生长发育有影响的四环素、氟喹诺酮类;孕妇应禁用四环素
18、类、氯霉素、响的四环素、氟喹诺酮类;孕妇应禁用四环素类、氯霉素、依托红霉素、氨基糖苷类、氟奎诺酮类、磺胺类依托红霉素、氨基糖苷类、氟奎诺酮类、磺胺类抗菌药物的合理应用 医学知识讲座24抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用抗菌药物的合理应用 医学知识讲座25抗感染药物的四种效应抗感染药物的四种效应n对敏感致病菌的抑制或杀灭效应对敏感致病菌的抑制或杀灭效应n对感染患者的毒性效应对感染患者的毒性效应n对感染患者体内非致病菌的抑制或杀灭效应对感染患者体内非致病菌的抑制或杀灭效应n对致病菌和正常共生菌群中耐药菌株的筛选对致病菌和正常共生菌群中耐药菌株的筛选效应。效应。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座26
19、 包括青霉素类、头孢菌素类及其他包括青霉素类、头孢菌素类及其他-内酰胺内酰胺类类,均具有,均具有-内酰胺环内酰胺环。-内酰胺类内酰胺类:抗菌药物的合理应用 医学知识讲座27 G+细菌细菌细胞壁粘肽含量高(细胞壁粘肽含量高(60%),故对),故对-内酰胺类敏感,易被杀死。内酰胺类敏感,易被杀死。G细菌细菌细胞壁粘肽含量少(细胞壁粘肽含量少(10%),故),故对对-内酰胺类敏感性低。内酰胺类敏感性低。繁殖期细菌繁殖期细菌需合成大量胞壁粘肽,故对药需合成大量胞壁粘肽,故对药物敏感性强。物敏感性强。人和动物细胞无细胞壁,故人和动物细胞无细胞壁,故-内酰胺类对内酰胺类对人和动物毒性低。人和动物毒性低。抗
20、菌药物的合理应用 医学知识讲座28一、青霉素类一、青霉素类(一)青霉素(一)青霉素G(penicillin G)又称苄青霉素又称苄青霉素(benzylpenicillin),其侧链其侧链为苄基(为苄基(-CH2-),常用其钾或钠盐。其),常用其钾或钠盐。其效价以单位(效价以单位(u)计算:)计算:GK:1mg=1595u GNa:1mg=1667u抗菌药物的合理应用 医学知识讲座29抗菌作用抗菌作用 对大多数对大多数G+细菌细菌(球、杆菌)和(球、杆菌)和G球菌球菌有强大杀有强大杀菌作用,对菌作用,对G杆菌作用弱。杆菌作用弱。多数细菌对青霉素多数细菌对青霉素G不易产生耐药性,不易产生耐药性,金
21、葡菌与金葡菌与青霉素青霉素G反复接触后易产生耐药性反复接触后易产生耐药性。金葡菌产生一。金葡菌产生一种种-内酰胺酶(青霉素酶),使青霉素的内酰胺酶(青霉素酶),使青霉素的-内酰胺环内酰胺环裂解成青霉噻唑酸,失去抗菌活性。某些裂解成青霉噻唑酸,失去抗菌活性。某些G杆菌也杆菌也能产生能产生-内酰胺酶,故对青霉素不敏感。内酰胺酶,故对青霉素不敏感。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座30体内过程体内过程 口服吸收少,遇胃酸易分解。肌注吸收迅速而口服吸收少,遇胃酸易分解。肌注吸收迅速而完全,约完全,约30分钟血药浓度达峰值,分钟血药浓度达峰值,t1/2约为约为0.51小时,小时,有效血浓度维持有效血浓度维
22、持46小时。主要分布于细胞外液,不小时。主要分布于细胞外液,不易透过血脑屏障,脑脊液中浓度低,大部分原形经易透过血脑屏障,脑脊液中浓度低,大部分原形经肾排泄。肾排泄。长效制剂:普鲁卡因青霉素长效制剂:普鲁卡因青霉素(procaine penicillin)和和苄星青霉素苄星青霉素(benzathine benzyl penicillin)。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座31不良反应不良反应:毒性低、化疗指数大,主要不良反毒性低、化疗指数大,主要不良反应为过敏反应。发生率约应为过敏反应。发生率约 0.710%(平均平均 5%)。过敏反应:过敏反应:过敏性休克、血清病样反应、皮肤过敏过敏性休克、
23、血清病样反应、皮肤过敏反应反应 过敏反应机制:过敏反应机制:由青霉素本身及其降解产物产由青霉素本身及其降解产物产生生 不同抗原决定簇引起不同抗原决定簇引起 过敏反应防治:过敏反应防治:预防过敏性休克预防过敏性休克 询问过敏史询问过敏史 皮肤过敏试验皮肤过敏试验抗菌药物的合理应用 医学知识讲座32 皮试可预报过敏性休克(皮试可预报过敏性休克(型过敏反应)。皮型过敏反应)。皮试过敏试验阳性率仅为过敏反应者的试过敏试验阳性率仅为过敏反应者的30%。为提。为提高皮试阳性率,国外主张改用青霉噻唑多赖氨酸高皮试阳性率,国外主张改用青霉噻唑多赖氨酸作为抗原进行皮试。作为抗原进行皮试。发生过敏性休克可皮下、肌
24、内或静脉注射肾发生过敏性休克可皮下、肌内或静脉注射肾上腺素、必要时加糖皮质激素或上腺素、必要时加糖皮质激素或H1受体拮抗剂。受体拮抗剂。抗菌药物的合理应用 医学知识讲座33 其他不良反应:其他不良反应:中枢神经症状中枢神经症状 凝血功能障碍凝血功能障碍 注射局部疼痛,硬结红肿注射局部疼痛,硬结红肿大剂量青大剂量青G钾盐静注易致高血钾症钾盐静注易致高血钾症抗菌药物的合理应用 医学知识讲座34(二)半合成青霉素(二)半合成青霉素 在青霉素在青霉素G的主核的主核6-APA上,用化学方法接上,用化学方法接上不同基团,可获许多人工半合成青霉素。上不同基团,可获许多人工半合成青霉素。1、耐酸青霉素、耐酸青
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