抗菌药物合理医疗应用(培训课件.ppt
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1、抗菌药物合理医疗应抗菌药物合理医疗应用(用(主要内容抗菌药物的分类临床常用抗菌药物的特点、应用注意事项抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物合理医疗应用(2抗菌药物分类方法抗菌药物分类方法 来源 作用机制 抗菌效果 PK/PD分类 化学结构 管理分类抗菌药物合理医疗应用(3抗生素抗生素、半合成抗生素、半合成抗生素、抗菌药抗菌药抗生素:由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质,如青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素等半合成抗生素:以微生物合成的抗生素为基础,对结构进行改造后所获得的新的化合物,如氨苄西林、头孢唑啉等抗菌药:完全由人工化学合成的抗菌药,如磺胺类、喹诺酮类抗菌药物合理医疗应用(4抗
2、菌药物抗菌作用机制抑制细菌细胞壁的合成:-内酰胺类、万古霉素类、杆菌肽影响胞浆膜通透性:多粘菌素类、两性霉素B、制霉菌素抑制蛋白质合成:四环素类、氯霉素类、氨基糖苷类、大环内酯类影响叶酸及核酸代谢:磺胺类抗菌药物合理医疗应用(5抗菌药物抗菌作用机制抗菌药物合理医疗应用(6抗菌效果分类抗菌效果分类最低抑菌浓度MIC:细菌生长受抑制所需抗感染药物的最低浓度MIC90:使90%的菌株生长受到抑制所需抗感染药物的最低浓度最低杀菌浓度MBC:使细菌被杀灭所需抗感染药物的最低浓度抗菌药物合理医疗应用(7抗菌药物合理医疗应用(8-内酰胺类:青霉素、头孢菌素、头霉素、碳青霉烯等 氨基糖苷类:庆大霉素、阿米卡星
3、等 大环内酯类:红霉素、阿奇霉素等 喹诺酮类:环丙沙星、左氧沙星等 糖肽类:万古霉素、去甲万古霉素等 四环素类:四环素、土霉素等 林可霉素和克林霉素 磺胺类:磺胺嘧啶等化学结构分类抗菌药物合理医疗应用(9管理分类 非限制使用:经临床长期应用证明安全有效,对细菌耐药性影响小,价格较低的抗菌药物。如:青霉素等 限制使用:在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性。如:头孢曲松等 特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;药品价格昂贵。如:亚胺培南/西司他丁、万古霉素等抗菌药物合理医疗应用(101999-2
4、0061999-2006年全院年全院VREVRE的的分离率分离率注:注:VREVRE的出现是个的出现是个“灾难灾难”。VanB VanB 型肠球菌感染还可以使用替考拉宁治疗,但是型肠球菌感染还可以使用替考拉宁治疗,但是VanAVanA型型VREVRE感染目前无药可救。感染目前无药可救。20062006年我院年我院VREVRE已经达到已经达到17%17%,这是一个非常惊人的数字。,这是一个非常惊人的数字。我们的流行病学资料显示,万古霉素是产生我们的流行病学资料显示,万古霉素是产生VREVRE的独立危险因素(的独立危险因素(OROR值值1919),这说明限制),这说明限制万古霉素的不合理使用是一个
5、急迫的问题。万古霉素的不合理使用是一个急迫的问题。抗菌药物合理医疗应用(11临床常用抗菌药物临床常用抗菌药物-内酰胺类抗生素氨基糖苷类喹诺酮类药物大环内酯类其它抗菌药物抗菌药物合理医疗应用(12-内酰胺抗生素 青霉素类头孢菌素类-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类单环类头霉素抗菌药物合理医疗应用(13按抗菌谱和耐药性分为3类:窄谱青霉素类:青霉素G耐酶青霉素类:甲氧西林、苯唑西林等广谱青霉素类:氨苄西林、阿莫西林等(有抗铜绿假单胞菌活性的:哌拉西林、美洛西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林阿洛西林等)青霉素类抗生素抗菌药物合理医疗应用(14青霉素类特征与临床应用特征:抑制细菌细胞壁合成;时间依赖性;非限制使
6、用;临床应用:根据各自的抗菌特点抗菌药物合理医疗应用(15临床常用青霉素类药物阿莫西林(Amoxicillin)抗菌谱:G球菌(链球菌、敏感葡萄球菌等)G球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌等)G杆菌(流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门氏菌、志贺氏菌、变形杆菌等)耐甲氧西林葡萄球菌及肠杆菌属等产染色体介导耐甲氧西林葡萄球菌及肠杆菌属等产染色体介导I I型酶的肠杆菌科细菌和假单胞菌属无作用型酶的肠杆菌科细菌和假单胞菌属无作用 适应证:敏感菌所致的急性感染抗菌药物合理医疗应用(16临床常用青霉素类药物哌拉西林(Piperacillin)抗菌谱:G球菌(链球菌、敏感葡萄球菌等)G菌(大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷伯
7、菌、假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)厌氧菌(拟杆菌属、梭状芽孢杆菌属等)适应证:敏感菌所致的急性感染NSCCH3CH3ON OCOOHNONNC2H5OO抗菌药物合理医疗应用(17应用注意事项应用注意事项 皮试 全身应用大剂量可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应中枢神经系统反应,易出现于老年和肾功能减退患者 稳定性与溶媒pH值和温度有关 与氨基糖苷类存在体外配伍禁忌与氨基糖苷类存在体外配伍禁忌 传染性单核细胞增多症慎用传染性单核细胞增多症慎用/禁用阿莫西林钠克拉维酸钾禁用阿莫西林钠克拉维酸钾(红斑性皮疹红斑性皮疹)抗菌药物合理医疗应用(18 头孢
8、菌素类抗生素头孢菌素类抗生素第一代第二代第三代 第四代头孢氨苄头孢呋辛 头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟 头孢唑啉头孢克洛 头孢唑肟 头孢哌酮 头孢拉定头孢曲松 头孢羟氨苄抗菌药物合理医疗应用(19头孢菌素类抗生素的作用特点头孢菌素类抗生素的作用特点特征第一代第二代第三代第四代对G(+)菌活性+/+对G(-)菌活性+/+对绿脓杆菌-/+酶稳定性差中强更强肾毒性有小无无抗菌药物合理医疗应用(20第二代头孢菌素头孢呋辛(Cefuroxime)抗菌谱:G球菌接近一代头孢菌素;G菌(大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)适应证:敏感菌所致的急性感染NOCONHC
9、H2OCONHSOOHNOCH3O抗菌药物合理医疗应用(21第三代头孢菌素头孢哌酮 抗菌谱G+需氧菌(金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌等)G-需氧菌(大肠杆菌、克雷伯杆菌属、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等)厌氧菌(脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌等)适应证:敏感菌所致的急性感染H5C2NNOOCONHCOHHCONHHOHNSCH2SN NNNCOONaCH3抗菌药物合理医疗应用(22第三代头孢菌素 头孢曲松(Ceftriaxone):半衰期为6-8小时 头孢他啶(Ceftazidime):对铜绿假单胞菌作用显著 抗菌药物合理医疗应用(23MeNSNNOMeOOCOOHN+NSNH2第四代头孢菌
10、素头孢吡肟(Cefepime)特点 对G菌抗菌活性强于第二、三代头孢菌素;对G 杆菌产生的类酶高度稳定;对肠杆菌作用;对厌氧菌作用;对铜绿假单胞菌作用同头孢他啶 适应证 敏感菌所致的急性中、重度感染抗菌药物合理医疗应用(24应用注意事项 皮试(对青霉素类过敏患者应用头孢菌素时发生过敏反应510%)多数经肾排泄,中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时,头孢哌酮(75%)、头孢曲松(4050%)可能需要调整剂量 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血 头孢曲松:切勿在使用头孢曲松后48小时内使用含钙溶液 戒酒硫样反应,用药期间及治疗结束后72小时(5天、一周)内应避免摄入
11、含酒精饮料抗菌药物合理医疗应用(25-内酰胺酶抑制剂酶抑制剂种类酶抑制剂种类克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦来源来源棒状棒状链球菌链球菌合成合成舒巴坦舒巴坦衍生物衍生物质粒介导质粒介导内酰胺酶内酰胺酶染色体介导染色体介导内酰胺酶内酰胺酶金属酶金属酶临床应用临床应用AugmentinAugmentin(阿(阿莫西林莫西林/克拉维克拉维酸)酸)Timentin(替卡西林/克拉维酸)Unasyn(氨苄西林/舒巴坦)SulperazoneSulperazone(头孢哌酮(头孢哌酮/舒舒巴坦)巴坦)TazocinTazocin(哌拉西(哌拉西林林/他唑巴他唑巴坦)坦)抗菌药物合理医疗应用(2
12、6特点:抗菌谱广,对 G、G 菌、厌氧菌作用显著 对 内酰胺酶高度稳定 对金属酶不稳定适应证 用于重度细菌感染 多重耐药株感染 医院获得性肠杆菌属细菌感染 免疫低下者感染 碳青霉烯类抗菌药物合理医疗应用(27亚胺培南(Imipenem)体内易被肾脱氢酞酶水解灭活,故需与酶抑制剂-西司他丁合用(泰能)抗菌谱广嗜麦芽寡养单胞菌、一些洋葱伯克霍尔德菌一般对本品不敏感屎肠球菌、对甲氧西林耐药的葡萄球菌对本品不敏感临床适用于各种敏感菌所致的危重感染,尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染碳青霉烯类抗菌药物合理医疗应用(28碳青霉烯类美洛培南(Meropenem)1位上带有甲基,对肾脱氢肽酶稳定,可
13、单独使用对葡萄球菌活性稍弱于泰能,对肠杆菌作用强屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、对甲氧苯青霉素耐药的葡萄球菌对本药耐药临床适用于各种敏感菌所致的危重感染,尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染H3COHHCH3NOCOOHSNHNOCH3CH3抗菌药物合理医疗应用(29应用注意事项应用注意事项本药所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾病患者及肾功能减退患者未减量用药者(美平:禁用于使用丙戊酸钠的患者)肾功能不全及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药抗菌药物合理医疗应用(30非典型非典型内酰胺类内酰胺类 头霉素类:头孢西丁、头孢米诺;由链霉菌产生的头霉素C半
14、合成而得;特点:G+作用显著低于一代头孢;G-作用优异;抗厌氧作用强;耐酶 单环类:氨曲南(窄谱)SNHONOOCH3SONH2OCOONaHOOONNSNH2NOHNOSOHOOH抗菌药物合理医疗应用(31氨基糖苷类由链霉菌属培养液获得者:链霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素由小单孢菌属滤液中获得者:庆大霉素、西索霉素、小诺霉素、福提米星、达地米星半合成:阿米卡星、奈替米星、地贝卡星、异帕米星抗菌药物合理医疗应用(32氨基糖苷类 对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用,但对铜绿假单胞菌无作用,如链霉素、卡那霉素 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性,对葡萄球菌属亦有良好
15、作用,如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星 抗菌药物合理医疗应用(33水溶性好,稳定,胃肠道吸收差广谱,某些品种对结核、绿脓杆菌有效对肺炎链球菌、溶血性链球菌、厌氧菌作用差部分交叉耐药不同程度肾、耳毒性、神经肌肉阻滞作用(克林)共同特点共同特点抗菌药物合理医疗应用(34应用注意事项应用注意事项任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用,因此用药期间应监测肾功能(尿常规、血尿素氮、血肌酐),严密观察患者听力及前庭功能,注意观察神经肌肉阻滞症状对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差,又有明显耳、肾毒性,因此门、急诊中常见的上下呼吸道
16、细菌性感染不宜选用本类药物治疗肾功能减退患者应用需根据肾功能减退程度减量给药,并进行TDM抗菌药物合理医疗应用(35喹诺酮类喹诺酮类FNOOHOHNN12345678氧及羧基为活性必需;与Fe 3+Ca 2+等络合产生副作用基本母核,必须与芳杂环并合由烃基、环烃基取代活性增加,其中以乙基、氟乙基、环丙基取代为佳OCH3 取代抗厌氧活性增加;F取代光毒性增加引入取代基活性明显增加,以哌嗪基为佳6位取代基对活性影响很重要,F可比H大30倍NH2 或CH3取代抗革兰氏阴性菌活性增强抗菌药物合理医疗应用(36喹诺酮分类及特征简表 第一代 第二代第三代 第四代代表药 萘啶酸 吡哌酸 氧氟沙星 莫西沙星
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