抗心律失常药医学知识课件.ppt

1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一一 基本知识点回顾基本知识点回顾资料仅供参考,不当之处，请联系改正。心电图（心电图（ElectrocardiogramElectrocardiogram）心脏在每个心动周期中，由起搏点、心心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着生物电的变房、心室相继兴奋，伴随着生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称式的电位变化的图形（简称ECGECG）。）。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。过程的客观指标。PQRSPPPPPT资料仅供参考,不

2、当之处，请联系改正。动作电位时程（动作电位时程（APDAPD）：）：0 0相至相至3 3相的时程；有效不应相的时程；有效不应期（期（ERPERP）：抗心率失常药可延长有效不应期。）：抗心率失常药可延长有效不应期。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。组成心脏的细胞组成心脏的细胞按动作电位特征可分为两大类按动作电位特征可分为两大类：快反：快反应细胞和慢反应细胞。应细胞和慢反应细胞。快反应细胞快反应细胞 包括心房肌细胞、心室肌细胞和希普细胞。其动包括心房肌细胞、心室肌细胞和希普细胞。其动作电位作电位0 0相去极化由相去极化由钠电

3、流钠电流介导，介导，速度快、振幅大速度快、振幅大。慢反应细胞慢反应细胞 包括窦房结和房室结细胞。其动作电位包括窦房结和房室结细胞。其动作电位0 0相去极化相去极化由由L-L-型钙电流型钙电流介导，介导，速度慢、振幅小速度慢、振幅小。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（1 1）P P波：代表心房除极过程：波：代表心房除极过程：P P波的异常，常代表心房波的异常，常代表心房的问题，例如一个的问题，例如一个COPDCOP

4、D患者患者IIII导联导联P P波振幅波振幅0.25mv0.25mv，诊断，诊断右房肥大。右房肥大。（2 2）PRPR间期：间期：P P波波+PR+PR段。代表心房除极开始至心室段。代表心房除极开始至心室开始除极，其时间延长可见于房室传导阻滞。开始除极，其时间延长可见于房室传导阻滞。（3 3）QRSQRS波群：心室除极全过程。若出现宽大畸形的波群：心室除极全过程。若出现宽大畸形的QRSQRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形宽大畸形QRSQRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRSQRS形形态

5、是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRSQRS波就是心室波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份份ECGECG若连异常的若连异常的QRSQRS波都找不到，说明心跳已经停止了。波都找不到，说明心跳已经停止了。（4 4）ST-TST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。（5 5）QTQT间期：整个心室活动过程。主要看间期：整个心室活动过程。主要看QTcQTc间期，间期

6、，即校正后的即校正后的QTQT间期，因心率慢间期，因心率慢QTQT间期必长，为使各种心率间期必长，为使各种心率下的下的QTQT间期具有可比性，故产生间期具有可比性，故产生QTcQTc间期间期=QT=QT间期间期/（根号（根号R-RR-R），其中，其中R-RR-R单位为单位为S S，一般只能由看电脑打出或查表，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），获得，或靠感觉），QTcQTc间期才是有意义的值。间期才是有意义的值。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4、看图的方法：、看图的方法：对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题

7、先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从I导联到导联到V6导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。须牢背的最主要就几个：须牢背的最主要就几个：P波时间应波时间应0.12s，若延长和或成，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，双峰，要注意有无左房肥大，II导振幅应导振幅应0.20s，注意是否各类房室传导阻滞，若，注意是否各类房室传导阻滞，若0.12s，看看有无预，看看有无预激综合征；激

8、综合征；QRS波应波应0.10s常用以判断是完全性还是常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是间期，正常是0.50s，要看是否，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。间期延长综合征、电解质紊乱等。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。心律失常心律失常:是临床常见病，是心动频率和节是临床常见病，是心动频率和节律的异常表现。是由心脏冲动产生异常或律的异常表现。是由心脏冲动产生异常或冲动传导异常所致的心脏疾病。冲动传导异常所致的心脏疾病。缓慢型和快速型缓慢型和快速型 缓慢型缓慢型:窦性心动过缓（窦性心动过缓（6060次次/分以下）、传导阻分以下）、传导阻

9、 滞滞(心房、房室、心室）等。心房、房室、心室）等。atropineatropine及及 isoprenaline isoprenaline治疗治疗 快速型快速型:包括房性期前收缩、房性心动过速、心房包括房性期前收缩、房性心动过速、心房 纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速 、室性期前收缩、室性心动过速及心室颤、室性期前收缩、室性心动过速及心室颤 动动。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。心律失常的类型心律失常的类型1.冲动起源冲动起源异常异常窦性心动窦性心动过速过速窦性心律失常窦性心律失常窦性心动窦性心动过缓过缓窦性心动窦性心动不齐不齐早博早博异位心律失常

10、异位心律失常阵发性心动过速阵发性心动过速房扑房扑.房颤房颤.室颤室颤2.冲动传导冲动传导失常失常房室传导房室传导阻滞阻滞束支传导束支传导阻滞阻滞资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二二 本章目的本章目的窦性心动过缓：阿托品窦性心动过缓：阿托品房室传导阻滞：阿托品房室传导阻滞：阿托品/异丙肾上腺素异丙肾上腺素 本章主要介绍治疗快速型心律失常的药物此类本章主要介绍治疗快速型心律失常的药物此类疾病包括窦性心律失常，房性心律失常，房室交疾病包括窦性心律失常，房性心律失常，房室交界心律失常，室性心律失常和心脏传导阻滞（分界心律失常，室性心律失常和心脏传导阻滞（分为三度，一度不需要专门治疗，后两者需要药物

11、为三度，一度不需要专门治疗，后两者需要药物和起搏器治疗）。和起搏器治疗）。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二心律失常发生的电生理学基础二心律失常发生的电生理学基础(一一)冲动形成障碍冲动形成障碍:自律性升高自律性升高 后除极后除极与触发活动与触发活动(二二)冲动传导障碍冲动传导障碍:单纯性传导障碍单纯性传导障碍 折返激动折返激动(三三)分子机制分子机制:基因缺陷基因缺陷 离子靶点假说离子靶点假说资料仅供参考,不当之处，请联系改正。心律失常的发生机制-自律性升高1.1.窦房结、房室结和希普细胞都具有自律性，窦房结、房室结和希普细胞都具有自律性，当当交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到交感神

12、经活性增高、低血钾、心肌细胞受到机械牵张机械牵张时，自律性升高。时，自律性升高。2.2.非自律性细胞（如心室肌细胞）在缺血缺氧非自律性细胞（如心室肌细胞）在缺血缺氧条件下也会出现条件下也会出现异常自律性异常自律性，这种异常自律性，这种异常自律性向周围组织扩布也会发生心律失常。向周围组织扩布也会发生心律失常。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。心律失常的发生机制-后除极心肌细胞在一个心肌细胞在一个APAP后产生一后产生一个提前的去极化个提前的去极化,称为称为后除后除极极 (afterdepolarizationafterdepolarization),),后除极后除极的扩布可诱发心律失的扩布可诱

13、发心律失常。常。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。根据后除极发生时间的不同分为：根据后除极发生时间的不同分为：1.早后除极（早后除极（early afterdepolarization,early afterdepolarization,EAD EAD）是一种发生在是一种发生在完全复极之前（完全复极之前（2 2、3 3相）相）的后除极的后除极，APDAPD过度延长过度延长时易于发生，所触发的心律失常以时易于发生，所触发的心律失常以尖端扭转型心动过速常见。见于药物、胞外低钾尖端扭转型心动过速常见。见于药物、胞外低钾等。等。2.2.迟后除极（迟后除极（delayed afterdepolariz

14、ation,delayed afterdepolarization,DADDAD）是）是细胞内钙超载细胞内钙超载(激活激活NaNa+/Ca/Ca2+2+内向交换电流内向交换电流)时时发生在发生在APAP完全或接近完全复极时完全或接近完全复极时的一种的一种短暂的振短暂的振荡性除极荡性除极。见于强心苷中毒、心肌缺血、胞外高。见于强心苷中毒、心肌缺血、胞外高钙等。钙等。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Afterdepolarizationdepolarizationsthatinterruptphase3(earlyafter-depolarizations,EADs)(top)orphase4

15、(delayedafterdepolariza-tions,DADs)(bottom).Inbothcases,abnormaldepolariza-tionsariseduringorafteranormallyevokedactionpotential.Theyarethereforeoftenreferredtoas“triggered”automaticity,i.e.,theyrequireanormalactionpotentialfortheirinitiation.资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。心律失常的发生机制-折返折返折返 (ree

16、ntry)(reentry)是指一次冲动下传后，又可顺着是指一次冲动下传后，又可顺着另一环另一环 形通路形通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。病理条件下心肌细胞病理条件下心肌细胞传导功能障碍传导功能障碍是重要诱因。在折返是重要诱因。在折返 环路中存在环路中存在单向传导阻滞单向传导阻滞而能够反向导通的区域。而能够反向导通的区域。折返环路折返环路不仅可发生在心房（诱发心房颤动）或心室（不仅可发生在心房（诱发心房颤动）或心室（诱发心室颤动）中，在诱发心室颤动）中，在心房、房室结和心室间心房、房室结和心室间也能形也能形成折返，如预激综合征（成折返，如预激综合征（WPW

17、syndromeWPW syndrome）。）。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。正常正常 单向传导阻滞单向传导阻滞 逆向传导逆向传导 建立折返环路建立折返环路 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。心律失常的发生机制心律失常的发生机制-基因缺陷等基因缺陷等基因缺陷基因缺陷 长长Q-TQ-T间期综合征（间期综合征（long Q-T syndrome,LQTSlong Q-T syndrome,LQTS）是由于是由于7 7个基因突变个基因突变(Na(Na内流内流,I IKrKr,I IKsKs )造成心造成心肌肌复极化减慢复极化减慢，易诱发，易诱发早后除极早后

18、除极而产生心律失常。而产生心律失常。离子靶点假说离子靶点假说 当心肌细胞膜上某种离子通道的功能或表达异常当心肌细胞膜上某种离子通道的功能或表达异常时，时，通道间平衡被打破通道间平衡被打破，将出现心律失常。，将出现心律失常。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三三 心律失常的治疗方法心律失常的治疗方法Treatment of arrhythmias 1.Electrical devices1.Electrical devices:pacemakers pacemakers(起搏器起搏器),cardioversion,cardioversion(心脏复律心脏复律),defibrillators d

19、efibrillators(除纤颤器除纤颤器)2.Electrical ablation of abnormal 2.Electrical ablation of abnormal conduction pathways:conduction pathways:catheter ablation catheter ablation(导管消融导管消融)3.Surgery3.Surgery(外科手术外科手术)4.Antiarrhythmias Drugs 4.Antiarrhythmias Drugs(抗心律失常药抗心律失常药)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。抗心律失常药物的作用机制抗心律失常

20、药物的作用机制降低自律性降低自律性 通过通过降低降低动作电位动作电位4 4相去极化斜率相去极化斜率(拮抗拮抗)、提高提高动作电位的发生阈值动作电位的发生阈值(钠钠、钙阻滞、钙阻滞)、增大增大静息电位绝对值静息电位绝对值(Ado,(Ado,AChACh)、延长延长动作电位时程动作电位时程(钾阻滞钾阻滞)等方式降低异常自律性。等方式降低异常自律性。减少后除极减少后除极:缩短动作电位时程药缩短动作电位时程药可减少早后除极，可减少早后除极，钙、钠通道阻滞药钙、钠通道阻滞药可减少迟后除可减少迟后除极。极。消除折返消除折返:通过通过抑制传导抑制传导(拮抗拮抗、钙阻滞、钙阻滞)或或延长有效不应期延长有效不应

21、期(钠、钙、钾阻滞钠、钙、钾阻滞)消消除折返。除折返。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类治疗手段治疗手段药物分类药物分类 阻滞钠通道阻滞钠通道 类（钠通道阻滞药）类（钠通道阻滞药）拮抗心脏的交感效应拮抗心脏的交感效应 类（类（肾上腺素肾上腺素受受体拮抗药）体拮抗药）阻滞钾通道阻滞钾通道 类（延长动作电位时程药类（延长动作电位时程药）阻滞钙通道阻滞钙通道 类（钙通道阻滞药）类（钙通道阻滞药）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四四 常用抗心律失常药常用抗心律失常药根据根据Vaughan WilliamsVaughan Williams分类法，分为以下几类：分

22、类法，分为以下几类：类：类：钠通道阻滞药钠通道阻滞药，又分，又分IaIa、IbIb、Ic Ic 三个亚类三个亚类 Ia Ia 适度阻钠；奎尼丁适度阻钠；奎尼丁（广谱）（广谱）、普鲁卡因胺、普鲁卡因胺 Ib Ib 轻度阻钠；利多卡因轻度阻钠；利多卡因（室性）（室性）、苯妥英钠、苯妥英钠 Ic Ic 重度阻钠；普罗帕酮重度阻钠；普罗帕酮（广谱）（广谱）、氟卡尼、氟卡尼类：类：受体阻断药受体阻断药；普萘洛尔；普萘洛尔（室上性）（室上性）。类：类：延长延长APDAPD的药物的药物；胺碘酮；胺碘酮（广谱）（广谱）、索他洛尔、索他洛尔类：类：钙通道阻滞药钙通道阻滞药；维拉帕米；维拉帕米（室上性）（室上性）

23、、地尔硫卓、地尔硫卓其他类：其他类：腺苷腺苷资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（一）第类 钠通道阻滞药 1a类药 奎尼丁 quinidine 奎尼丁是从金鸡纳（cinchona ledgeriana）树皮中分离出的一种生物碱，为奎宁的右旋体，1918年发现该药具有抗心律失常作用。【适应证】奎尼丁是广谱抗心律失常药。治疗多种快速性心律失常。适用于房颤、房扑、室上性和室性心动过速的转复和预防，以及频发室上性和室性早博的治疗，是最重要的心律失常转复药物。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。普鲁卡因胺 procainamide 普鲁卡因胺是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物，自50年代起就被用于抗心律

24、失常治疗。该药对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对室性心律失常的作用似优于奎尼丁。【适应证】主要用于室性心动过速，静脉注射或滴注用于抢救危急病例，对室上性心律失常也有效。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。丙吡胺 disopyramide（吡二丙胺，达舒平）丙吡胺药理效应与奎尼丁、普鲁卡因胺相似，该药于1967年用于治疗心律失常.【适应证】室性早搏，室上性、室性心动过速。对心肌梗死引起心律失常有效.资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2b类药利多卡因 lidocaine 利多卡因为局部麻醉药。於1943年合成，1963年用于治疗心律失常，是目前治疗室性心律失常的首选药物。【适应证】只用于室性心律

25、失常，如急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。亦可用于心肌梗死急性期，以预防心室纤颤的发生。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。美西律 mexiletine（慢心律，脉律定）美西律其化学结构和细胞电生理效应与利多卡因相仿，常用于维持利多卡因的疗效。【适应证】与利多卡因相同，用于室性心律失常，特别对心肌梗死后急性室性心律失常有效。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。苯妥英 phenytoin 苯妥英为乙内酰脲类抗癫痫药，50年代后用于抗心律失常，现已成为治疗洋地黄中毒所致快速心律失常的首选药物。【适应证】用于治疗室性心律失常，特别对洋地黄中毒引起的阵发性房扑或房颤、室上性和室性心律失常

26、有效，并能改善洋地黄所抑制的房室传导。对非洋地黄所引起的房性心律失常无效。对心肌梗死、心脏手术、心导管术等所引发的室性心律失常也有效。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3c类药 普罗帕酮 propafenone（心律平）普罗帕酮具有局部麻醉作用，70年代用于临床抗快速心律失常。【适应证】适用于室上性和室性早搏，室上性和室性心动过速，预激综合征伴发心动过速和心房颤动。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。恩卡尼 encainide 恩卡尼60年代用于血管性头痛的预防和治疗，因具有膜稳定作用而用于抗心律失常【适应证】为广谱抗快速心律失常药，治疗室上性和室性心律失常。氟卡尼 flecainide 氟

27、卡尼与恩卡尼结构类似。抗心律失常作用强度较奎尼丁、利多卡因强。【适应证】本药属广谱抗快速心律失常药。用于室上性和室性心律失常。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）第类药 肾上腺素受体阻滞药普萘洛尔 propranolol（心得安）普萘洛尔对1及2受体均有阻滞作用。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。【适应证】室上性心律失常。对于交感神经兴奋性过高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果好。与强心苷合用，控制房扑、房颤及阵发性室上性心动过速时的室性频率效果较好。心肌梗死患者应用本品，可减少心律失常的发生，缩小心肌梗死范围，降低死亡率。普萘洛尔还可用于预激综合征合并室上速及Q-T

28、间期延长所致心律失常，减少肥厚型心肌病所致的心律失常。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（三）第类药 延长动作电位时程药胺碘酮 amiodarone（乙胺碘呋酮，安律酮）胺碘酮结构与甲状腺素类似，胺碘酮化学其中含有两个碘原子，占分子量的37.2%。【适应证】治疗心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速效果好，对预激综合征引起者效果更佳。适用于对传统药物治疗无效的室上性心律失常。对室性心动过速、室性早搏亦有效。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（四）第类药 钙通道阻滞剂 维拉帕米 verapamil （异搏定，戊脉安）维拉帕米阻断慢钙通道，选择性抑制Ca2+内流。为窄谱抗心律失常药。【适应证】治疗室上性和房室结折返激动引起心律失常效果好。对急性心肌梗死和心肌缺血及洋地黄中毒引起的室性早搏有效。阵发性室上性心动过速首选此药。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（五）其他类抗心律失常药 腺苷 adenosine 腺苷为体内固有的一种核苷酸，静脉快速注射腺苷可终止折返性室上性心律失常。此药尚未分类。【适应证】主要用于迅速终止折返性室上性心律失常。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。