手法中医骨伤科基础教学课件.ppt

1、 第九章第九章 手法手法 1 2一、手法定义 手法是医者用指、掌、腕、臂或身体其他部位的劲力，结合身功或辅以器械，随症运用各种手法技巧，作用于病人的患部及各部穴位，通过经络的传导作用由表入里，以达到治病疗伤、整骨正位、强壮身体的一种治疗方法。3（一）全面掌握病情 1、仔细询问病史、症状、认真进行临床检查，并做必要的辅助检查，以明确诊断，做到心中有数。2、手摸心会，掌握局部伤情。45（二）制定施术方案根据患者的具体病情，结合其年龄、体质及全身健康情况等特点，制定出相应且切实可行的方案，其主要内容如下：1、选择手法 针对病情选择相适应的手法并确定主要手法和辅助手法，手法的力度及施行步骤。2、施术体

2、位 包括患者接受治疗时采用的体位（坐或卧位），患肢的体位，术者及助手的站立位置、面朝方向等。3、人员分工 是否需要助手，助手的分工以及如何配合术者施行手法。4、患者配合 患者能否配合治疗，应如何配合治疗。5、选择麻醉 是否需要麻醉，采用何种麻醉或止痛方法。6、应变措施 估计术中可能出现的意外（如患者对手法的过度反应；手法施行可能遇到的困难及对策；手法可能产生的副作用；手法万一失败的后续处理等）。7、需用器材 包括治疗床、辅助手法的工具（如起杠杆支撑作用的木棍、牵引布带、墙钩等);固定器材（夹板、绷带、敷料、压垫或石膏固定用具等）；处理意外情况所需的药品及器械，施术前均应考虑完善并做充分准备。8

3、、术后处理 施术后是否需要行外固定或牵引，是否需要拍片复查等。6（三）施法的基本要求 1、及时及时 早期恰当而及时施行手法，患者痛苦少，损伤痊愈快，功能恢复好。2、稳妥稳妥 施行手法时，动作要稳妥，同时注意给患者安排舒适、稳妥又便于操作的体位。3、准确准确 对局部解剖、伤病的性质及病理特点要熟识准确。运用手法时，动作要准确、实效，用力要轻重适当，避免不必要动作。4、轻巧轻巧 手法操作时，动作要熟练、灵活、敏捷、轻巧，达到既省力又有效、尽量减轻患者的痛苦。切忌鲁莽粗暴，造成患肢新的损伤。7一、一、手法应用原则和注意事项手法应用原则和注意事项Application of the principle

4、s and attention 我们把手法的应用原则归纳为四个字，即我们把手法的应用原则归纳为四个字，即早、稳、准、巧早、稳、准、巧。所谓。所谓早早，可以理解为，可以理解为越早越好；越早越好；稳稳即稳妥适当的意思；即稳妥适当的意思；准准则要求准确无误；则要求准确无误；巧巧乃精巧有效。换而乃精巧有效。换而言之，正确应用手法必须作到言之，正确应用手法必须作到趁早、稳妥、趁早、稳妥、准确和灵巧准确和灵巧。要作到以上几点并非一日之。要作到以上几点并非一日之功可及，具体有以下要求：功可及，具体有以下要求：8（一）（一）牢固的解剖学知识进一步学好骨伤科牢固的解剖学知识进一步学好骨伤科学的基础学的基础 伤有

5、轻重之别，更有皮肉、筋骨、关节之分，伤有轻重之别，更有皮肉、筋骨、关节之分，解剖部位不同，手法轻重有差别，因此必须解剖部位不同，手法轻重有差别，因此必须辨证论治。例如创伤性髋关节脱位，学生临辨证论治。例如创伤性髋关节脱位，学生临证时即应已作到解剖特点烂熟于脑。这个下证时即应已作到解剖特点烂熟于脑。这个下肢大关节在连接方式上非常稳定，周围有丰肢大关节在连接方式上非常稳定，周围有丰厚的韧带、肌肉附着，非严重创伤不足以引厚的韧带、肌肉附着，非严重创伤不足以引起脱位，而且一旦脱位，由于肌肉痉挛收缩，起脱位，而且一旦脱位，由于肌肉痉挛收缩，可以形成顽固的弹性固定而不容易被整复成可以形成顽固的弹性固定而不

6、容易被整复成功。功。9 了解这些知识后，在安排病人的体位、麻了解这些知识后，在安排病人的体位、麻醉和止痛、牵引助手及整复措施等方面，醉和止痛、牵引助手及整复措施等方面，可以作到布置有序，有条不紊。否则，一可以作到布置有序，有条不紊。否则，一次又一次的尝试复位，非但不能成功，反次又一次的尝试复位，非但不能成功，反而增加病人的痛苦和新的创伤。而增加病人的痛苦和新的创伤。10 在整复时，不了解正常的解剖标志就无法在整复时，不了解正常的解剖标志就无法判断异常的病理改变。儿童肘部判断异常的病理改变。儿童肘部 骨折时，骨折时，肘后三角关系肘后三角关系可被用于判断是骨可被用于判断是骨折还是脱位，是髁上骨折还

7、是外髁骨折，折还是脱位，是髁上骨折还是外髁骨折，以及骨折是否被完全复位等。否则，在施以及骨折是否被完全复位等。否则，在施法时，尤其在伤部明显肿胀的情况下，东法时，尤其在伤部明显肿胀的情况下，东一锤头西一榔头，无疑于盲人摸象。一锤头西一榔头，无疑于盲人摸象。11 在接触这门课非常有必要重点复习一下运在接触这门课非常有必要重点复习一下运动解剖学内容，只有这样才能真正把这门动解剖学内容，只有这样才能真正把这门课程学好。课程学好。12（二）（二）分析受伤机制，读透影象资料分析受伤机制，读透影象资料古人云古人云知其体相，识其部位，一旦临知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法证，机

8、触于外，巧生于内，手随心转，法从手出从手出，才能作到，才能作到法之所施，使患者不法之所施，使患者不知其苦知其苦。医生临证时一定要亲自查体和询。医生临证时一定要亲自查体和询问病情，这一点非常重要。问病情，这一点非常重要。13 首先，及时而全面的物理检查有助于医生首先，及时而全面的物理检查有助于医生对病人的一般健康状况作出准确估计。病对病人的一般健康状况作出准确估计。病人有无生命危险，是否处于休克前期或休人有无生命危险，是否处于休克前期或休克状态，这种状态是因疼痛所致，还是因克状态，这种状态是因疼痛所致，还是因为重要脏器损伤引起的，有无实质性或空为重要脏器损伤引起的，有无实质性或空腔脏器破裂，有无

9、合并重要神经、血管的腔脏器破裂，有无合并重要神经、血管的损伤等等。损伤等等。14 上述情况要比单纯骨伤整复重要的多，必上述情况要比单纯骨伤整复重要的多，必须首先予以处理。现在仍然有个别医生不须首先予以处理。现在仍然有个别医生不重视对病人的全面查体，注重局部而忽视重视对病人的全面查体，注重局部而忽视了整体，贻误病情，给病人及家庭带来生了整体，贻误病情，给病人及家庭带来生命和财产损失，其教训是非常深刻的。命和财产损失，其教训是非常深刻的。15 在作好以上工作的基础上，医生要不厌其在作好以上工作的基础上，医生要不厌其烦地向病人和陪人了解受伤当时的具体情烦地向病人和陪人了解受伤当时的具体情况，受伤的具

10、体时间，外力的方式和实施况，受伤的具体时间，外力的方式和实施方法，病人躯体或肢体触地的部位和方式，方法，病人躯体或肢体触地的部位和方式，有无二次损伤或经过整复，伤后接受过何有无二次损伤或经过整复，伤后接受过何种药物或器具治疗，有无不良反应等。在种药物或器具治疗，有无不良反应等。在得出基本结论后给伤员进行必要的影象学得出基本结论后给伤员进行必要的影象学检查，一般常用检查，一般常用X线拍片，特殊情况下需线拍片，特殊情况下需要进行要进行CT或或MRI检查，得到伤部准确的影检查，得到伤部准确的影象资料。象资料。16 许多医院目前仍然沿用由放射科出具报告许多医院目前仍然沿用由放射科出具报告的做法，临床医

11、生看到的是一份报告，而的做法，临床医生看到的是一份报告，而不是实体的不是实体的X光片，有的医院要等到光片，有的医院要等到24小小时后才出结果，这显然是不正确的。众所时后才出结果，这显然是不正确的。众所周知，肢体受伤后组织一般在周知，肢体受伤后组织一般在24-72小时小时达到肿胀的最高峰。达到肿胀的最高峰。17 一旦肿胀形成，闭合整复则难以实施，甚一旦肿胀形成，闭合整复则难以实施，甚至是禁止进行的，这也正是手法应用原则至是禁止进行的，这也正是手法应用原则之一之一早早的目的之一。另外，据研究在伤的目的之一。另外，据研究在伤后半小时至后半小时至1小时内，病人可能处于所谓小时内，病人可能处于所谓的的痛

12、觉休克期痛觉休克期，在这段时间内整复，病，在这段时间内整复，病人常不觉明显疼痛而不需要实施麻醉。人常不觉明显疼痛而不需要实施麻醉。18 一个好的骨伤科医生应该能够独立阅读影象一个好的骨伤科医生应该能够独立阅读影象学资料，尤其是学资料，尤其是X光片。结合查体所见，应光片。结合查体所见，应该能够基本准确地分析受伤机制、移位特点该能够基本准确地分析受伤机制、移位特点及有无合并症和并发症。运用所学的解剖学及有无合并症和并发症。运用所学的解剖学和影象学知识，对伤部情况进行具体的分析，和影象学知识，对伤部情况进行具体的分析，制定出基本的整复方法、实施步骤和防范细制定出基本的整复方法、实施步骤和防范细则。参

13、加手法治疗的每一位成员都应明确分则。参加手法治疗的每一位成员都应明确分工，在头脑中形成伤部移位的立体图象，手工，在头脑中形成伤部移位的立体图象，手脑并用，只有这样才能达到手法应用原则脑并用，只有这样才能达到手法应用原则稳稳和和准准的目的。的目的。19（三）（三）用心揣摩多练习，打铁先要身板硬用心揣摩多练习，打铁先要身板硬手法的轻重和巧拙直接关系到损伤的手法的轻重和巧拙直接关系到损伤的恢复，使用正确就能迅速治愈，否则就得恢复，使用正确就能迅速治愈，否则就得不到良好效果，这是手法应用原则之一不到良好效果，这是手法应用原则之一巧巧的目的。手法大体可分为正骨手法和的目的。手法大体可分为正骨手法和理筋手

14、法，但是由于源渊流长、派别众多，理筋手法，但是由于源渊流长、派别众多，学生掌握起来也并非一日之功可及。学生掌握起来也并非一日之功可及。20 要求在课下多加练习，或借助教具，或互要求在课下多加练习，或借助教具，或互相切磋，作到心灵手巧。另一方面，要想相切磋，作到心灵手巧。另一方面，要想成为一名合格的骨伤科医生，还必须坚持成为一名合格的骨伤科医生，还必须坚持锻炼身体，头脑灵活，四肢也要发达，所锻炼身体，头脑灵活，四肢也要发达，所谓打铁先要身板硬，否则是不能胜任这项谓打铁先要身板硬，否则是不能胜任这项工作的。工作的。21 二二 手法的适应症与禁忌症手法的适应症与禁忌症 Indications and

15、 contraindications 如果说适应症是我们必须熟记的内容，那如果说适应症是我们必须熟记的内容，那麽禁忌症则是必须牢记的内容。尽管在临床麽禁忌症则是必须牢记的内容。尽管在临床实践中，许多禁忌症条款已不再作为手法治实践中，许多禁忌症条款已不再作为手法治疗的禁区，但是作为初学者应该照章办事，疗的禁区，但是作为初学者应该照章办事，以期为了病人，更主要是保护自己。以期为了病人，更主要是保护自己。22（一）手法的适应症（一）手法的适应症 1、大部分的新鲜骨折，尤其四肢骨折可、大部分的新鲜骨折，尤其四肢骨折可行手法整复。少部分的陈旧性骨折。对潜行手法整复。少部分的陈旧性骨折。对潜在塑形能力较强

16、的儿童或对功能要求不高在塑形能力较强的儿童或对功能要求不高的老年患者，手法治疗具有更为广泛的适的老年患者，手法治疗具有更为广泛的适应症。应症。2、部分关节新鲜脱位应首选手法复位，部分关节新鲜脱位应首选手法复位，某些四肢关节陈旧脱位可以在条件许可的某些四肢关节陈旧脱位可以在条件许可的情况下尝试手法闭合复位。情况下尝试手法闭合复位。23 3、全身各处不同程度软组织损伤可行手全身各处不同程度软组织损伤可行手法治疗，但是神经、血管、肌腱及韧带的法治疗，但是神经、血管、肌腱及韧带的严重损伤应首选手术治疗而不是手法治疗。严重损伤应首选手术治疗而不是手法治疗。4、各种软组织劳损、退行性病变引起的各种软组织劳

17、损、退行性病变引起的疼痛、关节功能障碍。疼痛、关节功能障碍。5、损伤之气滞血淤、脏腑功能紊乱等。损伤之气滞血淤、脏腑功能紊乱等。6、各种损伤后遗症的治疗。各种损伤后遗症的治疗。24（二）手法的禁忌症（二）手法的禁忌症 1、骨伤科病人同时患有急性传染病，或、骨伤科病人同时患有急性传染病，或不明原因高热，不能用骨伤合理解释者，不明原因高热，不能用骨伤合理解释者，不可冒然行手法治疗，应查清病因，以免不可冒然行手法治疗，应查清病因，以免贻误病情。贻误病情。2、不稳定性脊柱骨折脱位，或伴有脊髓、不稳定性脊柱骨折脱位，或伴有脊髓、神经及血管损伤，或重度脊椎滑脱者，禁神经及血管损伤，或重度脊椎滑脱者，禁止手

18、法治疗。止手法治疗。3、肌腱、韧带完全断裂，主要的神肌腱、韧带完全断裂，主要的神经血管损伤。经血管损伤。4、神经病患者或对手法治疗不配合者，神经病患者或对手法治疗不配合者，治之无功。治之无功。2526 5、手法区域有严重皮肤病或化脓性感染，手法区域有严重皮肤病或化脓性感染，手法可引起病情加重或炎症扩散。手法可引起病情加重或炎症扩散。6、妊娠三个月左右妇女患急、慢性腰痛，妊娠三个月左右妇女患急、慢性腰痛，手法治疗可能引起流产或胎动不安。手法治疗可能引起流产或胎动不安。7、严重的开放性骨折、脱位应首选手术严重的开放性骨折、脱位应首选手术治疗。治疗。8、命体证不稳定，一般健康状况不良或命体证不稳定，

19、一般健康状况不良或患有严重内科疾病者。患有严重内科疾病者。27 9、骨髓炎、脓肿、骨关节结核、骨肿瘤及骨髓炎、脓肿、骨关节结核、骨肿瘤及血友病等。血友病等。10、手法治疗后如果病人出现不良反应，要手法治疗后如果病人出现不良反应，要立即停止手法治疗，查明原因。我们来看一立即停止手法治疗，查明原因。我们来看一个病例。个病例。28 患儿8岁，于2007.12.7 在学校出现意外.肱骨骨折。当时约下午6：00，手指活动自如，进医院后，进行了一次手法复位。照片后发现没有成功。接口处错位90度。之后，医院进行了外固定术并用了吊瓶药水。因为当时是星期五下午，医院未做进一步处理,到了晚上，患儿疼痛加剧，手臂肿

20、帐厉害。询问医生，被告知肿胀为正常过程。医生只进行了一下“松绑”,当时手指已不能动了，指尖有点血运。第二天和第三天（星期六和星期天），患者家属多次询问医生未果。到星期一晚7:00,2007.12.10日，主任医生来查房。发现情况不对，通知患者家属要进行紧急手术。在手术过程中，医生通知，手血管被夹到了骨头里面,只有少量血流动，已造成了“肌肉有坏死现像”.此手术进行了5 个小时。手术后,进行了12天的高压氧补救,手指能微动，但各神经目前已严重损伤，现在骨已接好无事，现正在康复治疗过程中。案例分析2930四、手法的分类（一）治骨手法 1、正骨手法 2、上骱手法（二）治筋手法31 32 33 34 3

21、53、掌握复位标准。、掌握复位标准。36373839 404142 该手法有以下意思：该手法有以下意思：1.古代，没有古代，没有X线等影象设施，无法得到可线等影象设施，无法得到可供直观的图象，所以古人全凭借术者对伤供直观的图象，所以古人全凭借术者对伤部的直接触摸而获得有关骨折的一手资料。部的直接触摸而获得有关骨折的一手资料。用手细致地触摸，用心去感知是否骨折，用手细致地触摸，用心去感知是否骨折，骨折的部位，骨折的移位特点。骨折的部位，骨折的移位特点。43 2 使现代有了先进的影象设备，医生还是使现代有了先进的影象设备，医生还是必须用手来进行手法整复。通过阅读必须用手来进行手法整复。通过阅读X光

22、片，光片，医生能够较容易地判断骨折的基本特征，医生能够较容易地判断骨折的基本特征，在此基础上，用手进一步触摸，可以在脑在此基础上，用手进一步触摸，可以在脑海里形成骨折的立体图像，在实际正骨时海里形成骨折的立体图像，在实际正骨时用脑指导手去操作。用脑指导手去操作。44 3 学者应该养成两个好习惯学者应该养成两个好习惯：（：（1）动手）动手之前多观察（伤部特征，之前多观察（伤部特征，X线特征），（线特征），（2）操作之中多思考（考虑步骤，随机应变）。操作之中多思考（考虑步骤，随机应变）。454647484950 51525354555657 提、按、端、挤四字意义相近，其中提、按、端、挤四字意义相

23、近，其中提、提、端端二字主要含有上提、端起的意思，而二字主要含有上提、端起的意思，而按、挤按、挤二字则意谓按下和挤进。该手法主二字则意谓按下和挤进。该手法主要用于纠正骨折的侧方移位，但一般必须要用于纠正骨折的侧方移位，但一般必须等到骨折重叠、旋转和成角得以纠正后进等到骨折重叠、旋转和成角得以纠正后进行。运用该手法术者两手密切配合至关重行。运用该手法术者两手密切配合至关重要，平时需要多加练习才行。要，平时需要多加练习才行。58596061626364 6566676869 70 717273747576777879808182利用回旋手法解除软组织嵌入时，应利用回旋手法解除软组织嵌入时，应避免粗

24、暴手避免粗暴手法法，因其可能引起神经或血管的损伤。，因其可能引起神经或血管的损伤。8384 85顺肌肉、肌腱的走行方向由上而下顺顺肌肉、肌腱的走行方向由上而下顺骨捋筋，操作时手法要轻柔，达到散骨捋筋，操作时手法要轻柔，达到散瘀舒筋的目的。瘀舒筋的目的。86 871、一、一 认真检查仔细触摸，结合认真检查仔细触摸，结合X线所见，准确判断线所见，准确判断脱位的类型及程度，并注意有无骨折、血管、神脱位的类型及程度，并注意有无骨折、血管、神经损伤等并发症存在。经损伤等并发症存在。2、根据具体病情，选择有效安全的复位手法，麻醉、根据具体病情，选择有效安全的复位手法，麻醉止痛方法（便于操作和肌肉充分放松的

25、体位）止痛方法（便于操作和肌肉充分放松的体位）3、脱位复位手法多利用杠杆作用原理，脱位骨干常、脱位复位手法多利用杠杆作用原理，脱位骨干常承受较大剪切或扭转应力，因此手法操作要刚柔承受较大剪切或扭转应力，因此手法操作要刚柔相济，掌握用力大小和方向，动作要灵活轻巧。相济，掌握用力大小和方向，动作要灵活轻巧。严禁使用暴力，否则会造成患肢的骨折，甚至损严禁使用暴力，否则会造成患肢的骨折，甚至损伤重要的神经血管。伤重要的神经血管。888990 4、脱位如并发骨折，一般宜先整复脱位，、脱位如并发骨折，一般宜先整复脱位，后整复骨折。后整复骨折。5、对陈旧性脱位，需先用药物熏洗，并结、对陈旧性脱位，需先用药物

26、熏洗，并结合手法按摩或牵引合手法按摩或牵引12周，再施行手法复位。周，再施行手法复位。91 2、关节的稳定与灵活、关节的稳定与灵活 每一个关节在解剖特每一个关节在解剖特征上有其稳定的一面，也有其相对不稳定征上有其稳定的一面，也有其相对不稳定的一面，这是稳定与灵活的辨证组合。另的一面，这是稳定与灵活的辨证组合。另一方面，每一个关节有其优势运动轴，也一方面，每一个关节有其优势运动轴，也有其非优势运动轴。在日常生活与运动中，有其非优势运动轴。在日常生活与运动中，一旦发生损伤，关节脱位均有其规律可循，一旦发生损伤，关节脱位均有其规律可循，因此临床应诊时一定要详细了解损伤发生因此临床应诊时一定要详细了解

27、损伤发生的具体情况，分析脱位机制，仔细阅读影的具体情况，分析脱位机制，仔细阅读影像资料，以便制定正确的治疗方案。像资料，以便制定正确的治疗方案。92 3、充分分析伤情、充分分析伤情 对关节脱位病人一定要详对关节脱位病人一定要详细查体，切忌不问青红皂白即施手法整复。细查体，切忌不问青红皂白即施手法整复。对合并有骨折者，要分清何者为主，何者对合并有骨折者，要分清何者为主，何者为次。骨折是伤力的继续，还是肌腱的牵为次。骨折是伤力的继续，还是肌腱的牵拉性撕脱。一般情况下，宜首先整复脱位，拉性撕脱。一般情况下，宜首先整复脱位，然后整复骨折。有些情况下，脱位一旦复然后整复骨折。有些情况下，脱位一旦复位，骨

28、折也随同复位。位，骨折也随同复位。93 对合并或并发神经血管损伤者，实施手法对合并或并发神经血管损伤者，实施手法复位一定要慎重，在病案上要有详细记录。复位一定要慎重，在病案上要有详细记录。对整复多次不成功者，一定要分析不成功对整复多次不成功者，一定要分析不成功的原因，是否肌肉松弛不好，是否有软组的原因，是否肌肉松弛不好，是否有软组织嵌入，是否手法力量不够等等，切忌蛮织嵌入，是否手法力量不够等等，切忌蛮干，必要时可以采取手术开放复位。干，必要时可以采取手术开放复位。94 95。9697 98 一助手固定脱位关节的近端肢体，另一助手握住伤一助手固定脱位关节的近端肢体，另一助手握住伤肢远段进行肢远段

29、进行对抗牵引对抗牵引，牵引力量和方向根据病情而定，牵引力量和方向根据病情而定，只有只有充分牵引充分牵引才能克服肌肉痉挛，有利脱位的整复。才能克服肌肉痉挛，有利脱位的整复。99100101 本手法主要用于本手法主要用于纠正骨端的侧方移位纠正骨端的侧方移位。本手。本手法是联合手法，可以综合使用，也可以单独法是联合手法，可以综合使用，也可以单独使用。使用。102。103 104105 106107108采用本手法前要仔细分析受伤机制，手采用本手法前要仔细分析受伤机制，手法法逆创伤机制而施逆创伤机制而施。对骨质疏松者，施。对骨质疏松者，施法时要小心，可能引起骨折。法时要小心，可能引起骨折。109110

30、111112113114115116117 整复前一定要拍摄整复前一定要拍摄X光片，了解骨质情光片，了解骨质情况。况。对骨质疏松或关节周围严重粘连者，禁对骨质疏松或关节周围严重粘连者，禁用本手法。用本手法。使用本手法时要随时注意病人反使用本手法时要随时注意病人反应，有疑问即刻停止，或改用他法。应，有疑问即刻停止，或改用他法。118119120 121 122 123 124 125 126 舒筋通络手法舒筋通络手法 活络关节手法活络关节手法127128129 130 用手掌由肢体近端向远端或者由远端推向近端推动的手法131132 133134 135136 急慢性腰腿痛，急慢性腰腿痛，肌肉痉挛

31、，筋脉拘紧等症。肌肉痉挛，筋脉拘紧等症。137138 139140 141。142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154155156 157158159 160 161深度按法施力部位深在，术者有由浅入深推动深度按法施力部位深在，术者有由浅入深推动深部组织，这种手法更适合于青壮年患者或宿深部组织，这种手法更适合于青壮年患者或宿病深在者。病深在者。162 捋顺法捋顺法：由肢体的近端向远端推摩的手法，其手法劲：由肢体的近端向远端推摩的手法，其手法劲力与推摩相同，只是有向心与离心方向上的区别。力与推摩相同，只是有向心与离心方向上的区别。163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181。182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208个人观点供参考，欢迎讨论！