我国基本医疗保险体系分析课件.ppt

1、我国基本医疗保险体我国基本医疗保险体系分析系分析2目录目录u我国医疗保障体系的发展 历程及现状u我国基本医疗保障体系u医疗保障体系面临的问题u我国医疗保障制度的发展展望3一、医疗保障体系的发展历程一、医疗保障体系的发展历程及现状及现状4医疗保障体系的发展历程及现状医疗保障体系的发展历程及现状u初步探索阶段初步探索阶段u改革框架构建阶段改革框架构建阶段u全面建设阶段全面建设阶段5“两江两江”试点试点扩大试点扩大试点自发改革自发改革 出台出台 决定决定 公费医疗公费医疗 劳保医疗劳保医疗20052005年建立城市年建立城市 医疗救助制度医疗救助制度我国医疗保障制度改革的主要历程我国医疗保障制度改革

2、的主要历程6“三纵三横三纵三横”医疗保障体系医疗保障体系多多层层次次医医疗疗保保障障体体系系公务员公务员补助补助商业商业保险保险企业补企业补充保险充保险特殊特殊人群人群职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系城乡社会医疗救助体系主体主体 托底托底 补充保障7二、基本医疗保障体系二、基本医疗保障体系8你所了解到的基本医保你所了解到的基本医保是什么呢？是什么呢？9我国基本医疗保险体系我国基本医疗保险体系概况概况 目前我国已经基本形成了目前我国已经基本形成了“三加一三加一”的的医疗保障体系，包括三大公立医疗保险医疗保障体系，包括三大公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险

3、、新型农村，即城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，此合作医疗、城镇居民基本医疗保险，此外加上城乡医疗救助制度，分别覆盖城外加上城乡医疗救助制度，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。口和城乡困难人群。10我国基本医疗保险体系我国基本医疗保险体系u城镇职工基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险（19981998年）年）u城镇居民基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险（20072007年）年）u新型农村合作医疗（新型农村合作医疗（20032003年）年）u基本医疗保险医疗服务管理主要政策基本医疗保险医疗服务管理主要政策11

4、基本医保人群基本医保人群u基本医疗保险保障人群为城镇职工、基本医疗保险保障人群为城镇职工、城镇居民（包括在校学生、儿童、没城镇居民（包括在校学生、儿童、没有收入的老年人、丧失劳动能力者）有收入的老年人、丧失劳动能力者）；农村居民通过参加新型农村合作医；农村居民通过参加新型农村合作医疗享受基本医疗保险保障。疗享受基本医疗保险保障。u基本医疗保险坚持基本医疗保险坚持“低水平、广覆盖低水平、广覆盖”的原则。的原则。12 覆盖范围覆盖范围城镇大部分从城镇大部分从业人员，包括业人员，包括企业、机关、企业、机关、事业单位、社事业单位、社会团体、民办会团体、民办非企业单位的非企业单位的城镇职工，也城镇职工，

5、也包括这些单位包括这些单位的灵活就业人的灵活就业人员和农民工。员和农民工。城镇职工城镇职工基本医疗保险基本医疗保险城镇中不属于城镇中不属于城镇职工基本城镇职工基本医疗保险制度医疗保险制度覆盖范围的学覆盖范围的学生（包括大学生（包括大学生）、少年儿生）、少年儿童和其他非从童和其他非从业城镇居民。业城镇居民。城镇居民城镇居民基本医疗保险基本医疗保险所有农村居民所有农村居民都可以参加新都可以参加新型农村合作医型农村合作医疗。疗。以家庭为单位以家庭为单位自愿参加。自愿参加。新型农村新型农村合作医疗保险合作医疗保险1314各类型医疗保障覆盖人群构成各类型医疗保障覆盖人群构成15基本医保的钱怎么交？基本医

6、保的钱怎么交？政府补给多少？政府补给多少？16 筹筹 资资由由用人单位用人单位和职工共同缴和职工共同缴纳纳。用人单位缴用人单位缴费率控制在职费率控制在职工工资总额的工工资总额的6%6%左右，在职左右，在职职工缴费率为职工缴费率为本人工资的本人工资的2%2%。城镇职工城镇职工基本医疗保险基本医疗保险实行实行个人缴个人缴费和政府补助费和政府补助相结合相结合的筹资的筹资机制。机制。20112011年各级年各级财政对居民医财政对居民医保参保补助标保参保补助标准为不低于人准为不低于人均均200200元。元。城镇居民城镇居民基本医疗保险基本医疗保险实行实行家庭缴家庭缴费、集体扶持费、集体扶持和政府资助相和

7、政府资助相结合结合的筹资机的筹资机制。制。20112011年各年各级财政对新农级财政对新农合参保补助标合参保补助标准为不低于人准为不低于人均均200200元。元。新型农村新型农村合作医疗保险合作医疗保险17支付待遇支付待遇统账结合统账结合个人账户主要个人账户主要支付门诊费用支付门诊费用以及在定点药以及在定点药店购药费用。店购药费用。统筹基金用于统筹基金用于支付符合规定支付符合规定的住院和部分的住院和部分门诊、大病医门诊、大病医疗费用。疗费用。城镇职工城镇职工基本医疗保险基本医疗保险基金主要用于基金主要用于支付支付住院和部住院和部分门诊大病医分门诊大病医疗费用疗费用，并设，并设有起付线和封有起付

8、线和封顶线。顶线。城镇居民城镇居民基本医疗保险基本医疗保险主要补助参合主要补助参合农民的农民的住院费住院费用和部分门诊用和部分门诊医疗费用医疗费用，并，并设有起付线和设有起付线和封顶线。封顶线。新型农村新型农村合作医疗保险合作医疗保险18参保人数参保人数截止到截止到20102010底底,基本医疗保险参保人数超过基本医疗保险参保人数超过12.612.6亿亿19城镇职工基本医疗保险进展城镇职工基本医疗保险进展u参保人数参保人数n其中，2009年农民工参保4335万人20城镇职工基本医疗保险参保结构城镇职工基本医疗保险参保结构u 20092009年底职工医疗保险在职职工年底职工医疗保险在职职工164

9、4416444万人，退休万人，退休55175517万人万人u 在职在职:退休退休=2.98:1=2.98:1，扣除农民工参保为：，扣除农民工参保为：2.32:12.32:1u 20092009年参保结构与年参保结构与20082008年相当年相当21城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险u2007年启动，2009年在全部城镇建立u覆盖人群：除城镇参加职工医保的从业人员和退休人员之外的所有城镇居民以及部分农村人口u2009年底参保人数：1.8亿年份参保人数(亿)收入支出(亿元)2007年0.4388.42008年1.2139622009年1.822916022新型农村合作医疗新型农村合作医疗政策

10、覆盖范围：所有农村居民已实施地区：全部县（市、区）参保人数：8.33亿年度参合人数（亿人）受益人次（亿）收入（亿元）支出（亿元）20051.791.2275.461.820064.102.72213.6155.820077.264.53428.0346.620088.155.85785.0662.020098.337.59944.4922.923基本医疗保险医疗服务管理主要政策基本医疗保险医疗服务管理主要政策 医疗保险的保障功能需要通过购买医疗医疗保险的保障功能需要通过购买医疗服务来实现。由于医疗服务存在高度专服务来实现。由于医疗服务存在高度专业性、资源相对垄断性等特点，医患之业性、资源相对垄

11、断性等特点，医患之间信息不对称，不能实现完全充分的市间信息不对称，不能实现完全充分的市场竞争。因此，医疗保险机构必须承担场竞争。因此，医疗保险机构必须承担控制医疗费用的责任，对医疗机构的服控制医疗费用的责任，对医疗机构的服务行为进行有效管理和引导，主要管理务行为进行有效管理和引导，主要管理手段是三个目录、两个定点、一个结算手段是三个目录、两个定点、一个结算办法，简称办法，简称“三二一三二一”。24参保人数如此之多参保人数如此之多如何进行管理呢？如何进行管理呢？25基本医疗保险医疗服务管理主要政策基本医疗保险医疗服务管理主要政策u服务项目管理服务项目管理 通过制定相关标准和办法，确定基通过制定相

12、关标准和办法，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称简称“3 3个目录个目录”。参保人员在。参保人员在“3 3个个目录目录”规定范围内发生的医疗费用，规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。由基本医疗保险基金按规定支付。26基本医疗保险医疗服务管理主要政策基本医疗保险医疗服务管理主要政策u就医管理就医管理 城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。医疗保险经办机构同定点机点药

13、店管理。医疗保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。参保人员在定点医疗机构就医发生的务。参保人员在定点医疗机构就医发生的费用，按基本医疗保险规定支付。参保人费用，按基本医疗保险规定支付。参保人员可以选择若干包括社区、基层医疗机构员可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。持处方在若干定点药店购药。27基本医疗保险医疗服务管理主要政策基本医疗保险医疗服务管理主要政策 目前，全国定点医疗机构目前，全国定点医疗机构8.368.36万家万家，其中基层医疗机构

14、占，其中基层医疗机构占76%76%，定点零，定点零售药店售药店9.639.63万家。多数统筹地区实现万家。多数统筹地区实现了住院医疗费用由医保经办机构与定了住院医疗费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算，个人只负担自点医疗机构直接结算，个人只负担自付医疗费用，但异地就医垫付问题还付医疗费用，但异地就医垫付问题还比较普遍。比较普遍。28基本医疗保险医疗服务管理主要政策基本医疗保险医疗服务管理主要政策u结算管理结算管理 医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励和流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励机制。目前

15、各地实行按服务项目付费、按服务单机制。目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。从医疗保险结算的发展趋势看等多种结算方式。从医疗保险结算的发展趋势看，由单一的结算方式向复合式结算方式转变，如，由单一的结算方式向复合式结算方式转变，如门诊和住院通常采取不同的结算方式；由以按服门诊和住院通常采取不同的结算方式；由以按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来越多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费越多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费等，有助于调动医疗机构

16、和医生主动控制医疗费等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用的积极性用的积极性。29三、医疗保障体系面临的问题三、医疗保障体系面临的问题30医疗保障体系面临的问题医疗保障体系面临的问题u保障水平总体不高，人群待遇差距较保障水平总体不高，人群待遇差距较大大 u适应流动性方面不足适应流动性方面不足 u保证可持续性方面不足保证可持续性方面不足 u医疗保险基金运行承受着越来越大的医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险支付风险 31医疗保障体系面临的问题医疗保障体系面临的问题保障水平总体不高，人群待遇差距较大保障水平总体不高，人群待遇差距较大 1 1、人社部提供的最新数据显示：截至、人社部提供的最

17、新数据显示：截至20092009年底，我国城镇职工基本医疗保险参年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数为保人数为2.22.2亿人；城镇居民医保参保人亿人；城镇居民医保参保人数数1.81.8亿人；新农合参合人数亿人；新农合参合人数8.338.33亿人；亿人；20092009年，全年共累计资助年，全年共累计资助56505650万人参保参万人参保参合，住院救助合，住院救助520 520 万人次，门诊救助万人次，门诊救助10831083万人次。但仍有万人次。但仍有1 1亿多人没有纳入医保体亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障。系，得不到基本医疗保障。32医疗保障体系面临的问题医疗保障体系面临的问

18、题u 保障水平总体不高，人群待遇差距较大保障水平总体不高，人群待遇差距较大2 2、筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后、筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。医疗保障范围以住院为主，个人负担仍然较重。医疗保障范围以住院为主，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进过常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进过程中。程中。3 3、城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民、城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大

19、。4 4、多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补、多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生象时有发生 33医疗保障体系面临的问题医疗保障体系面临的问题u适应流动性方面不足适应流动性方面不足 1 1、医保关系转移接续困难。城乡基本医疗、医保关系转移接续困难。城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时之间、区域之间流动以及身份发生变化时，医

20、保关系转移接续困难。，医保关系转移接续困难。2 2、异地就医问题突出，特别是部分异地安、异地就医问题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。医疗保险待遇。34医疗保障体系面临的问题医疗保障体系面临的问题u保证可持续性方面不足保证可持续性方面不足 1 1、统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为、统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗风险能力较差，主，共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医同时也造成了大量异地就医 。2 2、医药

21、费用成本控制机制未完全建立。按、医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。和制约作用需要进一步发挥。3 3、医保经办机构（即医保中心）经办服务、医保经办机构（即医保中心）经办服务能力不适应事业的快速发展。能力不适应事业的快速发展。35医疗保障体系面临的问题医疗保障体系面临的问题u医疗保险基金运行承受着越来越大的支付医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险风险 虽然住院医疗费用增速趋缓，但影响总费虽然住院医疗费用增速趋缓，但影响总费用的住院天数和药品支出居高不下，而且用的住院天数和药品支出居高不下，而且诊疗

22、费上升压力趋强；参保人员年龄结构诊疗费上升压力趋强；参保人员年龄结构变化，特别是人口老龄化将增加基金压力变化，特别是人口老龄化将增加基金压力；过度的、无规划的补充保障将削弱基本；过度的、无规划的补充保障将削弱基本保障分担机制的作用；医疗技术进步、需保障分担机制的作用；医疗技术进步、需求拉动、疾病谱变化等对基金支出影响。求拉动、疾病谱变化等对基金支出影响。36四、我国医疗保障制度的四、我国医疗保障制度的发展展望发展展望37我国医疗保障制度的发展展望我国医疗保障制度的发展展望u扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标u提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人提高并均衡医疗保障

23、待遇水平，保障人民群众基本医疗民群众基本医疗u加强医疗保险管理，提高基金使用效率加强医疗保险管理，提高基金使用效率u改进医疗保险服务，方便参保群众改进医疗保险服务，方便参保群众38扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标u全面解决历史遗留问题全面解决历史遗留问题u推进大学生参保推进大学生参保u加大推进灵活就业人员、农民工等参加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保力度，落实选择参保政策，提高参保率保率u使新农合参合率继续保持较高水平使新农合参合率继续保持较高水平39提高并均衡医疗保障待遇水平提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗，

24、保障人民群众基本医疗u提高封顶线提高封顶线u提高住院医疗费报销比例提高住院医疗费报销比例u进一步降低大病、重病患者个人负担进一步降低大病、重病患者个人负担u拓宽保障范围拓宽保障范围u加大医疗救助力度加大医疗救助力度40加强医疗保险管理，提高基金使用效率加强医疗保险管理，提高基金使用效率u编制包括医疗保险在内的社会保险预编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范算，使基金管理更加科学、规范u提高医疗保险统筹层次，基本实现市提高医疗保险统筹层次，基本实现市级统筹，增强基金共济能力。级统筹，增强基金共济能力。u加强医疗服务管理，推行定点医疗机加强医疗服务管理，推行定点医疗机构分级管

25、理等制度，充分发挥医疗保构分级管理等制度，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用险对医疗服务的监督和制约作用u改进支付方式改进支付方式41改进医疗保险服务，方便参保群众改进医疗保险服务，方便参保群众u推行直接结算，减少个人垫付医药费用，推行直接结算，减少个人垫付医药费用，着力解决参保人员着力解决参保人员“跑腿跑腿”和和“垫支垫支”问问题题u以异地安置退休人员为重点，改进异地就以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务医结算管理服务u做好基本医疗保障关系转移接续工作，做做好基本医疗保障关系转移接续工作，做到手续简便、流程规范、数据共享，方便到手续简便、流程规范、数据共享，方便广大参保人员接续基本医疗保险关系和享广大参保人员接续基本医疗保险关系和享受待遇受待遇u充分利用社会资源，探索委托具有资质的充分利用社会资源，探索委托具有资质的商业保险机构等提供医疗保障服务，最大商业保险机构等提供医疗保障服务，最大限度方便参保人员限度方便参保人员 结结 语语