成人缺血性卒中早期治疗指南医学课件.ppt

1、措施或治疗有用、有效类关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧a 类大多数证据或意见支持该措施或治疗b 类有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实类有证据表明和/或普遍认同认为该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害2来自于单个随机试验或非随机研究C 专家共识诊断建议的证据水平A 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究B资料来自于一个单独的A级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考标准未进行盲法评价的的研究C 专家共识3一.院前治疗中医疗转运D.结论和建议4状和体征Dispatch 派遣拨打急救电话，EMS 优先派遣Delivery 转运迅速

2、运输，院前通知医院Door 到院即时急诊分诊Data 数据急诊评估，迅速进行实验室和CT 检查Decision 决策诊断和决定适合的治疗Drug 用药给予适当的药物和其他干预措施5678910液体低血压/过度降低血压过量静脉输液11下列建议是新类，证据水平B）。911 调度员派遣时要优先卒中。2.为了增加能在卒中后最初几小时内获得诊治的人数，建议通过教育计划提高公众对于卒中的认识。（I 类，证据水平B）。3.为了增加受治患者的人数，建议设立医师、医院工作人员与救护人员的教育计划（I 类，证据水平B）。4.建议救护人员进行的简短评估（I 类，证据水平B）。5.鼓励使用卒中识别程序,如洛杉矶或辛辛

3、那提卒中筛查（I 类，证据水平B）。6.工作组建议救护人员在现场开始卒中的初始治疗（I 类，证据水平B）。强烈鼓励建立可以供救护人员使用的卒中规程。7.患者应被快速转运到指南中所说的能提供急诊卒中治疗的最近的机构以便评估和治疗（I 类，证据水平B）。有时需要空运。救护人员必须通知即将接诊的急诊室，以便动员适当的资源。12II 够为农村地区患者提供专业的卒中治疗（IIa 类，证据水平B）。鼓励对远程医疗的有效性进一步研究和积累经验。13二.卒中中14A卒中15B.结论和建议I。这些资源的组织依赖于当地的条件。最好设计一些基于社区的初级卒中中心，提供急诊治疗，与综合卒中中心紧密联系。综合卒中中心提

4、供更加综合的治疗。2.建议建立综合卒中中心（I 类，证据水平C）。3.鼓励由外部机构认证卒中中心，如JCAHO（保健组织认证联合委员会）（I 类，证据水平B）。工作组鼓励更多的医疗中心寻求认证。4.对于疑似卒中的患者，EMS 应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的能治疗急性卒中的机构（I 类，证据水平B）。16科检查和卒中量表评分4.诊断试验5.心脏检查B.结论和建议171819得到这些检查的结果，也不能因为等待结果而延误溶栓治疗，除非（1）临床怀疑有异常出血或血小板减低，（2）患者使用了肝素或华法令,（3）抗凝剂使用不详。2021B.结论和建议-部X 光检查（III 类，证据水平B）。本

5、项建议已被修改。2.大部分卒中患者不需要检查脑脊液（III 类，证据水平B）。脑影像识别脑出血的价值非常高。蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感染的临床过程通常不同于缺血性卒中。如果患者的卒中可能继发于感染性疾病，可能需要检查脑脊液。22四.早期诊断：T3.多模式MRI4.其他脑成像技术B.其他血管成像C.结论和建议23I 类卒中前，进行脑成像检查（I 类，证据水平A）。本项建议与以前的指南相同。2.在大多数情况下，CT 能为急诊治疗的决策提供信息（I 类，证据水平A）。本项建议与以前的指南相同。3.脑成像检查应当由专长于读脑CT 或MRI 的医师解读（I 类，证据水平C）。本项建议是新加的。4

6、.CT 上的一些发现，包括动脉致密征象，与卒中后的结局不良有关（I 类，证据水平A）。本项建议与以前的指南相同。5.多模式CT 和多模式MRI 可以提供更多信息，改善缺血性卒中的诊断（I 类，证据水平A）。本项建议是新加的。24一种特定的CT 发现（包括缺血范围超过三分之一大脑半球的证据）需要在卒中发病3 小时内rtPA 治疗前预先排除（IIb 类，证据水平A）。本项建议与以前的指南相同。2.对于动脉内给药、外科手术或血管内介入来说，血管成像是必要的预备措施（IIa 类，证据水平B）。本项建议与以前的指南相同。25III 而延误卒中的急诊治疗（III 类，证据水平C）。本项建议是新加的。2.急

7、性缺血性卒中的患者，症状出现3 小时，不能因为血管成像延误治疗（III 类，证据水平B）。本项建议是新加的。26监测和治疗D.高血压E.低血压F.低血糖G.高血糖H.结论和建议27I 类28I 类29I 类使闭塞血管再通的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前面建议的血压。（I 类，证据水平C）。本项建议是新加的。8.人们普遍认同,患者血压明显升高时需要降压。一个合理的目标是在卒中后最初24 小时内将血压降低大约15%。血压水平应当控制在多高尚未可知。但共识是，除非收缩压220 mmHg 或平均血压120 mmHg，不需要使用降压药（I 类，证据水平C）。本项建议已被修改，现在包含了降血压的潜在目

8、标。检测早期治疗高血压对卒中结局影响的研究正在进行。工作组期待将阐明这一管理决策的数据。9.人们普遍认同，在急性卒中机构内应当查找低血压的原因。应予生理盐水纠正低血容量，可能会减少心输出量的心律失常应予纠正（I 类，证据水平C）。本项建议是新的。扩容和使用药物来升高血压治疗缺血性卒中在本指南的别处讨论。30II 始降压治疗是相对安全的。因此，人们普遍认同,除非有特殊禁忌,以前有高血压的患者，如神经情况稳定，应在大约24小时时重新开始使用降血压药物（IIa 类，证据水平B）。本项建议是新的。3.有证据表明，在卒中后最初24 小时内持续高血糖（140mg/dL）7.8mmol/L提示结局不良。因此

9、，人们普遍认同，急性缺血性卒中患者的高血糖应该治疗。以前的指南中提到的最小阈值太高了。可能在更低的血清葡萄糖浓度（可能140180mg/dL）可能7.810.3mmol/L就应该给予胰岛素，这与其他伴随高血糖的急性情况相似。（IIa类，证据水平C）。本项建议已被修改。建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素的剂量，以避免低血糖。同时补充葡萄糖和钾也可能是适当的。正在进行的研究旨在阐明卒中后的血糖管理。31III 充供氧（III 类，证据水平B）。本项建议与以前的指南相同。2.高压氧的有用性资料尚无定论，而有些数据提示干预可能是有害的。因此，除卒中是继发于空气栓塞之外，不推荐将这种干预用于治疗急性缺血性

10、卒中患者（III 类，证据水平B）。本项建议已被修改。3.虽然数据证实了低温改善心脏停搏后神经结局的有效性，诱导亚低温治疗急性缺血性卒中的作用尚不确定。目前，尚无足够证据推荐低温治疗急性卒中患者（III 类，证据水平B）。本项建议与以前的指南相同。32六.静他溶栓剂C.降纤酶D.结论和建议33I 类h 内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I 类，证据水平A）。本项建议与以前的指南相同。2.除了出血的并发症，医师应意识到潜在的副作用，血管性水肿可导致部分气道梗阻（I类，证据水平C）。本项建议是新加的。34II 35III III 类，证据水平A）。本

11、项建议与以前的指南相同。2.不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解剂（III 类，证据水平C）。本项建议是新的。36七七.动脉内溶栓可以用于入选患者，这些患者有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程短于6 小时，某些方面不适于静脉rtPA 治疗（I 类，证据水平B）。本项建议与以前的指南相同。37I 类卒中中心，中心能够立即进行脑血管造影并有训练有素的介入医师。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉溶栓的人（I 类，证据水平C）。本项建议是新加的。38II 栓禁忌征的患者，如近期手术（IIa 类，证据水平C）。本项建议是新的。39八.抗C.抗凝剂作为辅助

12、治疗D.结论和建议（相同）4041九.抗血服抗血小板药C.静脉抗血小板药D.结论和建议42I 类内，口服阿司匹林（初始剂量为325mg）治疗大多数患者（I类，证据水平A）。本项建议已被修改，现在包含了阿司匹林的剂量。43III 性治疗的代替，包括静脉rtPA（III 类，证据水平B）这些建议与以前的指南相同。2.不推荐用阿司匹林作为溶栓治疗24 小时内的辅助治疗（III 类，证据水平A）。本项建议与以前的指南相同。44III 匹林组合用于治疗急性缺血性卒中（III 类，证据水平C）。本项建议是新的。工作组支持急诊给予氯吡格雷治疗急性卒中患者的科研试验。4.不推荐在临床试验之外静脉给予抑制糖蛋白

13、IIb/IIIa 受体的抗血小板药（III 类，证据水平B）。本项建议是新加的。45十.扩容，血管扩疗法结论与建议:不推荐（相同）B.血管扩张剂治疗急性缺血性脑卒中.结论与建议C.诱发高血压治疗急性缺血性脑卒中结论与建议46I 类扩张剂改善脑血流量。2.如果采用药物诱导高血压，建议做密切的神经和心脏监测（I 类，证据水平C）。本项建议是新加的。47III 诱导的高血压用于治疗大多数急性缺血性卒中患者（III类，证据水平B）。本项建议是新加的。48十一.手C.结论和建议:颈动脉内膜剥脱术和其他手术治疗急性缺血性卒中的安全性和有效性数据尚不足以容许推荐。外科手术可能造成严重的风险并且可能不能满意地

14、改变患者的结局。（相同）49十二.血栓消融C.血栓摘出术D.结论和建议50II 者来说，MERCI脑缺血机械取栓装置是取出动脉内栓子的合理方法，这些装置改善卒中后结局的作用还不清楚（IIb 类，证据水平B）。本项建议是新加的。该工作组还建议，该装置需要在更多的临床试验中研究，以明确其在卒中急诊治疗中的作用。这是首次由一个工作组提出血管内治疗急性缺血性卒中的建议。2.其他机械性血管内治疗的有效性尚未确定（IIb 类，证据水平C）。这些设备应在临床试验内使用。本项建议与以前的指南相同。51十三.急性卒中的和抗血小板药C.结论和建议.52III 恢复灌注的干预组合使用（III 类，证据水平B）。本项

15、建议是新加的。53十四.神目前,没有哪种干预具有公认的可有效改善卒中后结局的神经保护作用，所以无可推荐（III 类，证据水平A）。54十五.住院和综合合治疗2.营养和补液3.感染C.深静脉血栓和肺栓塞D.结论和建议55I 类治疗（卒中单元）（I 类，证据水平A）。（相同）2.建议使用标准化的卒中治疗指令系统以改善综合管理（I 类，证据水平B）。本项建议是新的。3.建议不重的患者早期活动并采取措施预防卒中的亚急性并发症（I 类，证据水平C）（相同）。4.建议在饮食之前评价吞咽功能（I 类，证据水平B）。本项建议是新的。56I 类抗生素治疗（I 类，证据水平B）。相似。6.推荐皮下注射抗凝剂治疗无

16、法活动的患者，以防止深部静脉血栓（I 类，证据水平A）。开始用药的理想时间尚未确定。相同。7.建议治疗并存的内科疾病（I 类，证据水平C）。相同。8.建议进入早期干预机构，以防止卒中复发（I 类，证据水平C）。相似。57II 恢复吞咽功能的过程中，应接受鼻胃管,鼻十二指肠管或经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养以保证水份及营养（IIa 类，证据水平B）。放置PEG 的理想时间尚未确定。本项建议是新的。2.阿司匹林是防止深部静脉血栓的一种潜在的干预措施，但效果不如抗凝剂（IIa 类，证据水平A）。本项建议得到加强。58III 证据水平B）。本项建议是新的。2.不建议预防性应用抗生素（III 类，证据

17、水平B）。本项建议是新的。3.如果可能，尽量避免留置导尿，因为可能引起尿道感染（III 类，证据水平C）。有些患者可能需要长时间导尿，应当采取措施降低感染风险。本项建议与以前的指南相似。59十六.急性神经系疗A.缺血性脑水肿B.出血性转化C.痫性发作D.结论和建议60I 类时，患者并发脑水肿和颅内压增高的风险大。建议在卒中后第一天，当神经系统征象恶化时，采取措施减少水肿风险、密切监护患者（I 类，证据水平B）。本项建议与以前的指南相同。因为许多医院没有脑外科专家，要考虑将有严重脑水肿风险的患者转移到有此类专家的机构。本项建议是新的。61I 类常见于小脑受累的患者，可以置入脑室引流。（I 类，证

18、据水平B）。本项建议与以前的指南相同。3.小脑梗塞有占位效应时，减压手术是潜在的拯救生命的措施，临床恢复可能会很好。（I类，证据水平B）。虽然临床试验数据不详,仍然建议将其用于严重小脑梗塞患者。本项建议与以前的指南相同。62II 命，但死亡率尚未可知。患者的年龄和梗塞在那一侧（优势侧还是非优势侧）都可能影响手术决策。虽然可建议用手术治疗病情严重的患者，医师应提醒患者家属可能的结果,包括带着严重的残疾生存。（IIa 类，证据水平B）。本项建议已被修改。3.对于缺血性卒中后发生出血转化的患者，治疗上没有具体建议。（IIb 类，证据水平C）。本项建议是新的。症状性出血转化的治疗方法在与本指南同期推出的脑内出血治疗指南中说明，里面推荐了减少溶栓药或其他恢复和改善灌注措施并发出血风险的方法，比如仔细控制血压。63