慢性咳嗽的中医治疗教学课件.ppt

1、慢性咳嗽的中医治疗1一、病史与辅助检查二、常见慢性咳嗽的分类与中医治疗三、咳嗽的定义和分类2 咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。3一、咳嗽的定义和分类一、咳嗽的定义和分类4 （一）、咳嗽的定义 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。中医认为咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。5（

2、二）、咳嗽的分类1、8周慢性咳嗽6二、病史与辅助检查7 1、询问病史与体格检查；2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查。（2）影像学检查。（3）肺功能检查。（4）纤维支气管镜检查。（5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）胃镜检查。（7）咳嗽敏感性检查。8三、常见慢性咳嗽的分类与中医治疗9（一）、咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）、上气道咳嗽综合征（UACS），又称鼻后滴流综合征（PNDs）（三）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）、胃食管反流性咳嗽（GERC）（五）、其他慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、变应性咳嗽、气管-支气管结核、ACEI

3、诱发的咳嗽、支气管肺癌、心理性咳嗽。10慢性咳嗽的西医诊断标准 参照咳嗽的诊断与治疗指南（中华医学会，2009年）属于慢性咳嗽的患者。（1）病程：咳嗽时间8周。（2）病因：咳嗽变异性哮喘（CVA）；上气道咳嗽综合征（UACS,又称PNDS）；嗜酸细胞性支气管炎（EB）；胃食管反流性咳嗽（GERC）。（3）症状：咳嗽，有痰或无痰。有时呈刺激性干咳，可伴有咽痒，对异味、冷空气、油烟等敏感；或胸骨后烧灼感或反酸、嗳气；或鼻塞、鼻后滴流感。（4）辅助检查或体征：胸部X线检查无明显病变，肺通气功能大致正常。11慢性咳嗽的中医诊断标准 参照中医内科常见病诊疗指南咳嗽 ZYYXH/T4-2008（中华中医药

4、学会，2008年）及咳嗽中医诊疗专家共识（中华中医药学会，2011年）。（1）咳嗽，咯痰或无痰。（2）病程8周。（3）由外感反复发作或脏腑功能失调引起，可伴有其他脏腑功能失调的症状。12咳嗽变异性哮喘（CVA）咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。13咳嗽变异性哮喘的诊断标准咳嗽持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难；既往没有喘鸣、呼吸困难等症状；在8周内无上呼吸道感染史；气道高反应性；咳嗽敏感性不增高；胸部X线检查无

5、异常；只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断。14咳嗽变异性哮喘的诊断标准气道高应性阳性不一定就是CVA；气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘；慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率20%；支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效；排除其它原因引起的慢性咳嗽。15咳嗽变异性哮喘的治疗（一）CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2-受体激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于68周。16咳嗽变异性哮喘的治疗（二）、中医药治疗咳嗽变异性哮喘属中医咳嗽范畴。河间六书咳嗽论谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆

6、令人咳嗽”，而风为六淫之首，百邪之先，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以咳嗽常以风为先导。本病因感受风寒之邪，侵袭于肺，肺气壅塞不得宣通，清肃之令不行，肺气上逆而咳。张景岳曾倡“六气皆令人咳，风寒为主”之说，即是此意。本病病位在肺，病理性质属寒、属实，故治宜疏风散寒、宣肺止咳。方以宣肺止嗽汤治疗。17咳嗽变异性哮喘的治疗 其方药组成为：麻黄5g，杏仁20g，荆芥15g，防风15g，紫菀15g，白芨20g，百合20g，桔梗20g，白前15g，浙贝母20g，甘草10g。方中麻黄、杏仁、荆芥、防风宣肺解表、疏风散寒；紫菀、白芨、百合润肺止咳；桔梗、白前宣肺、降气、祛痰；浙贝母化痰止咳，甘草调和诸药。咳甚

7、者加五味子15g；痰多者加半夏20g，陈皮15g，茯苓20g；鼻塞、流涕、咽痒者加辛夷花15g，苍耳子15g，白芷20g。18 典型病例 王，男，47岁。患咳嗽变异性哮喘4年。2008年2月7日就诊。自述4个月前因感冒后出现咳嗽，夜间尤甚，痰少，咽痒，鼻塞等症状，曾到多家医院就诊，胸片及血常规检查均未发现异常，服用多种消炎药及止咳药无明显效果。查体无明显异常，舌质淡红，苔薄白，脉紧。诊断为咳嗽变异性哮喘，中医辨证为风寒外束、肺失宣降。治以疏风散寒、宣肺止咳，处方：麻黄5g，杏仁20g，荆芥15g，防风15g，紫菀15g，白芨20g，百合20g，桔梗20g，白前15g，浙贝母20g，五味子15g

8、，辛夷花15g，苍耳子15g，白芷20g，甘草10g。5剂，每日1剂，水煎服。5天后复诊，咳嗽偶作，其余诸症消失，舌质淡红，苔薄白，脉细，又服5剂咳嗽消除。随访1年未复发。19上气道咳嗽综合症上气道咳嗽综合征是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎

9、、慢性扁桃体炎、喉炎等。20上气道咳嗽综合症临床表现：（1）症状：咳嗽、咳痰，鼻塞、鼻腔分泌物增加，频繁清嗓，咽后粘液附着，鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。21上气道咳嗽综合症临床表现：临床表现：（2 2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多清涕或粘涕。

10、非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。，但无特异性。22上气道咳嗽综合症的诊断（1 1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；伴有鼻后滴流感；（2 2）鼻部、咽喉基础疾病史；）鼻部、

11、咽喉基础疾病史；（3 3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。缓解。23上气道咳嗽综合症的治疗上气道咳嗽综合症的治疗（一）依据导致鼻后滴流的基础疾病而（一）依据导致鼻后滴流的基础疾病而定。全年性鼻炎：首选第一代抗组胺定。全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药药+减充血剂；变应性鼻炎：鼻腔吸入减充血剂；变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素，口服或吸入第二代抗组糖皮质激素，口服或吸入第二代抗组胺药为首选。胺药为首选。24上气道咳嗽综合症的治疗上气道咳嗽综合症的治疗（二）中医药治疗：（二）中医药治疗：上气道咳嗽综合征属中医咳嗽范畴。本病因上气道咳嗽综合征属中医咳嗽范畴。本病因病程日久，

12、加之长期反复发作，导致肺气耗散病程日久，加之长期反复发作，导致肺气耗散，肺气亏虚。鼻为肺之窍，肺气亏虚，外邪乘，肺气亏虚。鼻为肺之窍，肺气亏虚，外邪乘机犯鼻，内伤于肺，肺失清肃；肺气亏虚，气机犯鼻，内伤于肺，肺失清肃；肺气亏虚，气不摄津，津水外溢，上结鼻窍，内犯于肺，使不摄津，津水外溢，上结鼻窍，内犯于肺，使肺气更虚，造成因果恶性循环，故病情缠绵难肺气更虚，造成因果恶性循环，故病情缠绵难愈。本病病位在肺与鼻窍；病理性质表现为正愈。本病病位在肺与鼻窍；病理性质表现为正虚邪实，虚实夹杂；肺气亏虚，宣降失司为本虚邪实，虚实夹杂；肺气亏虚，宣降失司为本病主要病机。故治宜温补肺气，宣肺止咳。方病主要病机

13、。故治宜温补肺气，宣肺止咳。方以温肺止流丹加味治疗。以温肺止流丹加味治疗。25上气道咳嗽综合症的治疗上气道咳嗽综合症的治疗 方药组成：人参方药组成：人参10g10g，荆芥，荆芥15g15g，细辛，细辛5g5g，诃子，诃子15g15g，桔梗桔梗20g20g，辛夷花，辛夷花15g15g（包煎），苍耳子（包煎），苍耳子15g15g，白芷，白芷20g20g，黄芪，黄芪40g40g，紫菀，紫菀15g15g，浙贝母，浙贝母20g20g，白前，白前15g15g，甘草，甘草10g10g。温肺止流丹出自疡医大全，原方主治肺气温肺止流丹出自疡医大全，原方主治肺气亏虚所致鼻渊诸症。方中人参、甘草、诃子补肺斂气亏虚所

14、致鼻渊诸症。方中人参、甘草、诃子补肺斂气，细辛、荆芥疏风散寒，桔梗散寒除涕。在此方基础，细辛、荆芥疏风散寒，桔梗散寒除涕。在此方基础上加入辛夷花、苍耳子、白芷以芳香通窍，加入黄芪上加入辛夷花、苍耳子、白芷以芳香通窍，加入黄芪以补益肺气，加入紫菀、白前、浙贝母以止咳化痰。以补益肺气，加入紫菀、白前、浙贝母以止咳化痰。诸药合用，以求标本兼顾、邪去正复之目的。兼寒者诸药合用，以求标本兼顾、邪去正复之目的。兼寒者加桂枝加桂枝15g15g；兼热者加黄芩；兼热者加黄芩15g15g；咳甚者加五味子；咳甚者加五味子15g15g；痰多者加半夏；痰多者加半夏20g20g，陈皮，陈皮15g15g，茯苓，茯苓20g2

15、0g。26上气道咳嗽综合症的治疗上气道咳嗽综合症的治疗典型病例典型病例 张某，女，张某，女，4343岁。患慢性鼻炎岁。患慢性鼻炎2525年。年。20082008年年1111月月3 3日日就诊。诉反复咳嗽、咯痰就诊。诉反复咳嗽、咯痰1414年，再发加重年，再发加重3 3月，遇寒月，遇寒尤甚，痰粘稠，色白，量少，伴喷嚏，咽痒，鼻塞，尤甚，痰粘稠，色白，量少，伴喷嚏，咽痒，鼻塞，流清涕，头痛，嗅觉减退，神疲乏力，舌质淡红，苔流清涕，头痛，嗅觉减退，神疲乏力，舌质淡红，苔薄白，脉缓弱。肺部薄白，脉缓弱。肺部X X线胸片检查正常。诊断为上气道线胸片检查正常。诊断为上气道咳嗽综合征，中医辨证为肺气亏虚，宣

16、降失司。治疗咳嗽综合征，中医辨证为肺气亏虚，宣降失司。治疗予以温补肺气，宣肺止咳。处方：人参予以温补肺气，宣肺止咳。处方：人参10g10g，荆芥，荆芥15g15g，细辛，细辛5g5g，诃子，诃子15g15g，桔梗，桔梗20g20g，辛夷花，辛夷花15g15g（包煎）（包煎），苍耳子，苍耳子15g15g，白芷，白芷20g20g，黄芪，黄芪40g40g，紫菀，紫菀15g15g，浙贝母，浙贝母20g20g，白前，白前15g15g，桂枝，桂枝15g15g，甘草，甘草10g10g。5 5剂，每日剂，每日1 1剂，剂，水煎服。水煎服。5 5天后复诊，咳嗽症状明显减轻，伴鼻塞、咽天后复诊，咳嗽症状明显减轻，

17、伴鼻塞、咽痒，其余诸症消失，舌质淡红，苔薄白，脉弱，上方痒，其余诸症消失，舌质淡红，苔薄白，脉弱，上方去桂枝，再服去桂枝，再服5 5剂，咳嗽等症消失，疾病痊愈。追踪至剂，咳嗽等症消失，疾病痊愈。追踪至今无复发。今无复发。27嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。对糖皮质激素治疗反应良好。嗜酸粒细胞性支气管炎的临床表现：嗜酸粒细胞性支气管炎的

18、临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。诱发因素。28嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断（1 1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少或伴少 量黏痰；量黏痰；（2 2）X X线胸片正常；线胸片正常；（3 3）肺通气功能正常，气道高反应性阴性）肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼

19、气，呼气 峰流速峰流速PEFPEF日间变异率正常；日间变异率正常；（4 4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%2.5%；（5 5）排除其它嗜酸粒细胞增多性疾病；）排除其它嗜酸粒细胞增多性疾病；（6 6）口服或吸入糖皮质激素有效）口服或吸入糖皮质激素有效 。29嗜酸粒细胞性支气管炎的治疗嗜酸粒细胞性支气管炎的治疗（一）通常采用吸入糖皮质激素治疗，（一）通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次二丙酸倍氯米松（每次250250500mg500mg）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2 2次，持续应用次，持续应用4 4周以上。推荐使用干

20、粉周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天口服每天101020mg20mg，持续，持续3 35d5d。30嗜酸粒细胞性支气管炎的治疗嗜酸粒细胞性支气管炎的治疗（二）中医药治疗（二）中医药治疗 嗜酸粒细胞性支气管炎属中医咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎属中医咳嗽范畴。因肺为娇脏，外应皮毛，位处最范畴。因肺为娇脏，外应皮毛，位处最高，而司其表。一切外感六淫，最易侵高，而司其表。一切外感六淫，最易侵犯。从皮毛而内应于肺，致肺气壅遏不犯。从皮毛而内应于肺，致肺气壅遏不宣，清肃之令下行，气逆及咳嗽。而风宣，清肃之令下行，气逆及咳嗽。而风为六淫之长，百病之先。咳

21、嗽虽有寒、为六淫之长，百病之先。咳嗽虽有寒、热、燥、湿之不同，而兼风则一也。故热、燥、湿之不同，而兼风则一也。故素问素问风论云：风论云：“风者，百病之长风者，百病之长也也”。本病病位在肺，病机为风邪犯肺。本病病位在肺，病机为风邪犯肺，肺气失宣，故治宜疏风、宣肺、止咳，肺气失宣，故治宜疏风、宣肺、止咳。方以三拗汤加味治疗。方以三拗汤加味治疗。31嗜酸粒细胞性支气管炎的治疗嗜酸粒细胞性支气管炎的治疗 方药组成为：麻黄方药组成为：麻黄5g5g，杏仁，杏仁20g20g，款冬花，款冬花15g15g，僵蚕，僵蚕15g15g，蝉蜕，蝉蜕15g15g，防风，防风15g15g，浙贝母，浙贝母20g20g，甘草，

22、甘草10g10g。三拗汤出自太平惠民和剂局方，原方主治感三拗汤出自太平惠民和剂局方，原方主治感冒风邪所致诸证。方中麻黄疏风散寒，开宣肺气，杏冒风邪所致诸证。方中麻黄疏风散寒，开宣肺气，杏仁降气止咳，两药合用，麻黄去其致咳之原，杏仁则仁降气止咳，两药合用，麻黄去其致咳之原，杏仁则制其致咳之具，一君一臣，其功已明；益以甘草和之制其致咳之具，一君一臣，其功已明；益以甘草和之，则无不调之疾。在此方基础上加入款冬花、浙贝母，则无不调之疾。在此方基础上加入款冬花、浙贝母以止咳化痰；加入蝉蜕、僵蚕、防风以疏风、宣肺。以止咳化痰；加入蝉蜕、僵蚕、防风以疏风、宣肺。据现代药理研究证实：防风、蝉蜕、僵蚕具有抗过敏

23、据现代药理研究证实：防风、蝉蜕、僵蚕具有抗过敏作用。兼寒者加桂枝作用。兼寒者加桂枝15g15g；兼热者加黄芩；兼热者加黄芩15g15g；兼湿者；兼湿者加薏苡仁加薏苡仁20g20g；兼燥者加玉竹；兼燥者加玉竹20g20g、天花粉、天花粉20g20g。32嗜酸粒细胞性支气管炎的治疗嗜酸粒细胞性支气管炎的治疗典型病例典型病例李某，男，李某，男，3838岁。岁。20072007年年1010月月5 5日就诊，诉反复日就诊，诉反复咳嗽，无痰五年，遇寒尤甚，舌质淡红，苔薄咳嗽，无痰五年，遇寒尤甚，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。肺部白，脉弦紧。肺部X X线胸片检查正常；肺功能线胸片检查正常；肺功能检查正常；痰细胞

24、学检查嗜酸粒细胞比例为检查正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例为3%3%。诊断为嗜酸粒细胞性支气管炎，中医辨证为。诊断为嗜酸粒细胞性支气管炎，中医辨证为风寒束肺，肺失宣肃。治疗予以疏风散寒，宣风寒束肺，肺失宣肃。治疗予以疏风散寒，宣肺止咳。处方：麻黄肺止咳。处方：麻黄5g5g，杏仁，杏仁20g20g，款冬花，款冬花15g15g，僵蚕，僵蚕15g15g，蝉蜕，蝉蜕15g15g，防风，防风15g15g，浙贝母，浙贝母20g20g，桂枝桂枝15g15g，甘草，甘草10g10g。5 5剂，每日剂，每日1 1剂，水煎服。剂，水煎服。5 5天后复诊，咳嗽症状消失，舌质淡红，苔薄天后复诊，咳嗽症状消失，舌质淡红

25、，苔薄白，脉弦，上方去桂枝，再服白，脉弦，上方去桂枝，再服5 5剂以巩固疗效剂以巩固疗效。随访。随访2 2年未复发。年未复发。33胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃内胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，种特殊类型，GERCGERC是慢性咳嗽的常见原因是慢性咳嗽的常见原因。GERCGERC发病机制涉及微量误吸、食管发病机制涉及微量误吸、食管-支气支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功管反射、

26、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。目前认为能失调与气道神经源性炎症等。目前认为食管食管-支气管反射引起的气道神经源性炎支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。与胆汁反流有关。34胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）临床表现：典型反流症状表现为胸骨临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多床上很多GERCGERC患者没有典型反流症状患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发

27、生在日间和直立位，干咳或咳少多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。量白色黏痰。35胃食管反流性咳嗽的诊断标准胃食管反流性咳嗽的诊断标准慢性咳嗽时间慢性咳嗽时间8 8周以上；周以上；胃镜提示有胃食管反流；胃镜提示有胃食管反流；通过病史和相关检查，排除通过病史和相关检查，排除CVACVA、EBEB、UACSUACS等疾病；等疾病；抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pHpH监测结果未必异常，此类患者可通过食道监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。阻抗检测或胆汁

28、反流监测协助诊断。36胃食管反流性咳嗽的胃食管反流性咳嗽的临床诊断线索临床诊断线索 患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有嗽、进食咳嗽等。患者伴有GERGER症状，如症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除CVACVA、EBEB、变应性鼻炎、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERCGERC。GERCGERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑诊断性治疗：服用标准剂

29、量质子泵抑制剂（如奥美拉唑制剂（如奥美拉唑20mg20mg，一日两次），治，一日两次），治疗时间不少于疗时间不少于8 8周。抗反流治疗后咳嗽消周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断失或显著缓解，可以临床诊断GERCGERC。37胃食管反流性咳嗽的治疗胃食管反流性咳嗽的治疗（一）调整生活方式。（一）调整生活方式。（二）制酸药：常选用质子泵抑制剂或（二）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2H2受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。（三）促胃动力药：如多潘立酮等。（三）促胃动力药：如多潘立酮等。（四）内科治疗时间要求（四）内科治疗时间要求3 3个月以上，一般个月

30、以上，一般需需2 24 4周方显疗效。少数内科治疗失败周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。胃食管反流性咳嗽手术指征：到目疗。胃食管反流性咳嗽手术指征：到目前为止没有特定的标准。前为止没有特定的标准。38胃食管反流性咳嗽的治疗胃食管反流性咳嗽的治疗（五）中医药治疗五）中医药治疗本病属中医咳嗽范畴。因先有胃肠疾患，后生咳嗽，本病属中医咳嗽范畴。因先有胃肠疾患，后生咳嗽，既无表证，当求内因，所谓诸脏先伤，后传于肺，标既无表证，当求内因，所谓诸脏先伤，后传于肺，标见于肺，而其本在脏腑之间。故素问见于肺，而其本在脏腑之间。故素问咳论篇说咳论

31、篇说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，强调外邪犯肺，强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。然胃病或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。然胃病与咳嗽纠缠在一起，单治咳，咳不止；专治胃，咳难与咳嗽纠缠在一起，单治咳，咳不止；专治胃，咳难宁，殊觉棘手。本病除有胃本身腑气不得通降外，最宁，殊觉棘手。本病除有胃本身腑气不得通降外，最明显的当涉及肝气作用。推及肝气犯肺病机，又不同明显的当涉及肝气作用。推及肝气犯肺病机，又不同于木火刑金，上逆侮肺之证，只是肝胃气机失调，升于木火刑金，上逆侮肺之证，只是肝胃气机失调，升降失司，肺失宣肃为本病主要病机。因此，治疗应以降失

32、司，肺失宣肃为本病主要病机。因此，治疗应以肺为标，肝胃为本；止咳为标，和胃降逆为本。故治肺为标，肝胃为本；止咳为标，和胃降逆为本。故治宜和胃降逆，宣肺止咳。宜和胃降逆，宣肺止咳。方以和胃止嗽汤治疗方以和胃止嗽汤治疗 。39胃食管反流性咳嗽的治疗胃食管反流性咳嗽的治疗方药组成为：千张纸方药组成为：千张纸5g5g，杏仁，杏仁20g20g，炙枇杷叶，炙枇杷叶20g20g，百，百部部20g20g，郁金，郁金20g20g，代赭石，代赭石20g20g，枳，枳壳壳15g15g，厚朴，厚朴15g15g，麦芽，麦芽20g20g，神曲，神曲20g20g，甘草，甘草10g10g。和胃止嗽汤中千张纸清肺利咽、疏肝和胃

33、，是为主药和胃止嗽汤中千张纸清肺利咽、疏肝和胃，是为主药；炙枇杷叶止咳、和胃降逆，杏仁、百部助肺宣降以；炙枇杷叶止咳、和胃降逆，杏仁、百部助肺宣降以止咳，三味配合为宁咳之主力，用以治标；厚朴、枳止咳，三味配合为宁咳之主力，用以治标；厚朴、枳壳、郁金行气宽中、疏调肝气，代赭石重镇降逆，四壳、郁金行气宽中、疏调肝气，代赭石重镇降逆，四药相配，为疏肝降逆之主力，用以治本；神曲、麦芽药相配，为疏肝降逆之主力，用以治本；神曲、麦芽消食和胃，升降气机，使全方药力运转，以奏其功；消食和胃，升降气机，使全方药力运转，以奏其功；甘草调和诸药。综观本病是以胃病在先，咳为继发甘草调和诸药。综观本病是以胃病在先，咳为

34、继发故治此咳，重在和胃降逆，调其气机，而咳可止，即故治此咳，重在和胃降逆，调其气机，而咳可止，即所谓和胃降逆而寓宁肺。若咳甚者加五味子所谓和胃降逆而寓宁肺。若咳甚者加五味子15g15g；腹胀；腹胀者加大腹皮者加大腹皮20g20g，柴胡，柴胡15g15g；泛酸甚者加乌贼骨；泛酸甚者加乌贼骨15g15g；呃；呃逆甚者加旋覆花逆甚者加旋覆花15g15g40胃食管反流性咳嗽的治疗胃食管反流性咳嗽的治疗 典型病例典型病例 王某，女，王某，女，5656岁。患慢性胃炎岁。患慢性胃炎1010年。年。20082008年年7 7月月1212日日就诊。诉干咳，餐后尤甚，泛酸，呃逆，胃脘灼热，就诊。诉干咳，餐后尤甚，

35、泛酸，呃逆，胃脘灼热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦。肺部口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦。肺部CTCT检查正常，胃检查正常，胃镜检查提示：（镜检查提示：（1 1）反流性食管炎）反流性食管炎IIII级；（级；（2 2）慢性浅）慢性浅表性胃炎部分糜烂（中度）；（表性胃炎部分糜烂（中度）；（3 3）十二指肠球炎（）十二指肠球炎（轻度）。诊断为胃食管反流性咳嗽，中医辨证为胃失轻度）。诊断为胃食管反流性咳嗽，中医辨证为胃失和降，肺气失宣。治疗予以和胃降逆，宣肺止咳。处和降，肺气失宣。治疗予以和胃降逆，宣肺止咳。处方：千张纸方：千张纸5g5g，杏仁，杏仁20g20g，炙枇杷叶，炙枇杷叶20g20g，百部，百部20

36、g20g，郁金郁金20g20g，代赭石，代赭石20g20g，枳壳，枳壳15g15g，厚朴，厚朴15g15g，麦芽，麦芽20g20g，神曲，神曲20g20g，五味子，五味子15g15g，乌贼骨，乌贼骨15g15g，旋覆花，旋覆花15g15g（包（包煎），甘草煎），甘草10g 10g。5 5剂，每日剂，每日1 1剂，水煎服。剂，水煎服。5 5天后复天后复诊，咳嗽症状明显减轻，其余诸症消失，舌质淡红，诊，咳嗽症状明显减轻，其余诸症消失，舌质淡红，苔薄白，脉弦，上方去五味子，乌贼骨，旋覆花，再苔薄白，脉弦，上方去五味子，乌贼骨，旋覆花，再服服5 5剂，咳嗽症状消失。随访剂，咳嗽症状消失。随访1 1年未复发。年未复发。41 Thank you!Thank you!42