心血管系统执业医师考试课件.ppt

1、1心血管系统执业医师考试心血管系统执业医师考试 本章重点本章重点 心血管系统是考试的重点，历年考试中的出题量高，心血管系统是考试的重点，历年考试中的出题量高，20002010约考过约考过147道题。其中原发性道题。其中原发性高血压高血压(约约19道题道题)、休克、休克(约约17道题道题)、心律失常、心律失常(约约l7道题道题)出题频率较高，重点掌握主要降压药物出题频率较高，重点掌握主要降压药物的作用特点及副作用，休克常见病因和分类，以及治疗原则，房室传导阻滞、房颤的临床表现及的作用特点及副作用，休克常见病因和分类，以及治疗原则，房室传导阻滞、房颤的临床表现及心电图表现；其次急性心肌梗死须全面掌

2、握其临床表现、心电图及血清心肌酶标记物诊断与鉴别心电图表现；其次急性心肌梗死须全面掌握其临床表现、心电图及血清心肌酶标记物诊断与鉴别诊断、治疗。急性心力衰竭、病毒性心肌炎、静脉曲张这三个不常考，但须掌握其临床表现。诊断、治疗。急性心力衰竭、病毒性心肌炎、静脉曲张这三个不常考，但须掌握其临床表现。重点提示重点提示 本单元本单元20002010年约考过年约考过8题，病因及诊断题，病因及诊断1题，急救措施题，急救措施7题。历年考题重点集中在题。历年考题重点集中在心脏骤停的急救措施，考生应重点掌握。心脏骤停的急救措施，考生应重点掌握。一、心搏骤停的常见病因及诊断一、心搏骤停的常见病因及诊断 直接原因多

3、为室颤，以突发意识丧失为首发表现，直接原因多为室颤，以突发意识丧失为首发表现，80原发病为冠心病。原发病为冠心病。1A保持气道通畅保持气道通畅 2B口对口人工呼吸口对口人工呼吸 3C胸外按压维持循环按压胸骨中胸外按压维持循环按压胸骨中1下下13交接处，按压深度交接处，按压深度45cm，按压频率，按压频率100/min(2007)。(1)无气管插管时：无气管插管时：按压按压通气通气=152，通气时停止按压。通气时停止按压。(2)有气管插管时：有气管插管时：按压按压通气通气=51，通气时继续按压。通气时继续按压。(3)15次按压、次按压、2次通气为一个循环，次通气为一个循环，4个循环后评估，如循环

4、未恢复则继续心肺复苏（个循环后评估，如循环未恢复则继续心肺复苏（CPR）,如循如循环恢复但呼吸未恢复则人工呼吸环恢复但呼吸未恢复则人工呼吸1012min。4D除颤和复律除颤和复律 室颤或持续性快速室性心动过速，立即用室颤或持续性快速室性心动过速，立即用360J（自动体外除颤仪（自动体外除颤仪(AEDs)单单相波形电除颤时的电击能量）进行非同步直流电除颤，如果相波形电除颤时的电击能量）进行非同步直流电除颤，如果3次无效，继续胸外按压次无效，继续胸外按压(2002、2006)。5药物治疗药物治疗 室颤或室性心动过速者可用利多卡因，有利于保持心脏电稳定性，室颤或室性心动过速者可用利多卡因，有利于保持

5、心脏电稳定性，1mgkg静脉注射，静脉注射，35min重复重复1次，后可持续静脉滴注，未恢复窦律者可静脉注射肾上腺素每次，后可持续静脉滴注，未恢复窦律者可静脉注射肾上腺素每35min重复重复 1 次，次，1mg、3mg、5mg，最多，最多0.1mgkg；无效可用胺碘酮。缓慢性心律失常、停顿、无脉电活动，常；无效可用胺碘酮。缓慢性心律失常、停顿、无脉电活动，常用肾上腺素用肾上腺素1mg静脉注射，静脉注射，35min重复应用；阿托品重复应用；阿托品1mg静脉注射静脉注射35min重复，总量重复，总量0.04mgkg(最多最多2次次)。1初期复苏时心脏按压的错误做法是初期复苏时心脏按压的错误做法是(

6、B)A胸外心脏按压应按压胸骨下半部胸外心脏按压应按压胸骨下半部 B可使肋骨骨折，以保按压效果可使肋骨骨折，以保按压效果 C无效时可做开胸心脏按压无效时可做开胸心脏按压 D成人每分钟按压成人每分钟按压80次次 E小儿每分钟按压小儿每分钟按压100次次2 2心肺初期复苏心肺初期复苏ABCABC步骤中不包括步骤中不包括(D)(D)A A清除口腔异物清除口腔异物 B B口对口人工呼吸口对口人工呼吸 C C胸外心脏按压胸外心脏按压 DD除颤除颤 E E胸内心脏按压胸内心脏按压3 3胸外心脏按压的正确部位是胸外心脏按压的正确部位是(B)(B)A A心前区心前区 B B胸骨下半部胸骨下半部 C C胸骨中上胸

7、骨中上1 13 3交界处交界处 DD胸骨中部胸骨中部 E E胸骨角胸骨角(4(46 6置共用题干置共用题干)患者，女，患者，女，3737岁。自缢后呼吸、心搏停止，经抢救复苏后，为防治脑水肿给予脱水、降岁。自缢后呼吸、心搏停止，经抢救复苏后，为防治脑水肿给予脱水、降温治疗，维持肺功能稳定。温治疗，维持肺功能稳定。4关于脱水治疗，不正确的是关于脱水治疗，不正确的是(E)A保持正常输液量保持正常输液量 B20甘露醇甘露醇250ml静脉内快速滴静脉内快速滴 入，每天入，每天24次次 C必要时加用呋塞米必要时加用呋塞米(速尿速尿)20 40mg次静脉注射次静脉注射 D应定期检查血生化，以免引起水应定期检

8、查血生化，以免引起水 电解质紊乱电解质紊乱 E脱水治疗应持续脱水治疗应持续23d5关于降温治疗，不正确的是关于降温治疗，不正确的是(E)A体温每降低体温每降低1，可使氧耗率下降，可使氧耗率下降56 B病人出现体温上升趋势或痉挛表现时，病人出现体温上升趋势或痉挛表现时，应立即开始降温应立即开始降温 C降温前用丙嗪类、地西泮、硫喷妥钠降温前用丙嗪类、地西泮、硫喷妥钠 等防止寒战等防止寒战 D降温时先脑部降温，再行全身降温降温时先脑部降温，再行全身降温 E复温时逐步撤除冰袋，同时停用降温辅复温时逐步撤除冰袋，同时停用降温辅 助药助药6维持肺功能稳定最有效的药物是维持肺功能稳定最有效的药物是(C)A多

9、巴胺多巴胺 B毛花苷毛花苷C C阿托品阿托品 D尼可刹米尼可刹米(可拉明可拉明)E山莨菪碱山莨菪碱重点提示重点提示 本单元本单元20002009年约考过年约考过15题，慢性心力衰竭的病因题，慢性心力衰竭的病因1题，临床表现题，临床表现2题，并发症题，并发症3题，实验题，实验室和其他检查室和其他检查l题，诊断与鉴别诊断题，诊断与鉴别诊断2题，心功能分级题，心功能分级1题，治疗题，治疗5题。题。本单元出题较多，历年考题相对来说较分散，考生在复习的过程中要全面、熟练掌握。本单元出题较多，历年考题相对来说较分散，考生在复习的过程中要全面、熟练掌握。一、病因一、病因 1病因病因 冠心病心肌缺血和冠心病心

10、肌缺血和(或或)心肌心肌 梗死梗死(最常见最常见)等。等。2诱因诱因 呼吸道感染呼吸道感染(最重要，最常最重要，最常 见见)、心律失常、心律失常(房颤房颤)等等(2003)。1慢性左心衰肺循环淤血和心排血量减少慢性左心衰肺循环淤血和心排血量减少(1)呼吸困难。呼吸困难。(2)咳嗽咳痰：从白色浆液样到粉红色泡沫样咳嗽咳痰：从白色浆液样到粉红色泡沫样(2007)。(3)心脏：以左心室扩大为主，可合并二尖瓣关心脏：以左心室扩大为主，可合并二尖瓣关 闭不全，心尖部可闻及收缩期杂音。闭不全，心尖部可闻及收缩期杂音。(4)交替脉。交替脉。(5)肺部：双肺湿啰音，可有哮鸣音肺部：双肺湿啰音，可有哮鸣音(20

11、05)。(6)肾脏：早期夜尿增多，晚期尿量减少肾脏：早期夜尿增多，晚期尿量减少BUN上升。上升。(1)体静脉淤血症状体静脉淤血症状(2009)：胃肠道表现为恶性、呕吐、腹胀、食欲缺乏；肝脏淤血肿大、肝区痛、肝：胃肠道表现为恶性、呕吐、腹胀、食欲缺乏；肝脏淤血肿大、肝区痛、肝功能减退功能减退(2009)；肾脏因淤血而功能减退，出现少尿、；肾脏因淤血而功能减退，出现少尿、BUN增高；出现胸腔积液、腹水，胸腔积增高；出现胸腔积液、腹水，胸腔积液多为双侧，以右侧较多。液多为双侧，以右侧较多。(2)呼吸困难和咳嗽咳痰：单纯右心衰不呼吸困难和咳嗽咳痰：单纯右心衰不 明显。明显。(3)心脏：单纯右心衰多为右

12、心室或右心心脏：单纯右心衰多为右心室或右心 房大，可合并三尖瓣关闭不全，三尖房大，可合并三尖瓣关闭不全，三尖 瓣可闻及收缩期杂音。瓣可闻及收缩期杂音。(4)奇脉。奇脉。(5)肺部：单纯右心衰无异常，并左心衰肺部：单纯右心衰无异常，并左心衰 可有呼吸困难。可有呼吸困难。(6)颈静脉怒张。颈静脉怒张。三、并发症三、并发症 腹水、大咯血、肾衰竭、三尖瓣关闭不全等。腹水、大咯血、肾衰竭、三尖瓣关闭不全等。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 X线线(心脏扩大、肺静脉压心脏扩大、肺静脉压2530mmHg，间质性肺水肿，间质性肺水肿，Kerley B线线(2002)，放射性核素、呼吸，放射性核素、呼吸

13、功能试验、超声心动图功能试验、超声心动图(左心室射血分数降低，正常左心室射血分数降低，正常50)(2007、2009)，漂浮导管等。，漂浮导管等。（Kerley（1933及及1951）曾先后描述过肺野的一些病理性的线状阴影，并将其分为）曾先后描述过肺野的一些病理性的线状阴影，并将其分为A、B、C线线三种，亦称三种，亦称“淋巴线淋巴线”。病理基础为肺小叶间隔因间质纤维性变而增厚或是肺内深浅层淋巴管的。病理基础为肺小叶间隔因间质纤维性变而增厚或是肺内深浅层淋巴管的水肿和扩张导致，前者是不可逆而后者为可逆的变化。整个小叶间隔增厚的投影，统称为水肿和扩张导致，前者是不可逆而后者为可逆的变化。整个小叶间

14、隔增厚的投影，统称为“间隔间隔线线”。作为间质性肺水肿的根据，以。作为间质性肺水肿的根据，以B线最常见，线最常见，A线少见，线少见，C线的出现常说明间质水肿程度较为线的出现常说明间质水肿程度较为严重。严重。B线常见于慢性左心衰竭）线常见于慢性左心衰竭）五、诊断与鉴别诊断、心功能分级五、诊断与鉴别诊断、心功能分级 1诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 根据病因、病史、根据病因、病史、症状、体征及客观检查可作出诊断。症状、体征及客观检查可作出诊断。应与支气管哮喘、心包积液、缩窄应与支气管哮喘、心包积液、缩窄 性心包炎、肝硬化腹水等鉴别。性心包炎、肝硬化腹水等鉴别。2心功能分级心功能分级 级：一般活动不产

15、生气促等不适；级：一般活动不产生气促等不适；级：一般活动产生气促等不适；级：一般活动产生气促等不适；级级:小于一般活动就产生不适；小于一般活动就产生不适；级：休息时就有不适。级：休息时就有不适。六、治疗六、治疗 1一般治疗一般治疗 病因治疗病因治疗(2006)、消除诱因、控制、消除诱因、控制 体力活动、避免精神刺激、减少食体力活动、避免精神刺激、减少食 盐的摄入。盐的摄入。2药物治疗药物治疗 (1)思路：利尿药思路：利尿药+ACEI血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂，不缓解考虑洋地黄类；病情稳定后美托，不缓解考虑洋地黄类；病情稳定后美托洛尔、卡维地洛；短时间使用：硝酸甘油、硝普钠、多

16、巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、米力农洛尔、卡维地洛；短时间使用：硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、米力农（正性肌力作用和血管扩张作用）（正性肌力作用和血管扩张作用）。(2)利尿药：利尿药：噻嗪类噻嗪类保钾利尿药；噻嗪类利尿药保钾利尿药；噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪氢氯噻嗪)用于轻度液体潴留而肾功能正常者，用于轻度液体潴留而肾功能正常者，合用合用KCl（氯化钾），干扰糖及胆固醇代谢，引起高尿酸血症；呋塞米用于明显液体潴留伴有（氯化钾），干扰糖及胆固醇代谢，引起高尿酸血症；呋塞米用于明显液体潴留伴有肾功能不全者，注意补钾；保钾利尿药有螺内酯、氨苯蝶啶，常与噻嗪类利尿药合用肾功能不全者，注意补钾；

17、保钾利尿药有螺内酯、氨苯蝶啶，常与噻嗪类利尿药合用(2003)。(3)ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）：（血管紧张素转换酶抑制剂）：有效延缓心肌重塑。有效延缓心肌重塑。禁忌证包括（血肌酐禁忌证包括（血肌酐 Cr）Cr 265mol/L(3mgdl)，双侧肾动脉狭窄，血钾，双侧肾动脉狭窄，血钾5.5mmol/L，低血压不能耐受，严重不良反应史，低血压不能耐受，严重不良反应史(2008)，包括肾功能不全、喉头水肿，哺乳、妊娠；，包括肾功能不全、喉头水肿，哺乳、妊娠；AT1受体（血管紧张素受体（血管紧张素-1型受体）拮抗药的型受体）拮抗药的作用基本与作用基本与ACEI相同，没有咳嗽的不良反应。相同

18、，没有咳嗽的不良反应。（血管紧张素转换酶抑制剂即降压多肽，目前临床应用较多的有雷米替利、（血管紧张素转换酶抑制剂即降压多肽，目前临床应用较多的有雷米替利、卡托普利卡托普利等，除有效降等，除有效降压外，压外，ACEI还具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适合于合并心功能不全、还具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适合于合并心功能不全、心肌梗死、心肌梗死、2型糖尿病患者）型糖尿病患者）(4)受体阻滞药：代偿性交感神经兴奋虽然暂时可以改善血流动力学，但是对长远预后不利；受体阻滞药：代偿性交感神经兴奋虽然暂时可以改善血流动力学，但是对长远预后不利；受受体阻滞药可以抑制交感兴

19、奋；不能用于急性心衰，在使用体阻滞药可以抑制交感兴奋；不能用于急性心衰，在使用ACEI和利尿药的基础上心功能和利尿药的基础上心功能级，射血分数级，射血分数40者，病情稳定的都可使用，心功能者，病情稳定的都可使用，心功能级者在严密监测下小剂量开始；美托洛级者在严密监测下小剂量开始；美托洛尔、卡维地洛尔、卡维地洛(达利全达利全)在病情稳定后才能从小剂量开始：禁忌证在病情稳定后才能从小剂量开始：禁忌证 包括哮喘、二度或三度房室传包括哮喘、二度或三度房室传导阻滞（导阻滞（AVB）、心动过缓）、心动过缓(2002)。(5)醛固酮拮抗药：已经使用醛固酮拮抗药：已经使用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和利

20、尿药，患者仍然处于重度（血管紧张素转换酶抑制剂）和利尿药，患者仍然处于重度心衰，血钾心衰，血钾5.5mmolL、（血肌酐（血肌酐 Cr）Cr0.12s，P-R间期间期0.20s。代偿间歇：室早后完全性代偿间歇。代偿间歇：室早后完全性代偿间歇。(2)无症状无需治疗，有明显症状者给予无症状无需治疗，有明显症状者给予、类药物。类药物。5室性心动过速室性心动过速 (1)连续出现室性期前收缩连续出现室性期前收缩3个；心室率个；心室率100250/min：心室率可规则或不规则；房室分离；心室夺获或：心室率可规则或不规则；房室分离；心室夺获或室性融合波室性融合波(2001、2003、2007）。）。(2)临

21、床表现：非持续性室性期前收缩可无症状；持续发作者可出现气促、低血压、心绞痛、临床表现：非持续性室性期前收缩可无症状；持续发作者可出现气促、低血压、心绞痛、晕厥等，甚晕厥等，甚至心衰。至心衰。(3)治疗治疗 去除病因和诱因。去除病因和诱因。无血流动力学障碍者首选利多卡因；有血流动力学障碍者首选电复律（无血流动力学障碍者首选利多卡因；有血流动力学障碍者首选电复律（2001、2000、2006）介入和射频。介入和射频。6心室颤动心室颤动 (1)ECG：波形、波幅、频率均极不规则；无法辨认：波形、波幅、频率均极不规则；无法辨认QRS波群、波群、ST段与段与T波。波。(2)临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸

22、停止，血压为临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，血压为0。(3)治疗：按心搏骤停治疗。治疗：按心搏骤停治疗。7房室传导阻滞房室传导阻滞 (1)一度房室阻滞：无症状一度房室阻滞：无症状(2008)；P-R 间期间期0.20s，每个，每个P波后均可随波后均可随QRS波；无需治疗。波；无需治疗。(2)二度二度型房室阻滞：型房室阻滞：P-R间期进行性延长，包含受阻间期进行性延长，包含受阻P波在内的波在内的P-R间期正常间期正常P-R间间 期的期的2倍倍(2007)，最常见的房室传导比例为，最常见的房室传导比例为3：2或或5：4，QRS正常。无需治（正常。无需治（2000、2006）。）。(3)二度二度

23、型房室阻滞：型房室阻滞：P-R间期恒定；部分间期恒定；部分P波后无波后无QRS；最常见的房室传导比例为；最常见的房室传导比例为3：1或或4：1;QRS正常或畸形。心室率显著缓慢并有症状者给予起搏治疗；阿托品适用于阻滞部位在房室结者；异正常或畸形。心室率显著缓慢并有症状者给予起搏治疗；阿托品适用于阻滞部位在房室结者；异丙基肾上腺素适用于任何部位阻滞丙基肾上腺素适用于任何部位阻滞(2000)。(4)三度房室阻滞：完全阻滞三度房室阻滞：完全阻滞;房室各自独立房室各自独立;P波与波与QRS无关；无关；P-R间期不固定；心房率快于心室率：间期不固定；心房率快于心室率：QRS正常或增宽。治疗同二度正常或增

24、宽。治疗同二度型房室阻滞。型房室阻滞。1在下列疾病中，哪项不会导致意识障在下列疾病中，哪项不会导致意识障 碍碍(B)A低血糖低血糖 B一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞 C窒息窒息 D一氧化碳中毒一氧化碳中毒 E休克休克2患者，男性，患者，男性，42岁。二尖瓣狭窄岁。二尖瓣狭窄10年。查体：脉搏年。查体：脉搏99min，血压，血压12080mmHg，心率，心率108min，心律绝对不齐。该患者最可能的心律失常是，心律绝对不齐。该患者最可能的心律失常是(A)A心房颤动心房颤动 B室性期前收缩室性期前收缩 C阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 D阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 E三度房室

25、传导阻滞三度房室传导阻滞3血流动力学不稳定的持续性室性心动血流动力学不稳定的持续性室性心动 过速患者首选治疗是过速患者首选治疗是(D)A利多卡因利多卡因 B胺碘酮胺碘酮 C普罗帕酮普罗帕酮(心律平心律平)D直流电转复律直流电转复律 E安置永久性人工心脏起搏器安置永久性人工心脏起搏器4最宜使用洋地黄类药物治疗的是最宜使用洋地黄类药物治疗的是(E)A预防综合征合并心房颤动预防综合征合并心房颤动 B二度或高度房室传导阻滞二度或高度房室传导阻滞 C病态窦房结综合征病态窦房结综合征 D单纯舒张性心力衰竭伴流出道梗阻单纯舒张性心力衰竭伴流出道梗阻 E伴快速心房颤动的重度收缩性心力伴快速心房颤动的重度收缩性

26、心力 衰竭衰竭5患者，女性，患者，女性，67岁。活动后心悸，气短岁。活动后心悸，气短3年，患有慢性支气管炎年，患有慢性支气管炎10年病史。体检：心脏听诊发现年病史。体检：心脏听诊发现心率心率127min，心律不齐。心电图，心律不齐。心电图P波小时，代之波小时，代之F波，心室律绝对不规律，波，心室律绝对不规律，QRS波群形态正波群形态正常，该患者心律不齐最可能的诊断是常，该患者心律不齐最可能的诊断是(B)A室性期前收缩室性期前收缩 B心房颤动心房颤动 C阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 D阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 E二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞6不支持室性心动过速诊断

27、的心电图表不支持室性心动过速诊断的心电图表 现是现是(E)A室性融合波室性融合波 B房室分离房室分离 CQRS波宽大畸形波宽大畸形 D3个或以上室性期前收缩连续出现个或以上室性期前收缩连续出现 E心动过速常由期前发生的心动过速常由期前发生的P波开始波开始7患者，男性，患者，男性，56岁。近日来感心悸，乏力，头晕，心电图示岁。近日来感心悸，乏力，头晕，心电图示P-R间期在相继的心动周期中逐渐延间期在相继的心动周期中逐渐延长，最后发生长，最后发生QRS波群脱漏如此周而复始，最可能是波群脱漏如此周而复始，最可能是(B)A二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 B二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 C

28、心房颤动心房颤动 D一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞 E三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞8心电图示心电图示P波规律出现，波规律出现，P-R间期为间期为0.22s。每隔。每隔2个个P波之后有波之后有1次次QRS波群脱漏，心房率波群脱漏，心房率75min，心室率心室率50min。其诊断为。其诊断为(C)A一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞 B二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 C二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 D三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 E房性心动过速伴房性心动过速伴3：2房室传导阻滞房室传导阻滞(911题共用题干题共用题干)患者，女，患者，女，56岁，患风心病二尖瓣狭窄岁，患风心病

29、二尖瓣狭窄20年。心悸气短年。心悸气短5年，年，1个月来咳嗽，咳黄痰，喘憋，个月来咳嗽，咳黄痰，喘憋，不能进行任何体力活动，夜间不能平卧。颈静脉怒张，心率不能进行任何体力活动，夜间不能平卧。颈静脉怒张，心率130min，心律绝对不齐，心音，心律绝对不齐，心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音及奔马律。强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音及奔马律。9该患者最可能的心律失常该患者最可能的心律失常(A)A心房颤动心房颤动 B房性期前收缩房性期前收缩 C室性期前收缩室性期前收缩 D窦性心律不齐窦性心律不齐 E二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞10该患者颈静脉怒张的原因为该患者颈静脉

30、怒张的原因为(D)A肾功能不全肾功能不全 B结核性心包炎结核性心包炎 C肺部感染肺部感染 D右心功能不全右心功能不全 E肝硬化肝硬化11针对患者的心律失常，治疗首选针对患者的心律失常，治疗首选(A)A控制心室律控制心室律 B抗凝治疗抗凝治疗 C利尿药利尿药 D血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药 E硝酸甘油硝酸甘油重点提示重点提示 本单元本单元20002010年约考过年约考过14题，二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄的临床表现和治疗原则题，二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄的临床表现和治疗原则11题，题，二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全的临床表现和治疗原则二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全的临床表现和治疗原

31、则3道题。道题。本单元较难，考生首先要熟练掌握解剖和病理生理。如此才能理解并准确记忆。本单元较难，考生首先要熟练掌握解剖和病理生理。如此才能理解并准确记忆。一、二尖瓣狭窄、主动脉狭窄的临床表现和治疗原则一、二尖瓣狭窄、主动脉狭窄的临床表现和治疗原则 (一一)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 1临床表现临床表现 (1)症状：呼吸困难、咳嗽、咯血症状：呼吸困难、咳嗽、咯血(粉红色泡沫粉红色泡沫 痰痰)(2007)。(2)体征：心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，递减型、无传导，常有舒张期震颤体征：心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，递减型、无传导，常有舒张期震颤(2000、2005)；S1亢进；亢进；P2亢进；胸骨左缘亢进；

32、胸骨左缘2肋间可闻及肋间可闻及graham-steell杂音，是相对肺动脉瓣关闭不全产生的杂音，是相对肺动脉瓣关闭不全产生的(2003)。2治疗原则治疗原则 预防链球菌感染预防链球菌感染(2006)。利尿药、预防栓塞、手术或介入治疗。利尿药、预防栓塞、手术或介入治疗(经皮球囊二尖瓣成经皮球囊二尖瓣成形术是单纯二尖瓣狭窄的首选形术是单纯二尖瓣狭窄的首选)。一般不用洋地黄。一般不用洋地黄(心房颤动除外心房颤动除外)(2000)。(二二)主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 1临床表现临床表现 (1)症状：呼吸困难、心绞痛、晕厥三联征症状：呼吸困难、心绞痛、晕厥三联征 (2003)。(2)体征：体征：胸骨右缘胸

33、骨右缘2肋间、左缘肋间、左缘3肋间收缩期喷射性杂音，呈递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤；心肋间收缩期喷射性杂音，呈递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤；心搏量增加时杂音也增加；瓣膜活动受限导致搏量增加时杂音也增加；瓣膜活动受限导致S2减弱，由于左心室挝血时间延长可能导致减弱，由于左心室挝血时间延长可能导致S2逆分裂；左心逆分裂；左心衰时出现衰时出现S3，左心房肥厚导致明显的，左心房肥厚导致明显的S4(2003)。2治疗治疗 内科治疗、人工瓣膜置换、经皮球囊内科治疗、人工瓣膜置换、经皮球囊 主动脉瓣成形术。主动脉瓣成形术。二、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全的临床表现和治疗原则二、二尖瓣关闭不全

34、、主动脉瓣关闭不全的临床表现和治疗原则 (一一)二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 1临床表现临床表现 (1)急性：急性：呼吸困难、左心衰、肺水肿、心源性休克；心尖搏动为高动力型、呼吸困难、左心衰、肺水肿、心源性休克；心尖搏动为高动力型、P2亢进、亢进、S4可闻及可闻及(左左心房不扩张而用力收缩心房不扩张而用力收缩)，由于左房压力较高，心尖部的反流杂音不如慢性二尖瓣关闭不全时响亮，由于左房压力较高，心尖部的反流杂音不如慢性二尖瓣关闭不全时响亮(2000)，为递减型，不是全收缩期。，为递减型，不是全收缩期。(2)由于心房心室扩张的代偿，肺淤血出现较晚，心排血量不足导致的乏力明显；心尖搏动为高动由于心房

35、心室扩张的代偿，肺淤血出现较晚，心排血量不足导致的乏力明显；心尖搏动为高动力型、可向左下移位；力型、可向左下移位；S1减弱，减弱，A2提前，左室射血提前结束导致提前，左室射血提前结束导致S2分裂增宽；心尖部全收缩期分裂增宽；心尖部全收缩期吹风样杂音，向腋下和左肩胛部传导。吹风样杂音，向腋下和左肩胛部传导。2治疗治疗 内科治疗内科治疗(术前过渡术前过渡)；人工瓣膜置换术、二尖瓣修复术。；人工瓣膜置换术、二尖瓣修复术。(二二)主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 1临床表现临床表现 (1)急性：急性：严重者出现左心衰和低血压；严重者出现左心衰和低血压；S1减弱、减弱、P2亢进、主动脉瓣听诊区舒张期叹气

36、样杂音。亢进、主动脉瓣听诊区舒张期叹气样杂音。(2)慢性：即使达到中重度关闭不全也无症状，但一旦出现心衰就迅速进展慢性：即使达到中重度关闭不全也无症状，但一旦出现心衰就迅速进展(23年内死亡年内死亡)；症状表现为；症状表现为与心搏量增加相关的心悸、头部强烈搏动感、直立性头晕；晚期发生心衰；体征有周围血管征与心搏量增加相关的心悸、头部强烈搏动感、直立性头晕；晚期发生心衰；体征有周围血管征(随心随心脏搏动的点头、水冲脉、股动脉枪击音和双期杂音、毛细血管搏动征脏搏动的点头、水冲脉、股动脉枪击音和双期杂音、毛细血管搏动征)；S1减弱、减弱、A2减弱、舒张早期减弱、舒张早期叹气样杂音；叹气样杂音；Aus

37、tin-Flint杂音杂音(与二尖瓣狭窄的鉴别在于与二尖瓣狭窄的鉴别在于S1减弱减弱)(2003)。2治疗治疗 内科治疗内科治疗(手术过渡手术过渡)、人工瓣膜置换术。、人工瓣膜置换术。1口腔排出血性液体经口腔排出血性液体经pH定性为碱定性为碱 性，多见于性，多见于(B)A消化性溃疡消化性溃疡 B二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 C胆道出血胆道出血 D急性胃炎急性胃炎 E肝硬化肝硬化2二尖瓣狭窄典型的杂音是二尖瓣狭窄典型的杂音是(D)A颈静脉怒张颈静脉怒张 B第一心音亢进第一心音亢进 C肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂 D心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音 EGraham

38、Steell杂音杂音3患者，女性，患者，女性，30岁。患风心病二尖瓣狭窄合并关闭不全，心悸，气短，下肢水肿。每日口服地岁。患风心病二尖瓣狭窄合并关闭不全，心悸，气短，下肢水肿。每日口服地高辛高辛0.25mg，氢氯噻嗪，氢氯噻嗪25mg，1个月后感恶心、呕吐，心电图示窦性心律，心率个月后感恶心、呕吐，心电图示窦性心律，心率68min，室，室性期前收缩二联律。治疗应性期前收缩二联律。治疗应(B)A改用毒毛花苷改用毒毛花苷K B停地高辛，给氯化钾停地高辛，给氯化钾 C停地高辛，给呋塞米停地高辛，给呋塞米 D增加地高辛用量增加地高辛用量 E电复律电复律4风湿性二尖瓣关闭不全最具有诊断意风湿性二尖瓣关闭

39、不全最具有诊断意 义的体征是义的体征是(D)A二尖瓣面容二尖瓣面容 B心尖部第一心音增强，呈拍击样心尖部第一心音增强，呈拍击样 C二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音 D心尖部收缩期吹风样杂音心尖部收缩期吹风样杂音 E肺动脉瓣区第肺动脉瓣区第2心音增强，分裂心音增强，分裂5重度主动脉瓣反流时心尖部可存在重度主动脉瓣反流时心尖部可存在(B)AGraham-Steell杂音杂音 BAustin-Flint杂音杂音 CDuroziez征征 （是由于主动脉瓣关闭不全等使脉压增大是由于主动脉瓣关闭不全等使脉压增大,血流往血流往 返于听诊器胸件下所造成的人工动脉狭窄处所返于听诊器胸件下所造成的人工动脉狭窄处所

40、 引起的引起的,可闻及双期杂音）可闻及双期杂音）DTraube征（征（即枪击音，指在四肢动脉处听到的一种收缩期短即枪击音，指在四肢动脉处听到的一种收缩期短 促的如同射枪时的声音。促的如同射枪时的声音。股动脉、肱动脉，足背股动脉、肱动脉，足背 动脉处听到。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等）动脉处听到。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等）EDeMusset征征（即点头运动。病人取坐位，由于脉压增大，头即点头运动。病人取坐位，由于脉压增大，头 部血管搏动增强，病人出现随每次心搏头部上部血管搏动增强，病人出现随每次心搏头部上 下摆动的体征称点头运动）下摆动的体征称点头运动）6患者，女性，患者，女性，40

41、岁。发现室间隔缺损岁。发现室间隔缺损38年。年。3个月前拔牙后持续发热至今。查体：体温个月前拔牙后持续发热至今。查体：体温37.6，睑结膜苍白，有瘀点，胸骨左缘第睑结膜苍白，有瘀点，胸骨左缘第3肋间可闻及全收缩期杂音，脾肋下可触及。最有助于确肋间可闻及全收缩期杂音，脾肋下可触及。最有助于确诊的检查是诊的检查是(C)A腹部腹部B超超 B血常规血常规 C血培养血培养 D血清铁血清铁 E尿蛋白尿蛋白重点提示重点提示 本单元本单元20002010年约考过年约考过12题，临床表现题，临床表现3题，诊断题，诊断6题，防治原则题，防治原则3题。题。历年考题重点在诊断部分，应重点掌握。临床表现及防治原则也需熟

42、练掌握。历年考题重点在诊断部分，应重点掌握。临床表现及防治原则也需熟练掌握。一、临床表现一、临床表现 发热、乏力、食欲缺乏、体重减轻等非特异症状；几乎都有心脏杂音或原有杂音强度和性发热、乏力、食欲缺乏、体重减轻等非特异症状；几乎都有心脏杂音或原有杂音强度和性质的改变、贫血质的改变、贫血(2009)。周围体征少见，可出现指甲下的线状出血、。周围体征少见，可出现指甲下的线状出血、Roth斑、斑、Osler结节、结节、Janeway损害损害(2002)。二、诊断二、诊断 1主要标准主要标准 血培养血培养2次相同细菌阳性、次相同细菌阳性、超声可见赘生物和新的反流超声可见赘生物和新的反流(2003)。2

43、次要标准次要标准 基础心脏病、发热、栓塞、免疫反应基础心脏病、发热、栓塞、免疫反应(脾大、肾小球肾炎脾大、肾小球肾炎)、血培养、血培养1次阳性或次阳性或2次病原体次病原体不同、超声心动符合感染性心内膜炎但未达到主要标准；不同、超声心动符合感染性心内膜炎但未达到主要标准；2项主要诊断标准；项主要诊断标准；1项主要诊断标准和项主要诊断标准和3项次要诊断标准；项次要诊断标准；5 项次要诊断标准。项次要诊断标准。三、防治原则三、防治原则 青霉素青霉素+氨基糖苷类氨基糖苷类(2003、2007)；外科手术瓣膜置换。；外科手术瓣膜置换。1 1急性感染性心内膜炎最常见的致病急性感染性心内膜炎最常见的致病 菌

44、是菌是(B)(B)A A乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌 B B金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 C C革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 DD白色葡萄球菌白色葡萄球菌 E E草绿色链球菌草绿色链球菌2 2诊断感染性心内膜炎的最重要方法诊断感染性心内膜炎的最重要方法 是是(D)(D)A A免疫学检查免疫学检查 B B心电图检查心电图检查 C CX X线检查线检查 DD血培养血培养 E E常规生化检查常规生化检查3患者，男性，患者，男性，69岁。岁。8周前周前“感冒感冒”后后 持续低热，有主动脉瓣狭窄及关闭不持续低热，有主动脉瓣狭窄及关闭不 全史，首先应考虑下列哪种诊断全史，首先应考虑下列哪种诊断(C)A结缔

45、组织病结缔组织病 B急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 C.亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 D小叶性肺炎小叶性肺炎 E大叶性肺炎大叶性肺炎(46题共用题干题共用题干)患者，女性，患者，女性，30岁。发现先天性室间隔缺损岁。发现先天性室间隔缺损20年，年，2个月前拔牙后感心悸、乏力至今，查个月前拔牙后感心悸、乏力至今，查体：睑结膜苍白，可见出血点，心率体：睑结膜苍白，可见出血点，心率98min，律齐，双肺呼吸音清，脾肋下可及。，律齐，双肺呼吸音清，脾肋下可及。4该患者最可能的诊断为该患者最可能的诊断为(E)A心肌炎心肌炎 B心包炎心包炎 C左心衰竭左心衰竭 D心房颤动心房颤动 E感染

46、性心内膜炎感染性心内膜炎5最有助于确诊的检查为最有助于确诊的检查为(A)A血培养血培养 B心电图心电图 C胸部胸部X线线 D超声心动图超声心动图 E血心肌酶浓度血心肌酶浓度6首选治疗措施为使用首选治疗措施为使用(B)A铁剂铁剂 B抗生素类药物抗生素类药物 c洋地黄类药物洋地黄类药物 D抗心律失常药物抗心律失常药物 E血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药重点提示重点提示 本单元本单元20002009年约考过年约考过19题，高血压的概念和分类题，高血压的概念和分类4题，诊断和鉴别诊断题，诊断和鉴别诊断3题，治疗目题，治疗目的和靶血压的和靶血压2题，主要降压药物的作用特点及副作用题，主要降压

47、药物的作用特点及副作用10题。题。本单元在历年考题中相对来说出现的较为频繁，而且知识点比较散，考生在复习的过程本单元在历年考题中相对来说出现的较为频繁，而且知识点比较散，考生在复习的过程中要注意全面了解和掌握。中要注意全面了解和掌握。一、高血压的概念和分类一、高血压的概念和分类 正常血压正常血压12080 mmHg、高血压前期、高血压前期(120140)(8090)mmHg；单纯收缩期高血压收缩压；单纯收缩期高血压收缩压140mmHg,舒张压舒张压60岁的高血压患者；原发性高血压岁的高血压患者；原发性高血压(高血压病高血压病)占占95以上，继发性高血压以上，继发性高血压5。二、主要临床表现二、

48、主要临床表现 无特殊。肾血管性高血压在上腹部可闻及连续高调杂音无特殊。肾血管性高血压在上腹部可闻及连续高调杂音(2005)。三、诊断和鉴别诊断三、诊断和鉴别诊断 1.诊断原则诊断原则 是原发性还是继发性；原发性高血压应评价血压水平、危险因素、检查靶器官是原发性还是继发性；原发性高血压应评价血压水平、危险因素、检查靶器官受损情况，进行危险度分层受损情况，进行危险度分层(2000)；继发性高血压应寻找原发病以对因治疗。；继发性高血压应寻找原发病以对因治疗。2 诊断标准诊断标准 非药物状态下、非同日非药物状态下、非同日2次测量的平均值作为依据；正常血压次测量的平均值作为依据；正常血压140mmHg，

49、舒张压，舒张压60岁；岁；1级高血压级高血压(140160)(90100)mmHg；2级高血压级高血压(160180)(100110)mmHg：3级高血压级高血压180110 mmHg。四、治疗目的和靶血压四、治疗目的和靶血压 治疗目的是降低长期心血管疾病发病和死亡的危险，控制血压及治疗所有可逆的危险因素：一治疗目的是降低长期心血管疾病发病和死亡的危险，控制血压及治疗所有可逆的危险因素：一般患者控制在般患者控制在14090mmHg以下；糖尿病、冠心病患者控制在以下；糖尿病、冠心病患者控制在13080mmHg以下以下(2000)；慢性；慢性肾小球肾炎患者尿蛋白肾小球肾炎患者尿蛋白1gd控制在控制

50、在12575mmHg以以下。下。五、主要降压药物的作用特点及不良反应五、主要降压药物的作用特点及不良反应 1利尿药利尿药 用于心衰、肾功能不全、老年用于心衰、肾功能不全、老年 高血压、单纯收缩期高血压，可能导致痛风和高钾。高血压、单纯收缩期高血压，可能导致痛风和高钾。2阻滞药阻滞药 用于心衰、冠心病，二度或三度用于心衰、冠心病，二度或三度AVB、哮喘；、哮喘；COPD(慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病)及血糖、血及血糖、血脂异常患者不用脂异常患者不用(2001、2004、2007、2008、2009)。3阻滞药阻滞药 用于前列腺增生、血脂高用于前列腺增生、血脂高 者，可能出现直立性低血压者，可