心瓣膜病医学知识学习课件.ppt

1、2021/2/61 各种原因各种原因（包括（包括炎症、粘液样变性、炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、畸形、缺血性坏死、创伤等）引起的单个创伤等）引起的单个或多个或多个瓣膜的功能瓣膜的功能或或结构结构异常（包括瓣叶、异常（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头瓣环、腱索或乳头肌）肌）,导致瓣膜口导致瓣膜口狭狭窄和窄和/或关闭不全或关闭不全。瓣膜结构瓣膜结构2021/2/62一、风湿性一、风湿性 最常见最常见,约约80%发病年龄发病年龄男性男性 反复风湿热引起反复风湿热引起二、非风湿性二、非风湿性 1.先天畸形先天畸形 2.变性钙化变性钙化:老人多见，有增加趋势老人多见，

2、有增加趋势 3.创伤、缺血坏死等创伤、缺血坏死等2021/2/63一、风湿热一、风湿热 国内国内:发病率：发病率：3264/10万万 “八五八五”全国调查：全国调查：20/10万万 番禺：番禺：20/10万万 四川农村：四川农村：62/10万万 美国：初发风湿热：美国：初发风湿热：0.5/10万万二、风心病二、风心病 国内：患病率国内：患病率1.99 美国：患病率美国：患病率0.05 2021/2/64 临床临床 解剖解剖二尖瓣二尖瓣 95%98%100%主动脉瓣主动脉瓣 20%35%48.5%三尖瓣三尖瓣 5%12.5%肺动脉瓣肺动脉瓣 1%6.5%联合瓣膜病联合瓣膜病 20%30%2021

3、/2/652021/2/66（一）风心病（一）风心病:最常见最常见,2040岁，女性占岁，女性占2/3 至少需至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄年才形成明显二尖瓣狭窄 基本病变：瓣膜炎症粘连基本病变：瓣膜炎症粘连 隔膜型隔膜型 漏斗型漏斗型 瓣环及瓣下结构钙化瓣环及瓣下结构钙化 左房扩大，左房附壁血栓左房扩大，左房附壁血栓（二）其他：先天性畸形、结缔组织病（二）其他：先天性畸形、结缔组织病2021/2/67二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 46cm（正常）正常）1.52.0cm(轻轻)1.01.5cm(中中)1.0cm(重重)2021/2/682021/2/69 2.0cm（轻）（轻）（DM）二尖瓣狭窄二尖瓣

4、狭窄 血流受阻血流受阻 LA压增高（代偿）压增高（代偿）1.5cm（中）中）肺毛压高肺毛压高 肺静脉压升高肺静脉压升高 肺瘀血、肺瘀血、LA增大增大 （30-35mmHg）（咯血）咯血）肺动脉高压肺动脉高压 右心肥大右心肥大 （声嘶）声嘶）右心衰竭右心衰竭肺水肿肺水肿（左心衰竭）（左心衰竭）2021/2/610（一）症状（一）症状 1.呼吸困难呼吸困难:最早期症状最早期症状 劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿端坐呼吸、急性肺水肿 2.咯血：咯血：喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、暗红色胶稠痰暗红色胶稠痰 3.咳

5、嗽：咳嗽：4.声嘶：左房和肺动脉压迫左喉返神经声嘶：左房和肺动脉压迫左喉返神经 5.其他：如血栓栓塞、右心衰竭其他：如血栓栓塞、右心衰竭 心输出量降低症状：如疲劳心输出量降低症状：如疲劳2021/2/611（二）体征（二）体征 1.DM:隆隆样隆隆样,可伴震颤可伴震颤 2.S1亢进、亢进、开瓣音开瓣音 3.P2亢进、亢进、Graham Stell杂音杂音 4.二尖瓣面容、心前区隆起（儿童）二尖瓣面容、心前区隆起（儿童）5.LA、RV扩大：梨型心（二尖瓣型心）扩大：梨型心（二尖瓣型心）6.右心衰：右心衰：L4-5舒张期奔马律舒张期奔马律2021/2/612（一）超声心动图（一）超声心动图 确诊方

6、法确诊方法 （二）心电图（二）心电图二尖瓣二尖瓣P波波 右室肥厚右室肥厚2021/2/613左室长轴切面左室长轴切面左室短轴切面左室短轴切面M型超声型超声2021/2/614彩色多普勒血流彩色多普勒血流频谱多普勒频谱多普勒2021/2/615后前位片后前位片左侧位片左侧位片（三）胸部（三）胸部X线线:梨型心梨型心2021/2/616（一）诊断（一）诊断 1.心尖区舒张期隆隆样杂音心尖区舒张期隆隆样杂音+左房增大左房增大 2.中青年人或有风湿热史中青年人或有风湿热史 3.超声心动图超声心动图 4.排除其他原因的心尖区舒张期杂音排除其他原因的心尖区舒张期杂音2021/2/617（二）鉴别诊断（二）

7、鉴别诊断 1.相对性三尖瓣狭窄（肺心病）相对性三尖瓣狭窄（肺心病）2.二尖瓣相对性狭窄二尖瓣相对性狭窄 3.风湿性心瓣膜炎风湿性心瓣膜炎 4.Austin-Flint杂音杂音 5.左房粘液瘤左房粘液瘤2021/2/618（一）心房颤动（一）心房颤动（二）急性肺水肿（二）急性肺水肿:重度二窄的严重并发症重度二窄的严重并发症（三）右心衰竭：（三）右心衰竭：主要死因主要死因（四）感染性心内膜炎（四）感染性心内膜炎（五）肺部感染：常见（五）肺部感染：常见（六）血栓栓塞：（六）血栓栓塞：2/3为脑动脉为脑动脉2021/2/619（一）代偿期治疗（一）代偿期治疗 预防风湿热复发预防风湿热复发 长效青霉素长

8、效青霉素120万万U/月月 预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 避免过劳和紧张避免过劳和紧张,限制钠盐摄入限制钠盐摄入（二）失代偿期治疗（二）失代偿期治疗 洋地黄、利尿剂、扩张血管药等洋地黄、利尿剂、扩张血管药等 并发症治疗并发症治疗2021/2/620经皮球囊瓣膜成形术经皮球囊瓣膜成形术适应证适应证:瓣膜活动度好瓣膜活动度好高龄伴有严重冠心病高龄伴有严重冠心病严重的肺、肾、肿瘤严重的肺、肾、肿瘤不宜手术或拒绝手术不宜手术或拒绝手术妊娠伴严重呼吸困难妊娠伴严重呼吸困难分离术后再狭窄者分离术后再狭窄者分离术分离术:闭式、直视闭式、直视人工瓣膜置换术：人工瓣膜置换术：适应证：适应证：严重瓣叶和瓣

9、下结构严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形钙化、畸形,不宜做不宜做分离术者分离术者;二窄合并二漏二窄合并二漏2021/2/621取决于取决于:1.狭窄及心脏增大程度狭窄及心脏增大程度 2.是否多瓣膜损害是否多瓣膜损害 3.手术治疗可能性手术治疗可能性 4.风湿活动的控制风湿活动的控制 5.并发症的治疗并发症的治疗死因：心力衰竭（死因：心力衰竭（62%）、血栓栓塞（）、血栓栓塞（22%）、）、感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（8%）2021/2/622（一）原发性预防（一）原发性预防 防止初次发作关键是早期诊断治疗防止初次发作关键是早期诊断治疗（二）继发性预防（二）继发性预防 1.初发风湿热而无心肌炎者初

10、发风湿热而无心肌炎者,预防预防5年，年，儿童儿童1820岁岁 2.初发风湿热且有心脏炎者，预防到初发风湿热且有心脏炎者，预防到25岁岁 3.风湿性心瓣膜病者，预防至风湿性心瓣膜病者，预防至50岁岁2021/2/6232021/2/624（一）慢性（一）慢性 1.风心病风心病:最常见病因最常见病因,女性多见女性多见 慢性炎症导致瓣膜及腱索变形慢性炎症导致瓣膜及腱索变形 2.二尖瓣脱垂（二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse）瓣叶粘液样变性，纤维组织松弛，瓣瓣叶粘液样变性，纤维组织松弛，瓣 叶及腱索变长，属常染色体显性遗传叶及腱索变长，属常染色体显性遗传 3.冠心病：冠心病：MI，

11、乳头肌功能不全乳头肌功能不全 4.二尖瓣环和环下区钙化二尖瓣环和环下区钙化 5.其他：其他：IE、先天性畸形、梗阻性心肌病等先天性畸形、梗阻性心肌病等2021/2/625（二）急性（二）急性 1.腱索断裂腱索断裂 2.瓣膜毁损或破裂瓣膜毁损或破裂 3.AMI导致乳头肌缺血、坏死或断裂导致乳头肌缺血、坏死或断裂 4.创伤损害创伤损害 5.其他其他:人工瓣膜损坏人工瓣膜损坏2021/2/6262021/2/627 （SM）二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 血流从左室返流左房血流从左室返流左房 LA压增高压增高 肺静脉压升高肺静脉压升高 肺淤血、肺淤血、LA增大增大 肺毛压高肺毛压高 肺动脉高压肺动脉高

12、压 右心肥大右心肥大 右心衰竭右心衰竭 肺水肿肺水肿（左心衰）（左心衰）左室左室压力压力增大增大左室左室肥大肥大2021/2/628（一）慢性（一）慢性 房室容量负荷逐渐增大房室容量负荷逐渐增大,左心室代偿左心室代偿期长，左房室显著扩大，左心衰发生晚，期长，左房室显著扩大，左心衰发生晚，一旦出现，进展迅速。一旦出现，进展迅速。（二）急性（二）急性 早期左房室容量负荷迅速加大，压早期左房室容量负荷迅速加大，压力上升急剧，常发展为急性左心衰和肺力上升急剧，常发展为急性左心衰和肺水肿。水肿。2021/2/629（一）症状（一）症状 1.呼吸困难呼吸困难:劳累性呼吸困难劳累性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困

13、难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿端坐呼吸、急性肺水肿 心源性休克（急性）心源性休克（急性）2.心输出量降低症状：如疲劳心输出量降低症状：如疲劳 3.右心衰竭表现：右心衰竭表现：2021/2/630（二）体征（二）体征 1.二尖瓣区收缩期杂音二尖瓣区收缩期杂音:传向左腋下（前瓣）传向左腋下（前瓣）;胸骨左缘（后瓣）胸骨左缘（后瓣）2.收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂）（二尖瓣脱垂）3.S1减弱、减弱、P2亢进亢进,心尖部可闻及心尖部可闻及S3 4.心脏扩大，向左下移位心脏扩大，向左下移位 5.抬举样心尖搏动抬举样心尖搏动 6.右心衰表现：右心衰表现：L3-4舒张期奔马律舒

14、张期奔马律2021/2/631（一）超声心动图（一）超声心动图:确诊方法确诊方法 轻：轻：8cm2 二尖瓣脱垂：瓣叶收缩期凸入左房二尖瓣脱垂：瓣叶收缩期凸入左房 M超呈超呈“吊床样吊床样”波形波形 腱索断裂：呈连枷样改变腱索断裂：呈连枷样改变（二）心电图：窦性心动过速、（二）心电图：窦性心动过速、LA、LV增大增大（三）胸部（三）胸部X线：急性线：急性;慢性慢性（四）放射性核素心室造影（四）放射性核素心室造影（五）左心室造影（五）左心室造影2021/2/632二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全四腔心切面四腔心切面2021/2/6332021/2/634（一）诊断（一）诊断 1.二尖瓣区典型收缩期杂音

15、二尖瓣区典型收缩期杂音 2.左房左室扩大（慢性）左房左室扩大（慢性）3.结合临床（如起病缓急、年龄、左结合临床（如起病缓急、年龄、左 房增大与否）以确定病因房增大与否）以确定病因 4.超声心动图确诊超声心动图确诊2021/2/635（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 心尖区收缩期杂音鉴别心尖区收缩期杂音鉴别:1.三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 不向腋下传导不向腋下传导;吸气时吸气时 ；颈；颈V搏动搏动 2.室间隔缺损室间隔缺损 3.主、肺动脉瓣狭窄主、肺动脉瓣狭窄2021/2/636（一）慢性（一）慢性 与二窄相似与二窄相似,较迟出现较迟出现 二尖瓣脱垂者尚有二尖瓣脱垂者尚有猝死猝死（二）急性（二）急

16、性 较快出现左心衰较快出现左心衰2021/2/637l内科治疗内科治疗 避免过劳和紧张避免过劳和紧张,预防感染预防感染 预防溶血性链球菌感染预防溶血性链球菌感染、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎 血管扩张剂血管扩张剂:常用常用ACEI 急性急性MI，术前用硝普钠和主，术前用硝普钠和主A内气囊反搏内气囊反搏 利尿剂利尿剂 洋地黄类洋地黄类 抗凝抗凝l外科治疗外科治疗 瓣膜置换术和修补术瓣膜置换术和修补术2021/2/638 慢性关闭不全代偿期长慢性关闭不全代偿期长,可达可达20年，年，一旦失代偿，急剧变化，死亡率高一旦失代偿，急剧变化，死亡率高 急性者多早死于左心衰急性者多早死于左心衰2021/2

17、/6392021/2/640（一）慢性（一）慢性 1.瓣膜损害瓣膜损害:风心病：最常见风心病：最常见 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 先天性畸形：二叶主动脉瓣先天性畸形：二叶主动脉瓣 室间隔缺损伴一叶瓣脱垂室间隔缺损伴一叶瓣脱垂 主动脉瓣脱垂：瓣叶粘液样变性主动脉瓣脱垂：瓣叶粘液样变性 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 2.升主动脉扩张（根部）：梅毒性主动脉炎、升主动脉扩张（根部）：梅毒性主动脉炎、Marfan综合征、升主动脉粥样硬化综合征、升主动脉粥样硬化2021/2/641（二）急性（二）急性 1.瓣膜损害瓣膜损害:感染性心内膜炎感染性心内膜炎 主动脉瓣术后裂开主动脉瓣术后裂开 外伤外伤 2.升主动

18、脉急性扩张：升主动脉急性扩张：升主动脉夹层分离升主动脉夹层分离 Marfan综合征、综合征、升主动脉粥样硬化升主动脉粥样硬化2021/2/6422021/2/643 （DM）舒张期血液返流到左心室舒张期血液返流到左心室 LVEDV LVEDP 舒张压舒张压 脉压脉压 左室肥大左室肥大 LA压压 肺毛压肺毛压 肺静脉压肺静脉压 肺水肿（左心衰）肺水肿（左心衰）周围血管征周围血管征:水冲脉水冲脉 毛细血管搏动征毛细血管搏动征 枪击音枪击音Duroziez征征 De-Musset征征2021/2/644（一）症状（一）症状 1.胸痛（心绞痛胸痛（心绞痛60%）2.心悸、气促心悸、气促 3.其他其他:

19、头颈部强烈搏动感头颈部强烈搏动感,头晕或眩晕头晕或眩晕 4.晚期左心功能不全晚期左心功能不全2021/2/645（二）体征（二）体征 1.心尖搏动左下移位心尖搏动左下移位,呈抬举样搏动，呈抬举样搏动，靴型心靴型心 2.主动脉瓣区舒张期杂音主动脉瓣区舒张期杂音 3.Austin Flint杂音杂音 4.周围血管征（慢性）周围血管征（慢性）:水冲脉、毛细血管搏动征水冲脉、毛细血管搏动征枪击音、枪击音、Duroziez征征De-Musset征征 5.急性者脉压常不大急性者脉压常不大2021/2/646（一）超声心动图（一）超声心动图 确诊和判断病因确诊和判断病因,判断返流程度判断返流程度 2021/

20、2/647（二）心电图（二）心电图（三）胸部（三）胸部X线线 慢性慢性:主动脉型心主动脉型心 急性：心界正常或肺淤血急性：心界正常或肺淤血（四）放射性核素心室造影（四）放射性核素心室造影（五）主动脉造影（五）主动脉造影（六）核磁共振显像（六）核磁共振显像2021/2/6481.主动脉瓣区典型舒张期杂音伴周围血管征主动脉瓣区典型舒张期杂音伴周围血管征2.超声心动图超声心动图 多谱勒超声意义大多谱勒超声意义大3.应与应与Graham Steell杂音鉴别杂音鉴别2021/2/649（一）感染性心内膜炎较常见（一）感染性心内膜炎较常见（二）心力衰竭（二）心力衰竭（三）心律失常（三）心律失常:室性室性

21、 取决于病因、返流程度、并发症取决于病因、返流程度、并发症2021/2/650l内科治疗内科治疗 避免过劳和紧张避免过劳和紧张,预防感染预防感染 预防链球菌感染、感染性心内膜炎预防链球菌感染、感染性心内膜炎 血管扩张剂血管扩张剂 利尿剂利尿剂 洋地黄类洋地黄类 抗凝抗凝l外科治疗（换瓣、修补、主动脉根部置换）外科治疗（换瓣、修补、主动脉根部置换）2021/2/6512021/2/652（一）风心病（一）风心病:无单纯性无单纯性 瓣膜炎后粘连瓣膜炎后粘连,瓣口开放受限瓣口开放受限主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄2021/2/653（二）先天性畸形（二）先天性畸形:瓣膜发育不全瓣膜发育不全,二叶瓣占半数，

22、继发增厚、钙化二叶瓣占半数，继发增厚、钙化 常见原因常见原因（三）老年人退行性主动脉瓣钙化（三）老年人退行性主动脉瓣钙化 常见于常见于65岁老年人岁老年人 常伴二尖瓣环钙化常伴二尖瓣环钙化2021/2/6542021/2/655瓣口狭窄瓣口狭窄 左室收缩加强左室收缩加强 阻力阻力 提高跨瓣压力阶差提高跨瓣压力阶差 LVEDP 左室肥大左室肥大,LA代偿收缩代偿收缩 维持正常心搏量维持正常心搏量 瓣口面积降至正常瓣口面积降至正常1/4 心输出量心输出量 心肌缺氧症心肌缺氧症心肌耗氧心肌耗氧心肌供氧心肌供氧2021/2/656（一）症状（一）症状 1.呼吸困难呼吸困难 劳累性呼吸困难劳累性呼吸困难

23、 2.心绞痛心绞痛 60%3.晕厥或黑蒙晕厥或黑蒙:见于见于1/3的有症状者的有症状者,多发生于直立、运动中或运动后即刻多发生于直立、运动中或运动后即刻 4.其他：急性肺水肿、猝死其他：急性肺水肿、猝死2021/2/657（二）体征（二）体征 1.心尖搏动左下移位心尖搏动左下移位,呈抬举样搏动呈抬举样搏动 2.主动脉瓣区收缩期杂音，可伴震颤主动脉瓣区收缩期杂音，可伴震颤 3.主动脉瓣区主动脉瓣区S2，反常分裂反常分裂 4.收缩压收缩压，脉压，脉压2021/2/658（一）超声心动图（一）超声心动图 确诊病因和判断狭窄程度确诊病因和判断狭窄程度 2021/2/659（二）心电图（二）心电图（三）

24、胸部（三）胸部X线线（四）心导管检查（四）心导管检查 左室与主左室与主A的压力阶差的压力阶差 可准确鉴别狭窄程度可准确鉴别狭窄程度 平均压差平均压差 50mmHg为重度狭窄为重度狭窄2021/2/660（一）主动脉瓣区典型收缩期杂音（一）主动脉瓣区典型收缩期杂音（二）收缩期震颤（二）收缩期震颤（三）超声心动图可确诊和鉴别病因（三）超声心动图可确诊和鉴别病因（四）病因诊断（四）病因诊断 1.风心风心 2.先心先心 3.老年人退行性主老年人退行性主A瓣钙化瓣钙化 2021/2/661（一）心力衰竭（一）心力衰竭（二）感染性心内膜炎（二）感染性心内膜炎 较常见较常见（三）心律失常（三）心律失常 房颤

25、房颤,传导阻滞等传导阻滞等（四）心脏性猝死（四）心脏性猝死（五）体循环栓塞（五）体循环栓塞（六）胃肠道出血（六）胃肠道出血2021/2/662 取决于取决于:狭窄程度狭窄程度 发展速度发展速度 有无冠心病有无冠心病 有无心绞痛晕厥有无心绞痛晕厥 心力衰竭心力衰竭2021/2/663l内科治疗内科治疗 无症状者无症状者,保守治疗保守治疗 心绞痛可对症治疗心绞痛可对症治疗l外科治疗外科治疗 有症状者，如心绞痛、晕厥或黑蒙、有症状者，如心绞痛、晕厥或黑蒙、心力衰竭均为手术适应证心力衰竭均为手术适应证 2021/2/664一、病因一、病因:一种疾病或不同疾病损害几个瓣一种疾病或不同疾病损害几个瓣 膜膜;由一瓣膜发展到另一瓣膜受累。由一瓣膜发展到另一瓣膜受累。二、常见组合：二、常见组合：MS+AI MS+AS AS+MI AI+MI MS+TI或或PI2021/2/665三、病理生理三、病理生理:使病情加重使病情加重 四、对体征上的影响：四、对体征上的影响：较严重病变的瓣膜体征更为明显较严重病变的瓣膜体征更为明显,严重损害掩盖轻损害，导致漏诊严重损害掩盖轻损害，导致漏诊五、诊断和鉴别诊断：听诊五、诊断和鉴别诊断：听诊+超声超声六、处理上应全面考虑对多瓣膜一并处理六、处理上应全面考虑对多瓣膜一并处理2021/2/6662021/2/667