心律失常的中西医药物治疗进展课件.ppt
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- 心律失常 中西医 药物 治疗 进展 课件
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1、心律失常的中西医药物治疗心律失常的中西医药物治疗进展进展 心律失常的中西医药物治疗进展一、现代医学研究 心律失常药物治疗现状 心律失常处理原则 常用抗心律失常药物的合理应用 室性心律失常的处理 房颤/房扑的处理心律失常的中西医药物治疗进展心律失常药物治疗现状 心律失常的治疗已经走过漫长的心律失常的治疗已经走过漫长的探索路程探索路程 治疗观念转变治疗观念转变 非药物的治疗方法进展迅速非药物的治疗方法进展迅速 抗心律失常药物的研发艰难而缓慢抗心律失常药物的研发艰难而缓慢 心律失常的处理仍然棘手心律失常的处理仍然棘手 在在心律失常的急性处理中心律失常的急性处理中药物治疗仍然药物治疗仍然占占有重要地位
2、有重要地位心律失常的中西医药物治疗进展心律失常处理的原则心律失常处理的原则 要考虑的问题:要考虑的问题:是哪一种心律失常?是哪一种心律失常?是否伴有器质性心脏病?是否伴有器质性心脏病?是否存在心肌缺血或心功能不全?是否存在心肌缺血或心功能不全?是否存在诱发因素?是否存在诱发因素?处理的原则:处理的原则:基础疾病,基础状态和诱发因素的处理基础疾病,基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身!心律失常的中西医药物治疗进展急诊处理原则急诊处理
3、原则 终止心律失常:终止心律失常:改善血流动力学状态改善血流动力学状态 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗心律失常的中西医药物治疗进展长期处理原则长期处理原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理:根据循证医学的证据预防各种事件重点从长期预后的角度处理:根据循证医学的证据预防各种事件的发生,包括恶性心律失常事件的发生,包括恶性心律失常事件 有所为有所不为有所为有所不为心律失常的中西医药物治疗进展常用抗心律失常药物的合理应用 除了阻滞剂外,现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 除 阻滞剂外,抗心律失常药物不应作为治
4、疗室性心律失常和预防SCD(心源性猝死)的主要治疗方法心律失常的中西医药物治疗进展抗心律失常药物 阻滞剂阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病,都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常,减少SCD安全,有效,可以作为抗心律失常药物治疗的基石心律失常的中西医药物治疗进展抗心律失常药物 胺碘酮:胺碘酮:胺碘酮总的长期生存益处还有争议 荟萃(ATMA)分析显示,胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用,以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。心律失常的中西医药物治疗进展利多卡因利多卡因室性抗心律失常室性抗心律失常但是在心脏
5、骤停中,与心肌缺血相关的室性心但是在心脏骤停中,与心肌缺血相关的室性心律失常可能有效,无论是短期还是长期,利多律失常可能有效,无论是短期还是长期,利多卡因的疗效都没有证实卡因的疗效都没有证实 利多卡因无效时使用胺碘酮利多卡因无效时使用胺碘酮心律失常的中西医药物治疗进展室性心律失常的分类室性心律失常的分类 以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病 以预后分类以预后分类 良性:无器质性心脏病者发生的室良性:无器质性心脏病者发生的室 性心律失性心律失常,一般为室性早搏或短阵室性心动过常,一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。潜在恶性:有器
6、质性心脏病,其心律失常为室潜在恶性:有器质性心脏病,其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。性早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性:有器质性心脏病,其心律失常为持续室恶性:有器质性心脏病,其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。性心动过速或心室颤动。心律失常的中西医药物治疗进展室速分类室速分类 根据临床症状来分类根据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学不稳定 根据心电图来分类根据心电图来分类 非持续性室速(单形性、多形性)持续性室速(单形性、多形性)束支折返性心动过速双向性室速尖端扭转型室速室扑室颤 根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类 心律失常的中西医药物治疗进展室性心律失常的
7、危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤心律失常的中西医药物治疗进展无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 首先要使患者明了早搏的良性本质,打消其各种顾虑,进行心理治疗,首先要使患者明了早搏的良性本质,打消其各种顾虑,进行心理治疗,从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者,可以首选对症状明显而一时无法耐受者,可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂
8、可短时间应用抗心律失常药,可选可短时间应用抗心律失常药,可选IbIb类(如美西律)和类(如美西律)和IcIc类(如普罗类(如普罗帕酮)以缓解症状,以利患者逐渐适应和耐受帕酮)以缓解症状,以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用不宜选用IaIa类或类或IIIIII类药物类药物 尽量不要用数早搏或尽量不要用数早搏或HolterHolter的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的“治疗效果治疗效果”发作室速时转律发作室速时转律心律失常的中西医药物治疗进展有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血,交感神经和儿
9、茶酚胺系统的过度兴奋,肾素心肌缺血,交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋,肾素-血管紧血管紧张素系统的激活,电解质紊乱等使猝死的危险增加。张素系统的激活,电解质紊乱等使猝死的危险增加。-受体阻受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用一般不要使用I I类抗心律失常药,如果早博很多,或有多形复杂类抗心律失常药,如果早博很多,或有多形复杂室早,可以使用室早,可以使用IIIIII类药物类药物 心律失常的中西医药物治疗进展有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常
10、的先兆常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心电图技术及测量方法心电图技术及测量方法心室晚电位心室晚电位 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 心律失常的中西医药物治疗进展有器质性心脏病的非持续性室速 可以诱发持续室速,或心肌梗死后伴可以诱发持续室速,或心肌梗死后伴EFEF明显下降:明显下降:安装安装ICDICD 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速:未诱发持续室速:药物治疗药物治疗心律失常的中西医药物治疗进展有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗:药物治
11、疗:治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因诱因 应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后 应用非经典抗心律失常药物应用非经典抗心律失常药物 ACEIACEI、ARBARB、醛固酮拮抗剂、抗栓、降脂、醛固酮拮抗剂、抗栓、降脂 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁,对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁,症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药,症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药,预防或减少发作预防或减少发作 心律失常的中西医药物治疗进展持续性单形性室性心动过速建议:建议:I I 类类 宽
12、QRS 心动过速如果诊断不清,应按照VT 处理 持续单形性VT 伴有血流动力学异常时,推荐镇静下给予直流电复律 心律失常的中西医药物治疗进展持续性单形性室性心动过速建议:建议:IIaIIa类类 稳定的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺(或一些欧洲国家应用缓脉灵)(证据级别:B)血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者,如电转复效果不佳,或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发,建议静脉给予胺碘酮(证据级别:C)对于电转复效果不佳,或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT,经静脉导管起搏终止可能有用(证据级别:C)心律失常的中西医药物治疗进展持续性单形性室性心动过速 2006ACC/
13、AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议:建议:IIb IIb 类类 稳定的持续性单形性VT 患者,特别是与急性心肌缺血或梗死相关的,可首先静脉给予利多可因 III 类 对于不明原因的宽QRS 波心动过速,特别是有心功能不全病史的患者,应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓心律失常的中西医药物治疗进展多形性室性心动过速建议:建议:I I 类类 持续的多形性VT 伴血液动力学异常,推荐进行在适当镇静下给予直流电复律(证据级别:B)复发的多形性VT,静脉应用阻滞剂有效,尤其是可疑心肌缺血时(证据级别:B)复发的多形性VT,在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极异常时,静脉
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