循证医学简要介绍课件.ppt
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- 医学 简要 介绍 课件
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1、资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l一、什么是循证医学(什么是循证医学(EBMEBM)?循证实)?循证实践?践?二、为什么兴起循证医学?二、为什么兴起循证医学?l三、实践循证医学三、实践循证医学l四、四、CochraneCochrane协作网简介协作网简介l五、什么是系统评价?五、什么是系统评价?l六、如何应用系统评价?六、如何应用系统评价?l七、如何制作系统评价?七、如何制作系统评价?资料仅供参考,不当之处,请联系改正。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l门诊一位门诊一位56岁的男性岁的男性2型糖尿病病人,会计师,型糖尿病病人,会计师,中等肥胖,十一年前诊断为糖尿病,到目前中等肥胖,十一
2、年前诊断为糖尿病,到目前为止尚无糖尿病的并发症。血糖控制较好。为止尚无糖尿病的并发症。血糖控制较好。l近近3年血压轻度升高,平均为年血压轻度升高,平均为15894mmHg,医生告诉病人准备用药物降低血压。医生告诉病人准备用药物降低血压。l患者在过去两年中没能够降低体重也不愿意患者在过去两年中没能够降低体重也不愿意服药,希望能自然恢复,但现在很想知道像服药,希望能自然恢复,但现在很想知道像他这样有糖尿病伴高血压的病人用降压药是他这样有糖尿病伴高血压的病人用降压药是否利大于害?服药对他有多少好处?否利大于害?服药对他有多少好处?资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l 循证医学(循证医学(Evide
3、nce-based medicine,Evidence-based medicine,EBMEBM)意为)意为“遵循证据的医学遵循证据的医学”。慎重、准确和明智地应用当前所能获慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合医生的个得的最好的研究依据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施人的治疗措施。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。循证医学实践的结果是:循证医学实践的结果是:l医生与病人形成诊治联盟医生与病人形成诊治联盟l病人获得最佳的临床结果
4、和生存质量病人获得最佳的临床结果和生存质量最佳证据临床技能病人价值资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l循证心血管病学(Evidence-based Evidence-based cardiology)cardiology)l循证护理(Evidence-based nursing)Evidence-based nursing)l循证药学(Evidence-based pharmacy)Evidence-based pharmacy)l循证健康促进(Evidence-based health Evidence-based health promition)promition)l循证儿童卫生保健(
5、Evidence-based Evidence-based child health)child health)资料仅供参考,不当之处,请联系改正。发现证据发现证据评价证据应用证据应用证据循证医学(个循证医学(个体病人)体病人)循证保健(病循证保健(病人组和人群)人组和人群)循证实践过程循证实践过程提出问题资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l19921992年,加拿大学者年,加拿大学者David SackettDavid Sackett等在国际等在国际上正式提出循证医学概念。上正式提出循证医学概念。l19921992年,英国牛津大学成立了以本国已故著名年,英国牛津大学成立了以本国已故著名流行
6、病学家、循证医学奠基人流行病学家、循证医学奠基人Archie Archie CochraneCochrane的名字命名的科克伦(的名字命名的科克伦(CochraneCochrane)中)中心,由此宣告了循证医学的正式问世。心,由此宣告了循证医学的正式问世。l19931993年,年,CochraneCochrane中心在牛津召开第一届年会,中心在牛津召开第一届年会,并成立了科克伦国际(并成立了科克伦国际(CochraneCochrane)协作网。)协作网。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。lDavid Sackett是国际著名临床流行病学是国际著名临床流行病学家,英国牛津大学家,英国牛津大学J
7、ohn Radeliffe医院国医院国 家家卫生服务部(卫生服务部(NHS)循证医学中心临床流行)循证医学中心临床流行病学教授。其代表专著:病学教授。其代表专著:怎样实践和教授怎样实践和教授循证医学循证医学(How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine)David Sackett资料仅供参考,不当之处,请联系改正。lDavid Sackett教授曾多次撰文表明他对教授曾多次撰文表明他对循证医学的看法及人生观,强调从经验循证医学的看法及人生观,强调从经验医学到循证医学转变的必然趋势。其主医学到循证医学转变的必然趋势。其主要观点如下:要观点如下
8、:l-今天的临床医生不应该仅仅是阅读医今天的临床医生不应该仅仅是阅读医学文献,还必须学会如何追踪和鉴别医学学文献,还必须学会如何追踪和鉴别医学文献才能保持知识的不断充实和更新。文献才能保持知识的不断充实和更新。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。-实践循证医学将提高医生的权实践循证医学将提高医生的权威。因为权威来自知识。实践循证威。因为权威来自知识。实践循证医学可使医生保持知识更新,跟上医学可使医生保持知识更新,跟上时代发展。时代发展。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l1948年,在英国开展了世界上第一个临床随机年,在英国开展了世界上第一个临床随机对照试验(对照试验(randomized
9、controlled trial,RCT),肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。在肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。在这期间,流行病学和统计学推动了临床研究的这期间,流行病学和统计学推动了临床研究的发展,运用了随机分组技术控制了混杂因素,发展,运用了随机分组技术控制了混杂因素,对于治疗性研究的正确评价起到了不可估量的对于治疗性研究的正确评价起到了不可估量的作用。作用。l1969年,年,Ruffin的一项双盲的一项双盲RCT证实了胃冰冻证实了胃冰冻疗法对治疗十二指肠溃疡引起的出血是无效的。疗法对治疗十二指肠溃疡引起的出血是无效的。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l临床流行病学(临床流行病学(Clini
10、cal epidemiology)在循)在循证医学的发展中起了非常重要作用。证医学的发展中起了非常重要作用。l在在20世纪世纪80年代初期,在年代初期,在Sackett DL 和和Fletcher RH等人的努力下,创造性地将流行等人的努力下,创造性地将流行病学与统计学有机地结合起来创建了现代临病学与统计学有机地结合起来创建了现代临床流行病学床流行病学 资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l1984年出版了阅读者指南(年出版了阅读者指南(Reading Guides),),指导临床医生如何阅读医学文献,如何制定评指导临床医生如何阅读医学文献,如何制定评价病因、治疗、预后、诊断等文献的新标准价病
11、因、治疗、预后、诊断等文献的新标准 l20世纪世纪90年代,年代,Sackett DL等对其加以改进,等对其加以改进,制定了一套新的指南,陆续在美国医学会杂志制定了一套新的指南,陆续在美国医学会杂志(JAMA)上发表,着重于指导如何应用医学)上发表,着重于指导如何应用医学文献中得到的证据来解决临床医生每天遇到的文献中得到的证据来解决临床医生每天遇到的临床问题,介绍了许多循证医学的重要概念。临床问题,介绍了许多循证医学的重要概念。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l循证医学教育已深入临床和医学继续教育中,循证医学教育已深入临床和医学继续教育中,循证医学已成为国外许多医学教育院校医学生循证医学已
12、成为国外许多医学教育院校医学生的必修课程。的必修课程。l对于全科医生及临床医生对于全科医生及临床医生l1 1学会如何实践循征医学,通过自学以问题为学会如何实践循征医学,通过自学以问题为基础的循证医学课程,掌握学习的技巧和方法,基础的循证医学课程,掌握学习的技巧和方法,成为一名终身自我教育者。成为一名终身自我教育者。l2 2查寻和应用他人从事循证医学的研究结果查寻和应用他人从事循证医学的研究结果l3采用他人制定的循证医学方法。采用他人制定的循证医学方法。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l目前,循证医学的信息资源不断涌现,目前,循证医学的信息资源不断涌现,如大型数据库如大型数据库Cochran
13、ce图书馆图书馆,2001年年第一期光盘杂志发表的系统评价已达第一期光盘杂志发表的系统评价已达1000多篇,另一本杂志多篇,另一本杂志“最佳证据最佳证据(best evidence)”,它主要收集在杂志上发表的它主要收集在杂志上发表的临床试验及其系统评价并加以评论,还临床试验及其系统评价并加以评论,还有一些杂志如有一些杂志如循证医学杂志(循证医学杂志(Evidence-based Medicine),英国医学杂志英国医学杂志等等均等等均提供有关循证医学研究的重要信息。提供有关循证医学研究的重要信息。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。传统医学以个人经验为主,医生根据自己的传统医学以个人经验为主
14、,医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导,教科书和医学实践经验、高年资医师的指导,教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。人。循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据,两者缺一不可。而这有的、最好的研究证据,两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据。种研究的依据主要强调临床研究证据。(摘自(摘自20002000年年4 4月月 循证医学普训班循证医学普训班 王家良教王家良教授讲稿)授讲稿)资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l对研究方法的要求不同:对研究方法的要求不同:l经验医
15、学对临床疗效的研究多属局部小经验医学对临床疗效的研究多属局部小样本,往往多数缺乏统计学分析。样本,往往多数缺乏统计学分析。l循证医学则要求提供证据的临床研究一循证医学则要求提供证据的临床研究一定要符合临床科研方法学原则并且经过定要符合临床科研方法学原则并且经过严谨的统计学分析,以保证研究结果的严谨的统计学分析,以保证研究结果的可靠性。可靠性。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l结果评价的指标不同:结果评价的指标不同:l经验医学以适度疗效指标或替代终点指标为主,经验医学以适度疗效指标或替代终点指标为主,适度疗效指标如症状的改善、实验室结果等指适度疗效指标如症状的改善、实验室结果等指标的变化来评
16、价治疗效果。但是,这类指标存标的变化来评价治疗效果。但是,这类指标存在缺点,如放疗可使肿瘤变小(适度指标),在缺点,如放疗可使肿瘤变小(适度指标),但不一定提高生存率。但不一定提高生存率。l循证医学是以预后终点指标为主要观察指标,循证医学是以预后终点指标为主要观察指标,如病死率、致残率、重要临床事件发生率、生如病死率、致残率、重要临床事件发生率、生存质量等,以这类指标作为观察指标可能更为存质量等,以这类指标作为观察指标可能更为理想。理想。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。传统医学传统医学 循证医学循证医学1证据来源证据来源 动物实验动物实验 临床研究临床研究 实验室研究实验室研究 零散的临床
17、研究零散的临床研究 过时的教科书过时的教科书2收集证据收集证据 不系统全面不系统全面 系统全面系统全面3评价证据评价证据 不重视不重视 重视重视4判效指标判效指标 实验室指标的改变实验室指标的改变 病人最终结局病人最终结局5治疗依据治疗依据 基础研究、动物实验的推论基础研究、动物实验的推论 可得到的最佳可得到的最佳 个人临床经验个人临床经验 研究证据研究证据6治疗模式治疗模式 疾病医生为中心疾病医生为中心 病人为中心病人为中心资料仅供参考,不当之处,请联系改正。死亡数死亡数/总人数总人数 死亡率(死亡率(%)相对危险度(相对危险度(RR)纳入文献纳入文献 治疗组治疗组 对照组对照组 治疗组治疗
18、组 对照组对照组 及及95%CI 1 Avery(1969)20/83 15/84 24.1 17.9 1.35(0.74-2.45)2European Working 69/373 94/357 18.5 26.3 0.70(0.53,0.92)Party(1971)3Heikinheimo 22/219 17/207 10.0 8.2 1.22(0.67,2.24)4Dioguardia(1973)19/164 18/157 11.6 11.6 1.01(0.55,1.85)5Breddin(1973)13/102 29/104 12.7 27.9 0.46(0.26,0.80)6Bett
19、(1973)21/264 23/253 8.0 9.1 0.88(0.50,1.54)7Aber(1979)43/302 44/293 14.2 15.0 0.95(0.64,1.40)8ECSG(1979)18/156 30/159 11.5 18.9 0.61(0.36,1.04)合并的相对危险度合并的相对危险度 0.80(0.68,0.95)资料仅供参考,不当之处,请联系改正。http:/www.cochrane.org资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l1999年年3月华西医科大学成立了中国月华西医科大学成立了中国Cochrance中心中心,开展了循证医学概念及其系统评价方法的培训。
20、2000年11月广州成立了广东省循证医学科研中心,2001年出版了“循证医学”杂志。陆续发表有关系统评价、Meta分析等有影响的文 章。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。http:/www.chinacochrane.org资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l并非绝大部分临床医生都肯读书。并非绝大部分临床医生都肯读书。l以英国某医院以英国某医院1999年的一个调查统计为年的一个调查统计为例:例:l一周内阅读专业文献不足一周内阅读专业文献不足1560分钟者分钟者占主治医生的占主治医生的30,住院医生的,住院医生的15,实习医生的实习医生的75。我国的情况恐怕更有。我国的情况恐怕更有不及。不及
21、。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l一个内科医师即使只想基本掌握了解本学科的一个内科医师即使只想基本掌握了解本学科的最新进展和成果,那么他必须坚持每天阅读至最新进展和成果,那么他必须坚持每天阅读至少少19篇文献,而这事实上不现实。面对信息轰篇文献,而这事实上不现实。面对信息轰炸,医师们只能望洋兴叹。炸,医师们只能望洋兴叹。l在基层实际的医疗活动中,他们常常只能凭经在基层实际的医疗活动中,他们常常只能凭经验医疗病人,无暇顾及他使用的方法是否仍然验医疗病人,无暇顾及他使用的方法是否仍然有效或已经被证明有害。有效或已经被证明有害。l即使在大医院,医师用于指导临床决策的科学即使在大医院,医师用于指
22、导临床决策的科学根据也常常限于教科书、零散的研究报告,这根据也常常限于教科书、零散的研究报告,这虽然非常有用,但缺陷是因过时或不全面而有虽然非常有用,但缺陷是因过时或不全面而有偏差。偏差。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l那么,有没有一种能够使世界各地的医那么,有没有一种能够使世界各地的医师都能很容易就从浩若烟海的最新研究师都能很容易就从浩若烟海的最新研究成果中,挑选出最有用信息的方法?成果中,挑选出最有用信息的方法?l这正是循证医学奠基人最初的想法。l应用具体表现在:应用具体表现在:l药物研究、政府决策、临床实践、医疗药物研究、政府决策、临床实践、医疗管理管理 资料仅供参考,不当之处,请
23、联系改正。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。证据提供者证据提供者参与收集与评价文献,提供最佳证据。参与收集与评价文献,提供最佳证据。证据应用者证据应用者正确、客观、结合实际地应用证据。正确、客观、结合实际地应用证据。资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l门诊一位门诊一位56岁的男性岁的男性2型糖尿病病人,会计师,型糖尿病病人,会计师,中等肥胖,十一年前诊断为糖尿病,到目前中等肥胖,十一年前诊断为糖尿病,到目前为止尚无糖尿病的并发症。血糖控制较好。为止尚无糖尿病的并发症。血糖控制较好。l近近3年血压轻度升高,平均为年血压轻度升高,平均为15894mmHg,医
24、生告诉病人准备用药物降低血压。医生告诉病人准备用药物降低血压。l患者在过去两年中没能够降低体重也不愿意患者在过去两年中没能够降低体重也不愿意服药,希望能自然恢复,但现在很想知道像服药,希望能自然恢复,但现在很想知道像他这样有糖尿病伴高血压的病人用降压药是他这样有糖尿病伴高血压的病人用降压药是否利大于害?服药对他有多少好处?否利大于害?服药对他有多少好处?资料仅供参考,不当之处,请联系改正。l(1)提出问题提出问题l对一对一56岁岁2型糖尿病患者未治疗的高血压,强型糖尿病患者未治疗的高血压,强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率?死率?l(2 2)
25、收集证据)收集证据:l最好首先检索系统评价的证据,如果没有则查最好首先检索系统评价的证据,如果没有则查询单个随机对照试验,推荐使用英特网和光盘。询单个随机对照试验,推荐使用英特网和光盘。l用糖尿病、高血压和随机对照试验组合的检索用糖尿病、高血压和随机对照试验组合的检索策略对策略对EBMR(循证医学评述数据库)进行检(循证医学评述数据库)进行检索,共检出约索,共检出约80篇文章,结果提示对有轻中度篇文章,结果提示对有轻中度高血压的高血压的2型糖尿病患者用降压药物可减少与型糖尿病患者用降压药物可减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。资料仅供参考,不当之处
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