循证医学讲座培训课件.ppt
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- 医学 讲座 培训 课件
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1、文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。循证医学循证医学 -循证医学和传统医学所关注的对象不同循证医学和传统医学所关注的对象不同-在治疗方法是否在治疗方法是否“有效有效”的判断上,传统医学依据的判断上,传统医学依据的是替代指标和中间指标,而循证医学依据的是的是替代指标和中间指标,而循证医学依据的是 “终点指标终点指标”-在传统医学中,医生是绝对主宰,而在循证医学中,在传统医学中,医生是绝对主宰,而在循证医学中,患者有了说患者有了说“不不”和决策的权力和决策的权力 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。循证医学循证医学
2、 -在传统医学中,医生的在传统医学中,医生的“经验经验”虽非常有用但并虽非常有用但并不都能经得起检验。循证医学则是依据全世界所公不都能经得起检验。循证医学则是依据全世界所公认的证据给病人看病,而这些证据的产生有着一系认的证据给病人看病,而这些证据的产生有着一系列严格评价的方法和标准列严格评价的方法和标准 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。循证医学循证医学 核心:认真地、明智地、深思熟虑地运用在核心:认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。信息来诊治病人。提供证据(证据
3、提供证据(证据+个体经验)个体经验)+使用证据(临床使用证据(临床决策)决策)文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。循证医学循证医学医师的临床实践医师的临床实践病人的价值病人的价值最好的研究证据最好的研究证据文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。参与临床决策的因素参与临床决策的因素 证据证据1.病人资料病人资料2.基础、临床、流行基础、临床、流行病学研究病学研究3.随机对照试验随机对照试验4.系统综述系统综述知知 识识临床临床决策决策指指 南南伦伦 理理道道 德德1.文化信仰文化信仰2.个人的价值个人的价值3.经验
4、经验4.文化程度文化程度病人病人/医生因素医生因素外部的规定和限制外部的规定和限制1.政策法律政策法律2.社会标准社会标准3.时间时间4.医药费报销医药费报销文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。循证医学循证医学在基层实际的医疗活动中,人们常常只能凭经验在基层实际的医疗活动中,人们常常只能凭经验医疗病人,无暇顾及他使用的方医疗病人,无暇顾及他使用的方法是否仍然有效法是否仍然有效或已经被证明有害。新证据产生十分迅速,但有或已经被证明有害。新证据产生十分迅速,但有效的证据长期未被使用,无效疗法却长期应用效的证据长期未被使用,无效疗法却长期应用每天工作需要科学
5、证据指导,却不一定能获得每天工作需要科学证据指导,却不一定能获得如平均每天读如平均每天读19篇文章,需一年才能读完篇文章,需一年才能读完毕业后工作时间延长知识越来越陈旧毕业后工作时间延长知识越来越陈旧文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。循证医学循证医学19561956年,当时的哈佛医学院院长年,当时的哈佛医学院院长BurnellBurnell就曾对他就曾对他的学生这样说:的学生这样说:“医学生在校期间接受的知识中,有一半在医学生在校期间接受的知识中,有一半在1010年中年中将被证明是错误的。将被证明是错误的。而糟糕的是,没有一位教师知道哪一半是错误的而
6、糟糕的是,没有一位教师知道哪一半是错误的”文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。循证医学循证医学 循证医学实施步骤找什么证据如何发现证据用这些证据做什么文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。循证医学循证医学 1.把对临床信息的需要转变为能回答的问题;把对临床信息的需要转变为能回答的问题;临床表现任何正确获得和解决从病史和体检临床表现任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现;中得到的发现;病因任何确定疾病的原因病因任何确定疾病的原因鉴别诊断精确性、正确性、可接受性、费用、鉴别诊断精确性、正确性、可接受性、费用、安全
7、性安全性文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。循证医学循证医学 预后可能产生的临床过程和并发症预后可能产生的临床过程和并发症 治疗选择、费用治疗选择、费用 预防确定和改变危险因素降低疾病发生机预防确定和改变危险因素降低疾病发生机会会文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。循证医学循证医学2.2.搜索、跟踪最好的证据上网、图书检索、搜索、跟踪最好的证据上网、图书检索、会议资料、专家通信会议资料、专家通信文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。出出 版版 偏偏 倚倚 作者投稿作者投稿
8、编辑接受编辑接受统计学检验有显著性统计学检验有显著性8282 80 80统计学检验无显著性统计学检验无显著性4343 50 50Coursol A&Wagner EE.Professional Psychology 1986;17:136-7 其他一些偏倚来源其他一些偏倚来源参考文献偏重、语言偏重、经济诱因,参考文献偏重、语言偏重、经济诱因,&证实偏重证实偏重Moher D,Berlin J 1997Moher D,Berlin J 1997文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。.专业人员能利用的公共数据库专业人员能利用的公共数据库 Cochrane 系
9、统评阅数据库系统评阅数据库 由由York评估和传播中心创建的有评估和传播中心创建的有 效性评估数据库效性评估数据库 Medline EMbase 网络上的专业数据库网络上的专业数据库 国家研究管理处国家研究管理处 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。不同水平的实证不同水平的实证 1 1 :来自对所有相关随机对照试验的系统评价的实证来自对所有相关随机对照试验的系统评价的实证 2 2 :来自至少设计良好的随机对照试验的实证来自至少设计良好的随机对照试验的实证 3 3 :来自设计良好、有对照但非随机试验的实证来自设计良好、有对照但非随机试验的实证 4 4 :
10、来自设计良好的队列研究或病例来自设计良好的队列研究或病例-对照分析研究,对照分析研究,特别是多中心研究特别是多中心研究 5 5 :来自多时间序列研究,有干预或没有干预来自多时间序列研究,有干预或没有干预 6 6 :来自于权威的意见,基于临床经验、述性研究、来自于权威的意见,基于临床经验、述性研究、或专家委员会的报告或专家委员会的报告adapted from US Prevention Services Task Force(1989).Guides to adapted from US Prevention Services Task Force(1989).Guides to clinica
11、l preventive services:an assessment of the effectiveness of clinical preventive services:an assessment of the effectiveness of 169 interventions,(ed M Fisher).Williams&Wilkins,Baltimore169 interventions,(ed M Fisher).Williams&Wilkins,Baltimore文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。循证医学循证医学 3.3.批评性地评
12、价所得的证据;批评性地评价所得的证据;文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。如何实施循证医学如何实施循证医学系统综述系统综述(Systemic Review)(Systemic Review)针对某一具体临床问题系统全面地收集全世界针对某一具体临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,用统一的科所有已发表或未发表的临床研究,用统一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献,进行学评判标准筛选出符合质量标准的文献,进行定量综合,得出可靠的结论。随新的临床研究定量综合,得出可靠的结论。随新的临床研究的出现及时更新的出现及时更新文档仅供参考,不能作
13、为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。如何实施循证医学如何实施循证医学系统综述系统综述使结果最接近真实情况,质量高、科学性强、使结果最接近真实情况,质量高、科学性强、可信度大、重复性好可信度大、重复性好步骤步骤确立综述目的确立综述目的确定资料来源和收集资料确定资料来源和收集资料应用描述性方法将治疗进行数量上合并应用描述性方法将治疗进行数量上合并应用应用METAMETA分析方法将资料定量综合分析方法将资料定量综合小结分析小结分析提出应用指南提出应用指南文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。传统综述与系统综述的区别(传统综述与系统综述的区
14、别(Mulrow,1998)Mulrow,1998)特征特征 传统综述传统综述 系统综述系统综述提出的问题提出的问题 涉及面较广涉及面较广 常集中于一个临床问题常集中于一个临床问题资料来源及搜索资料来源及搜索 常常没有专一方法,可能存在偏倚常常没有专一方法,可能存在偏倚 资料来源全面,有清晰的搜索资料措资料来源全面,有清晰的搜索资料措施施选择选择 常为非特异性,又偏倚存在常为非特异性,又偏倚存在 在批判、评价基础上收集证据在批判、评价基础上收集证据评估评估 方法变化较大方法变化较大 严格的批判性评估方法严格的批判性评估方法资料综合资料综合 常为定性总结常为定性总结 定量总结定量总结推论推论 有
15、时在证据基础上有时在证据基础上 常常在证据基础上常常在证据基础上文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。如何实施循证医学如何实施循证医学荟萃分析荟萃分析(Meta-analasis)由由GlassGlass在在19761976年首次命名。荟萃分析对已发表年首次命名。荟萃分析对已发表的和未发表的资料进行综合分析、评价,并用的和未发表的资料进行综合分析、评价,并用正规的统计学方法综合各研究的结果,是一种正规的统计学方法综合各研究的结果,是一种对已有的资料进行最佳利用的方法。对已有的资料进行最佳利用的方法。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,
16、请联系网站或本人删除。如何实施循证医学如何实施循证医学荟萃分析主要用于临床随机对照研究(荟萃分析主要用于临床随机对照研究(RCTRCT)结果的综合分析,因为该类型研究的结果最可信。结果的综合分析,因为该类型研究的结果最可信。但但RCTRCT研究样本一般都太小,以至于不易发现研究样本一般都太小,以至于不易发现对照组与治疗组实际上存在的差异。对照组与治疗组实际上存在的差异。荟萃分析合并资料后,样本增大,把握度提高,荟萃分析合并资料后,样本增大,把握度提高,可以防治由于样本太小带来的偏差。可以防治由于样本太小带来的偏差。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。C
17、umulativeyearRCTsPts231960265196531494316197071793102544112651197515331117392922545219802761253063461985336571432105954220516547185674753119907048154标准方案具体Rare/never实验性未提及21510287812 4 3 1 1 112872 1 1 1 2 8 15156Antman et al,1992Textbook/review recommendations血栓溶解疗法:从实证出现到教科书建议的延搁血栓溶解疗法:从实证出现到教科书建议
18、的延搁Odds ratio(log scale)治疗组对照组0.52123 57671文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。有关治疗方法的有关治疗方法的EBMEBM步骤步骤1.根据临床问题找出最恰当的相关的研根据临床问题找出最恰当的相关的研 究文章究文章2.评价治疗试验文章的科学性评价治疗试验文章的科学性(1)是否实行隐藏随机分组)是否实行隐藏随机分组(2)对病人的分组,医师和病人是否双)对病人的分组,医师和病人是否双盲盲(3)除了需要评估的治疗措施外,两组)除了需要评估的治疗措施外,两组是否得到相同的治疗是否得到相同的治疗(4)被研究病人的随访是否完整
19、)被研究病人的随访是否完整(5)资料的总结是否采用意愿治疗分析)资料的总结是否采用意愿治疗分析3.临床上和统计学上有显著意义的结果临床上和统计学上有显著意义的结果(1)估计治疗效果的大小)估计治疗效果的大小(2)样本大小的评价)样本大小的评价(3)治疗作用的精确性)治疗作用的精确性4.将临床结果用于自己的病人将临床结果用于自己的病人(1)研究结果是否可用于自己的病人)研究结果是否可用于自己的病人(2)这种治疗方法可否应用)这种治疗方法可否应用(3)治疗措施的好处与害处及费用相)治疗措施的好处与害处及费用相比是否值得应用比是否值得应用文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系
20、网站或本人删除。有关治疗方法的有关治疗方法的EBMEBM步骤步骤文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。有关治疗方法的有关治疗方法的EBMEBM步骤步骤测定研究结果是否正确测定研究结果是否正确随机分组随机分组盲法盲法分组后的对称分组后的对称除干预外,其他治疗是否相同除干预外,其他治疗是否相同结果如何结果如何结果是否对自己病人有帮助结果是否对自己病人有帮助是否适合自己的病人是否适合自己的病人是否考虑到所有临床重要结果是否考虑到所有临床重要结果好处与可能的不良反应及费用好处与可能的不良反应及费用文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站
21、或本人删除。有关治疗方法的有关治疗方法的EBMEBM步骤步骤文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。有关治疗方法的有关治疗方法的EBMEBM步骤步骤文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。有关治疗方法的有关治疗方法的EBMEBM步骤步骤对照组、实验组的情况,采用的诊断标准,对照组、实验组的情况,采用的诊断标准,有无并发症,轻症或重症的病人有无并发症,轻症或重症的病人文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。有关治疗方法的有关治疗方法的EBMEBM步骤步骤*依从性给药途径、疗程、副作用
22、依从性给药途径、疗程、副作用*合理性合理性*成本效益成本小而收益大,个人、国家负担得起成本效益成本小而收益大,个人、国家负担得起文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。循证医学循证医学 4.4.把评价结果应用到临床实践中把评价结果应用到临床实践中资料是否可靠;结果是何;对处理自己的病人资料是否可靠;结果是何;对处理自己的病人是否有效是否有效文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。循证医学循证医学 5.5.评价临床应用评价临床应用文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。循证医学循证医
23、学 1.把对临床信息的需要转变为能回答的问题;把对临床信息的需要转变为能回答的问题;2.2.搜索、跟踪最好的证据;搜索、跟踪最好的证据;3.3.批评性地评价所得的证据;批评性地评价所得的证据;4.4.把评价结果应用到临床实践中把评价结果应用到临床实践中 5.5.评价临床应用评价临床应用文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。避免观察者与其他的偏倚避免观察者与其他的偏倚 对对 照照 随随 机机 双双 盲盲文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。循证医学循证医学 常见的几种临床试验的偏倚常见的几种临床试验的偏倚-选择偏倚:
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