循证医学实践案例分析(版)课件.ppt

1、循证实践（EBM)决策步骤提出临床需要解决的问题（病因、诊提出临床需要解决的问题（病因、诊断、治疗、预后），并转化为可以回断、治疗、预后），并转化为可以回答的问题。答的问题。寻找当前最佳证据：以回答上述问题寻找当前最佳证据：以回答上述问题评价证据的真实性：临床和统计学意义。评价证据的真实性：临床和统计学意义。确定是否使用该证据：结合病人实际。确定是否使用该证据：结合病人实际。后效评价：便于改进，至于尽善。后效评价：便于改进，至于尽善。2020/12/192 诊断试验的EBM步骤（1）1.提出需要解决的临床问题提出需要解决的临床问题 (诊断试验的选择、结果的解释)2.用恰当主题词进行文献检索用恰

2、当主题词进行文献检索3.评价文献的科学性评价文献的科学性 4.4.估计临床应用指标的重要性估计临床应用指标的重要性（1）估计疾病的验前概率（2）应用似然比5.将临床研究结果用于自己的病人将临床研究结果用于自己的病人(1)结果是否适用于自己的病人(2)验后概率是否改变了对病人的2020/12/193 男性，男性，4545岁，急性胰腺炎入院，诊断岁，急性胰腺炎入院，诊断:单纯性胰腺炎，经内科治疗效果好，准备出院。单纯性胰腺炎，经内科治疗效果好，准备出院。专家认为：所有胰腺炎者均应行专家认为：所有胰腺炎者均应行CTCT检查，越早越好。检查，越早越好。检查理由：检查理由：胰腺炎诊断手段之一胰腺炎诊断手

3、段之一 有助于排除其他疾病有助于排除其他疾病 预后评估预后评估问题：是否应该进行上腹部问题：是否应该进行上腹部CTCT检查？检查？例1：如何合理选择诊断试验2020/12/194专家认为：CTCT有助于此患者的预后评估，应越早越好有助于此患者的预后评估，应越早越好。主管医生认为：病人内科治疗效果好，不必再浪费进行上腹部病人内科治疗效果好，不必再浪费进行上腹部CT,CT,但对教授提出的问题，无言回答但对教授提出的问题，无言回答,决决定循证定循证。2020/12/195检索证据AmericancollegeofradiologyACRAppropriatenessCriteriaTMacute p

4、ancreatitis2020/12/196Expert Panel on Gastrointestinal ImagingThePatientwithSuspectedBowelObstruction:ImagingStrategiesImagingStrategiesintheInitialEvaluationoftheJaundicedPatientPre-TreatmentStagingofColorectalCancerImagingofBluntAbdominalTraumaEvaluationofPatientswithAcuteRightUpperQuadrantPainEva

5、luationofAcuteRightLowerQuadrantPainEvaluationofLeftLowerQuadrantPainSuspectedAbdominalAbscessImagingRecommendationsforPatientswithCrohnsDiseaseLiverLesionCharacterizationImagingEvaluationofthePalpableAbdominalMassAcutePancreatitisImagingEvaluationofPatientswithAcuteAbdominalPainandFeverSuspectedLiv

6、erMetastasesImagingRecommendationsforPatientswithDysphagiaScreeningforColorectalCancer2020/12/197Radiologic Exam ProcedureUltrasound Intravenous Contrast Computed Tomography Gadolinium Magnetic Resonance Imaging Magnetic Resonance Cholangiopancreatography AppropriatenessRating 8855Appropriateness Cr

7、iteria Scale1 2 3 4 5 6 7 8 9 1=Least appropriate 9=Most appropriate 2020/12/198腹部超声腹部超声：对确定胰腺炎病因是最有用的初步诊断试验和发现胆结石的诊断技术，对胰腺炎的敏感性为70-80%，但是不能确定疾病的严重性。增强增强CTCT或增强或增强MRIMRI：用于评估胰腺坏死，胰腺周围炎和积液。仅适用于临床、生化和生理指标提示疾病严重、低APACHE II评分者。无前瞻性研究证实常规进行影像学检查会改善预后。腹部腹部CTCT：对轻度胰腺炎无指征，除非怀疑肿瘤。指征：重症胰腺炎，评估并发症，极少需要在72小时内进行，

8、除非诊断不能确定。2020/12/199例2：2020/12/1910该病例的临床问题 特点特点:年轻人，年轻人，38.5C38.5C，大量胸水，大量胸水 伴结核中毒症状。伴结核中毒症状。问题问题:为减少毒性反应和胸膜增厚，为减少毒性反应和胸膜增厚，是否该给予糖皮质激素？是否该给予糖皮质激素？2020/12/1911减轻机体变态反应和炎症反应减轻机体变态反应和炎症反应使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收。使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收。遗留胸膜粘连、增厚的机会减少。遗留胸膜粘连、增厚的机会减少。2020/12/1912提出临床问题提出一个针对性强、关键又可以回答的问题十分重要1）问题范围太宽:结

9、核性胸膜炎的最佳治疗是什么?2）问题范围太窄:强的松用于糖尿病合并结核性胸膜炎的病人有效吗?2020/12/1913 将临床问题转变成可以回答的形式 理想的临床治疗性问题，包括理想的临床治疗性问题，包括4 4个要素个要素 何种疾病或患病人群（结核性胸膜炎）何种疾病或患病人群（结核性胸膜炎）干预措施（糖皮质激素）干预措施（糖皮质激素）对比因素对比因素:一般与安慰剂或其他治疗对照（此处与安慰剂对照）一般与安慰剂或其他治疗对照（此处与安慰剂对照）与患者相关联的结果事件，如死亡率、并发症等（结核中毒反应尽快消失与患者相关联的结果事件，如死亡率、并发症等（结核中毒反应尽快消失,胸膜粘连等）。胸膜粘连等）

10、。2020/12/19142020/12/19152、寻找证据2020/12/1916检索方法(1)确定主题词（疾病药物确定主题词（疾病药物treatment or/+treatment or/+结果结果，用恰当的主体词。，用恰当的主体词。也可输入也可输入 “RCT/Metal-analysis”RCT/Metal-analysis”按不同级别检索数据库，查找最佳证据按不同级别检索数据库，查找最佳证据 从从InternetInternet、图书管、图书管、ILL ILL 获取文献获取文献2020/12/1917检索2020/12/1918获取有关证据2020/12/1919研究者研究者 方法学

11、方法学 病人病人 干预干预 观察结果观察结果 评评 价价Lee(1988)Galarza(1995)45例例18-25岁岁全部胸膜活检为全部胸膜活检为TB或慢性肉芽肿或慢性肉芽肿炎症炎症117例例11-51岁岁65%微生物学或微生物学或病理证实病理证实TB随机随机双盲双盲Placebo随机随机双盲双盲Placebo1.临床症状、体征消失临床症状、体征消失2.胸片：胸水吸收率胸片：胸水吸收率3.胸膜粘连与增厚胸膜粘连与增厚4.不良反应不良反应1.T转正常时间转正常时间2.治疗结束的治疗结束的FVC3.治疗起始后治疗起始后0、1、6、12个月是的胸膜厚度个月是的胸膜厚度4.胸片治疗前胸片治疗前1、

12、6、12、个月时的胸水吸收率个月时的胸水吸收率5.不良反应不良反应全部病人第全部病人第1天天均行诊断性胸穿；均行诊断性胸穿；随访时间未提；随访时间未提；失访失访4；统计剔；统计剔除除5。出院前全部病人出院前全部病人胸水引流至单侧胸水引流至单侧胸腔的胸腔的1/3；随访；随访46个月，无失访；个月，无失访；HIV除外。除外。INHRFPEMB6-9月，泼月，泼尼松尼松0.75/kg/d,x线改善后减量，线改善后减量，总疗程总疗程23个月个月INHRFP6个月，泼尼松个月，泼尼松1mg/kg/d 15d,减量再减量再15天。天。2020/12/1920研究者研究者 方法学方法学 病人病人 干预干预

13、观察结果观察结果 评评 价价Wyser(1996)随机随机双盲（注明盲双盲（注明盲法评价结果法评价结果Placebo74，age:33全部胸膜活检全部胸膜活检为为TB肉芽肿或肉芽肿或结核菌结核菌INHRFPPZA 6月，泼尼松月，泼尼松0.75/kg/d 2-4周，周，临床和临床和X线改善后线改善后减量再用减量再用2W。1.症状消失，采症状消失，采用评分表，用评分表，2.治疗结束时，治疗结束时，TLC和和FVC3.胸水复发胸水复发4.24W胸膜增厚胸膜增厚5.不良反应不良反应入院入院48h内全内全部病人作支部病人作支气管镜，胸气管镜，胸腔境和肋间腔境和肋间引流；随访引流；随访24W，统计，统计

14、剔除剔除4例；例；3例失访；例失访；HIV除外。除外。2020/12/1921建议：文献检索从SR开始(2)2020/12/19223RCT,n=236Therewasnodifferenceinresiduallungfunctionbetweensteroidandcontrolgroupsnumberwithpleuralfluid,numberwithpleuralthickeningandnumberwithpleuraladhesionsconclusions:Thereisinsufficientevidencetoknowwhethersteroidsareeffectivei

15、ntuberculouspleuraleffusion.2020/12/1923激素治疗的有效性和应用价值值得商讨。研究显示在随访阶段，激素对改善症状和增激素治疗的有效性和应用价值值得商讨。研究显示在随访阶段，激素对改善症状和增加体重无作用；对减少胸水的残留和胸膜增厚、粘连，对改善肺功能的作用不明显或加体重无作用；对减少胸水的残留和胸膜增厚、粘连，对改善肺功能的作用不明显或无作用。无作用。充分的胸水引流可消除胸水残留，减轻胸膜增厚，同时对改善症状十分显著。充分的胸水引流可消除胸水残留，减轻胸膜增厚，同时对改善症状十分显著。短时间内使用激素不良反应少见，但仍有短时间内使用激素不良反应少见，但仍有

16、1 1例发生例发生Cushings syndromeCushings syndrome2020/12/19242020/12/19252020/12/19262020/12/19272020/12/1928九.走出循证实践的误区最好的临床证据在用于每个具体的病人时，必须因人而异，结合研究资料进行取舍。最好的临床证据在用于每个具体的病人时，必须因人而异，结合研究资料进行取舍。证据的使用要结合国情。证据的使用要结合国情。例如：哮喘激素的使用吸入与口服。例如：哮喘激素的使用吸入与口服。证据的使用有无特殊性证据的使用有无特殊性?2020/12/1929证据能无条件使用于任何病人吗？循证实践不是简单地将

17、已发表的研究证据照搬到临床。病人必须与研究所纳循证实践不是简单地将已发表的研究证据照搬到临床。病人必须与研究所纳入的病人情况一致。入的病人情况一致。2020/12/1930VitaminCasgoodasantibioticsforAcuteBronchitisDoubleBlind,Randomized,ControlledTrial(Lancet:2002)Inclusion Criteria:Patients with cough for 2-14 days2020/12/1931循证医学与传统医学矛盾吗?EBM EBM认为，对于疾病基础知识的理解是重要的，可以帮助说明临床观察的结果和证

18、据，认为，对于疾病基础知识的理解是重要的，可以帮助说明临床观察的结果和证据，但对于临床实践的指导是不够的。临床经验和专业知识至关重要。但对于临床实践的指导是不够的。临床经验和专业知识至关重要。No2020/12/1932循证医学等于RCT?对对RCTRCT结果应根据治疗性试验的评价标准进行打分结果应根据治疗性试验的评价标准进行打分,如果设计合理如果设计合理,科学性强科学性强,还应根据病还应根据病人的情况分析是否适用来决定人的情况分析是否适用来决定.EBMEBM不仅限于不仅限于RCTRCT和和MetaMeta分析。不同的临床问题涉及到不同的研究，就有不同的设计。分析。不同的临床问题涉及到不同的研

19、究，就有不同的设计。2020/12/1933循证实践不仅限于疾病的治疗？还涉及到病因、药物副作用、预后、诊断等还涉及到病因、药物副作用、预后、诊断等循证医学尚不能解决所有的临床问题循证医学尚不能解决所有的临床问题 （证据有限性和不足）。（证据有限性和不足）。2020/12/1934循证实践必将降低医疗费用?EBMEBM要求应用当前最佳的研究证据为病人作出最佳的医疗决策要求应用当前最佳的研究证据为病人作出最佳的医疗决策,最大限最大限度地提高患者生存质量度地提高患者生存质量,节省卫生资源，可以达到降低费用，但并不意味着节省卫生资源，可以达到降低费用，但并不意味着一定会降低医疗费用一定会降低医疗费用.AMI AMI的溶栓治疗的溶栓治疗2020/12/1935证据有人种、国度的差异吗？2020/12/1936证据一成不变，永远正确吗？q所查询的证据，仅是指当前最好的证据，随着时代变迁、科学进步，对疾病认识的深入，证据需要不断更新，与时俱进。(循证医学的精髓循证医学的精髓)q每年随着新研究不断进行，Cochrane系统评价要不断更新证据。2020/12/19372020/12/19382020/12/1939