循证医学与临床实践培训课件.ppt
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- 关 键 词:
- 医学 临床 实践 培训 课件
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1、循证医学与临床实践循证医学与临床实践氟卡胺的故事Cardiac arrythmia suppression trial(CAST)1979年,除颤器的发明者Bernard Lown指出青壮年(2064岁)最常见的死亡原因是心脏病发作,此时常有心律失常并导致死亡,他建议如有安全及作用时间较长的抗心律失常药物将会挽救成千上万的生命。在这种情况下,新药氟卡胺,一种抑制心律失常的局麻衍生物被推荐。循证医学与临床实践2文章结论:flecainide可以减少心律失常,而心律失常可引起心脏病发作(从机制上讲),因此有心脏发作病人应服用flecainide。该结果由新英格兰杂志发表,并由美国FDA批准作为心脏
2、发作后标准用药方案。循证医学与临床实践3在随访治疗的18月中,服flecainide的病人组约10%死亡,其死亡率是服安慰剂组病人的2倍尽管在机制上可认为flecainide是完美的,它可以减少心律失常,但是其药物的毒性却有害而无益。循证医学与临床实践4 不幸的是,由于最初发表的研究已广为传播,并列入医学教科书。因此,在相当长一段时间内,医生们并没有去注意到后来发表的该药有较差结局的资料。到1989年止,在美国约有200,000人服用该药,有上万人死于该药引起的副作用。此例子说明:最初研究结果广为传播,是因为其符合我们传统上先研究“机制”再用于治疗的规律;而后来的研究结果并未被及时广泛传播,是
3、因为这是一个阴性结果,医生们继续处方flecainide,是因为他们相信该药是有效的,他们并不知道他们需要获得进一步信息。循证医学与临床实践5 心律失常抑制试验(cardiac arrhythmia suppression trial,CAST试验)的结果充分证明了循证医学原则的重要性。CAST试验的结果以充分的证据否定了当时的共识和推论,从根本上改变了对冠心病患者室性心律失常的处理对策。氟卡胺、莫雷西嗪这类抗心律失常药不宜用于冠心病患者,已成为今天的共识。循证医学与临床实践6这些研究提示 实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干预,不管新旧,都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系
4、统地采取措施,淘汰医疗实践中无效的干预措施,并防止新的无效措施引入医疗实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。循证医学与临床实践7什么是什么是循证医学?循证医学?应用最佳研究证据:真实的,与临床相关研究证实的准确的诊断手段,可靠的预测指标,安全有效的预防、治疗措施等 结合临床专业知识 医生应用已有的技术和过去的经验,迅速判断病人的状况,对可选的治疗的反应和风险 病人的关心和环境 病人的倾向,关心和期望,病人所处的病情和医疗环境Patient Concerns Clinical ExpertiseBest research evidenceEBM循证医学与临床实践8EBM 临床医生在
5、治疗疾病中应采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法 遵循科学证据进行医学实践的学问。遵循科学证据进行医学决策的科学。循证医学与临床实践9传统医学和循证医学不同点 传统医学:以理论推导和个人经验为依据 病人不参与治疗的选择 循证医学:可得到的最佳研究证据为依据(往往是公认的判断指标)对多种治疗选择进行分析比较 病人参与治疗的选择循证医学与临床实践10循证医学的目的是解决临床问题 发病与危险因素认识与预防疾病 疾病的早期诊断提高诊断的准确性 疾病的正确合理治疗应用有疗效的措施 疾病预后的判断改善预后,提高生存质量 合理用药和促进卫生管理及决策科学化循证医学与临床实践11Thr
6、ombolytic Therapy CumulativeYear RCTs Pts 1 23 2 651965 3 1491970 4 316 7 1793 10 2544 11 26511975 15 3311 17 3929 22 5452 23 57671980 27 6125 30 63461985 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 475311990 70 48154 0.5 1 2lllllllllllllllllllP.01P.001P0.05年龄(SD)(岁)4710 4912 0.05肝硬化原因 0.05乙肝病毒 23 20酒精性 2
7、 3血吸虫性 2 1胆汁淤积性 1 2Child分级(A/B/C)15/13/4 14/14/3 0.05腹水(轻/中/重)5/18/9 4/20/7 0.05两组病人的基线比较两组病人的基线比较循证医学与临床实践74项目 A B P性别(男/女)33/15 38/10 0.05年龄(岁)(SD)4511 4410 0.05吸烟史 40%50%0.05既往溃疡史 66%60%0.05合并急性出血 24%20%0.05溃疡大小(1cm)29/19 32/16 0.05多发溃疡病例 18%20%0.05二组二组DU的一般资料比较的一般资料比较循证医学与临床实践75比较硬化剂注射与断流手术对食管静脉
8、破裂出血治疗作用的研究中,如果病人在分配到手术组后,没有手术前就已死亡,这个病人是否应在最后分析中包括进去?意愿分析意愿分析(Intention-To-Treat,ITT)循证医学与临床实践76ITT分析:所有随机分配的病人不管是否 完成研究,在最后资料分析中 都应被包括进去 PP分析:只有完成研究的病人才被包括 到最后的分析中去 ITT分析可以防止预后较差的病人从分析中排除出去,可以保留随机化的优点ITT与与PP(per protocol)分析分析循证医学与临床实践77Intention-to-Treat Principle维持原随机组分析维持原随机组分析原则:原则:病人被随机分配后,不论是
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