循证医学专题讲座培训课件.ppt

1、循证医学专题讲座循证医学专题讲座医学研究设计的基本原则医学研究设计的基本原则随机对照试验随机对照试验诊断试验诊断试验队列研究队列研究病例对照研究病例对照研究描述性研究描述性研究2循证医学专题讲座医学研究的基本要素医学研究的基本要素研究对象研究对象研究因素研究因素效应指标效应指标研究对象研究对象研究因素研究因素效应指标效应指标解释专业问题解释专业问题3循证医学专题讲座研究对象研究对象研究因素研究因素效应指标效应指标解释专业问题解释专业问题非研究因素非研究因素4循证医学专题讲座研究对象研究对象研究因素研究因素效应指标效应指标研究对象研究对象A A研究对象研究对象B B研究因素研究因素非研究因素非研

2、究因素非研究因素非研究因素+对照原则对照原则医学研究的基本原则医学研究的基本原则对照对照5循证医学专题讲座本草图经本草图经人参人参 相传欲试上党人参者，当使二人同走，一相传欲试上党人参者，当使二人同走，一与人参含之，一不与，度走三、五里许，与人参含之，一不与，度走三、五里许，其不含人其不含人 参者，必大喘，含者气息自如者参者，必大喘，含者气息自如者，其人参乃真也。，其人参乃真也。6循证医学专题讲座研究对象研究对象研究因素研究因素效应指标效应指标研究对象研究对象A A研究对象研究对象B B=随机、均衡原则随机、均衡原则？非研究因素非研究因素医学研究的基本原则医学研究的基本原则均衡均衡7循证医学专

3、题讲座研究对象研究对象研究因素研究因素效应指标效应指标研究对象研究对象A A研究对象研究对象B B随机对照试验随机对照试验研究对象分组依据研究对象分组依据队列研究队列研究8循证医学专题讲座研究对象研究对象研究因素研究因素效应指标效应指标研究对象研究对象A A研究对象研究对象B B研究对象分组依据研究对象分组依据病例对照研究病例对照研究诊断试验诊断试验9循证医学专题讲座研究对象研究对象研究因素研究因素效应指标效应指标不分组不分组不分组不分组研究对象分组依据研究对象分组依据描述性研究描述性研究10循证医学专题讲座原始研究的两种基本研究类型原始研究的两种基本研究类型观察性研究观察性研究试验性研究试验

4、性研究队列研究病例对照研究横断面研究描述性研究病例系列个案报道随机对照试验交叉试验自身前后对照研究非随机同期对照研究诊断试验11循证医学专题讲座研究时有无设计干预因素？研究时有无设计干预因素？实验研究实验研究调查研究调查研究是否随机是否随机有无对照组有无对照组分析性研究分析性研究描述性研究描述性研究时间方向时间方向队列队列研究研究非随机非随机对照对照试验试验随机随机对照对照试验试验病例病例对照对照研究研究横断面横断面研究研究有有无无有有无无否否是是暴露暴露结局结局结局结局暴露暴露12循证医学专题讲座医学研究设计的基本原则医学研究设计的基本原则随机对照试验随机对照试验诊断试验诊断试验队列研究队列

5、研究病例对照研究病例对照研究描述性研究描述性研究13循证医学专题讲座试验性临床研究的概念 试验性临床研究是指在试验性临床研究是指在人为条件人为条件控制下，控制下，以特定人群为受试对象以特定人群为受试对象(病人或健康志愿者病人或健康志愿者)，以发现和证实，以发现和证实干预措施干预措施(药物、特殊检查药物、特殊检查、特殊治疗手段、特殊治疗手段)对特定疾病的防治、诊断对特定疾病的防治、诊断的有效性的有效性(包括药物的作用、吸收、分布、包括药物的作用、吸收、分布、代谢、排泄代谢、排泄)和安全性和安全性(不良反应不良反应)的的前瞻性前瞻性研究研究。14循证医学专题讲座平行组随机对照试验平行组随机对照试验

6、 按照正规随机方法，使每位研究对象（患按照正规随机方法，使每位研究对象（患者）有同等机会被分入试验组或对照组。试者）有同等机会被分入试验组或对照组。试验组实施治疗措施，对照组给予对照措施或验组实施治疗措施，对照组给予对照措施或仅给予安慰剂，在相同条件下，应用客观效仅给予安慰剂，在相同条件下，应用客观效应指标，经一段时间随访观察后，比较两组应指标，经一段时间随访观察后，比较两组的差别。的差别。1515循证医学专题讲座处理因素处理因素随访观察随访观察结局事件不发生结局事件不发生结局事件发生结局事件发生结局事件不发生结局事件不发生随机分组随机分组 平行组对照示意图平行组对照示意图结局结局结局结局+试

7、验组试验组对照组对照组样本样本目标目标人群人群结局结局+结局结局随机随机对照临床试验的基本原理对照临床试验的基本原理16循证医学专题讲座 是指每个受试者随机地在两个或多个不同试验阶是指每个受试者随机地在两个或多个不同试验阶段分别接受指定的处理段分别接受指定的处理(试验药或对照药试验药或对照药)。这是。这是一种将自身对照和成组设计相结合的试验设计方一种将自身对照和成组设计相结合的试验设计方法，可以控制个体间的差异，同时减少受试者人法，可以控制个体间的差异，同时减少受试者人数。数。交叉试验1717循证医学专题讲座时间方向时间方向组组1组组2洗脱期洗脱期试验组试验组试验组试验组对照组对照组对照组对照

8、组 交叉对照示意图交叉对照示意图18循证医学专题讲座交叉设计流程图19筛选研究对象剔除不合格者合格的研究对象AB组试验组A对照组BBA组对照组B试验组A随机分组第一阶段第二阶段19循证医学专题讲座两个处理的交叉试验(1)2序列，序列，2阶段阶段(two-sequence,two-period)第一阶段第一阶段 第二阶段第二阶段 序列序列1 R T序列序列2 T R2020循证医学专题讲座两个处理的交叉试验两个处理的交叉试验(2)(2)2 2序列，序列，3 3阶段阶段 (the two-sequence dual design)(the two-sequence dual design)第一阶段

9、第一阶段 第二阶段第二阶段 第三阶段第三阶段序列序列1 R 1 R T T T T序列序列2 T 2 T R RR R2121循证医学专题讲座两个处理的交叉试验(3)2 2序列，序列，4 4阶段阶段(two-sequence,four-period)(two-sequence,four-period)一阶段一阶段 二阶段二阶段 三阶段三阶段 四阶段四阶段 序列序列1 R 1 R T T T T R R序列序列2 T 2 T R R R R T T2222循证医学专题讲座例：24交叉试验双盲、随机、安慰剂交叉试验A double-blind,randomized,placebo-controll

10、ed,crossover trial Period 1Period 2Period 3Period 4A:airoxygenoxygenairB:oxygenairairoxygen23JAMA.2009;302(22):2451-245723循证医学专题讲座干预性临床研究设计的基本原则干预性临床研究设计的基本原则 伦理性与科学性伦理性与科学性 科学性包括随机、对照、重复、均衡、盲科学性包括随机、对照、重复、均衡、盲法等原则。法等原则。24循证医学专题讲座伦理性伦理性 临床试验应优先考虑到人的利益以及相关临床试验应优先考虑到人的利益以及相关伦理道德的问题，必须符合伦理道德的问题，必须符合赫尔辛

11、基宣赫尔辛基宣言言和国际医学科学组织委员会颁布的和国际医学科学组织委员会颁布的人体生物医学研究国际道德指南人体生物医学研究国际道德指南的道德的道德原则，即公正、尊重人格、力求使受试者原则，即公正、尊重人格、力求使受试者最大限度收益和尽可能避免损害。必须得最大限度收益和尽可能避免损害。必须得到有关药品监督管理部门或所在医疗单位到有关药品监督管理部门或所在医疗单位伦理委员会伦理委员会的批准，同时得到受试对象或的批准，同时得到受试对象或其家属、监护人的其家属、监护人的知情同意知情同意。25循证医学专题讲座科学性科学性 科学性原则是控制误差和偏倚的重要措施：科学性原则是控制误差和偏倚的重要措施：随机随

12、机 对照对照 均衡均衡 重复重复 盲法盲法26循证医学专题讲座研究对象研究对象处理因素处理因素效应指标效应指标解释专业问题解释专业问题非处理因素非处理因素27循证医学专题讲座研究对象研究对象处理因素处理因素效应指标效应指标研究对象研究对象A A研究对象研究对象B B处理因素处理因素非处理因素非处理因素非处理因素非处理因素+对照原则对照原则28循证医学专题讲座对照原则对照原则 对照即在研究过程中，确立可供相互比较的对照即在研究过程中，确立可供相互比较的组别，其目的在于控制各种混杂因素、鉴别组别，其目的在于控制各种混杂因素、鉴别处理因素与非处理因素的差异，消除和减小处理因素与非处理因素的差异，消除

13、和减小实验误差，提高研究结果的真实性和可靠性实验误差，提高研究结果的真实性和可靠性。对照的种类有很多，可根据研究目的和内。对照的种类有很多，可根据研究目的和内容加以选择。容加以选择。29循证医学专题讲座 1.1.空白对照空白对照 即对照组不施加任何处理因素。多用于动即对照组不施加任何处理因素。多用于动物实验，不宜用于临床疗效研究。物实验，不宜用于临床疗效研究。2.2.实验对照实验对照 指对照组不施加处理因素，但施加某种与指对照组不施加处理因素，但施加某种与处理因素相同的实验条件。凡实验因素夹处理因素相同的实验条件。凡实验因素夹杂重要的非处理因素，对实验效应产生影杂重要的非处理因素，对实验效应产

14、生影响时宜采用此法。响时宜采用此法。30循证医学专题讲座 3.3.安慰剂对照安慰剂对照 安慰剂是一种伪药物，其外观、剂型、大安慰剂是一种伪药物，其外观、剂型、大小、颜色、重量、气味和口味等都与研究小、颜色、重量、气味和口味等都与研究药尽可能相同或相似，但不含有任何药理药尽可能相同或相似，但不含有任何药理活性物质的制剂。活性物质的制剂。4.4.标准对照标准对照 即采用目前即采用目前标准的、公认的、通用的方法标准的、公认的、通用的方法作对照。在评价某新药的疗效时，为不延作对照。在评价某新药的疗效时，为不延误患者的治疗，对于急性病、危重病和有误患者的治疗，对于急性病、危重病和有特殊治疗办法的疾病，往

15、往应用已知的被特殊治疗办法的疾病，往往应用已知的被公认的、疗效比较好且比较稳定的同类药公认的、疗效比较好且比较稳定的同类药物作标准对照。物作标准对照。31循证医学专题讲座 5.5.历史对照历史对照 又称文献对照、潜在对照或回顾对照。是又称文献对照、潜在对照或回顾对照。是以过去疗法为对照组，以现在的新疗法为以过去疗法为对照组，以现在的新疗法为试验组。试验组。32循证医学专题讲座研究设计研究设计历史性对照研究历史性对照研究33循证医学专题讲座34循证医学专题讲座 6.6.自身对照自身对照 自身对照是在同一受试对象的不同时间、不自身对照是在同一受试对象的不同时间、不同部位或对称部位、不同器官采取不同

16、处理同部位或对称部位、不同器官采取不同处理措施的对照，对其效果进行观察和对比分析措施的对照，对其效果进行观察和对比分析。自身对照的特点是既节省病例数，又易控。自身对照的特点是既节省病例数，又易控制实验条件，因此很适合有些不便于另设对制实验条件，因此很适合有些不便于另设对照组的中医临床研究。一般用于慢性疾病，照组的中医临床研究。一般用于慢性疾病，如高血压、神经系统性疾病。如高血压、神经系统性疾病。35循证医学专题讲座 7.7.相互对照相互对照 是一种不另设对照，而是将几种处理因素互是一种不另设对照，而是将几种处理因素互为对照或几个试验组相互比较的方法。例如为对照或几个试验组相互比较的方法。例如，

17、中药组、西药组、中西医结合组治疗某病，中药组、西药组、中西医结合组治疗某病的对照。这种对照只能在已知几种治疗方案的对照。这种对照只能在已知几种治疗方案均有效、需要比较哪种更好时应用。均有效、需要比较哪种更好时应用。8.8.复合处理对照复合处理对照 是在对试验组与对照组均给予一种基础处是在对试验组与对照组均给予一种基础处理因素之外，试验组再加上新处理因素，理因素之外，试验组再加上新处理因素，以观察新处理因素的效应，属于实验对照以观察新处理因素的效应，属于实验对照的范围。的范围。36循证医学专题讲座研究对象研究对象处理因素处理因素效应指标效应指标研究对象研究对象A A研究对象研究对象B B=随机、

18、均衡原则随机、均衡原则？非处理因素非处理因素37循证医学专题讲座随机原则随机原则 是指采用随机的方式，使每个受试对象是指采用随机的方式，使每个受试对象均有同等的机会被抽取或分配到实验组和均有同等的机会被抽取或分配到实验组和对照组。对照组。随机抽样随机抽样 随机分组随机分组 实验顺序随机实验顺序随机38循证医学专题讲座39随机分组的作用随机分组的作用1 1、避免主观因素的参与、避免主观因素的参与2 2、控制系统的误差、控制系统的误差3 3、对于实验中意想不到的因素起平衡作用、对于实验中意想不到的因素起平衡作用4 4、随机化是统计推断的基础、随机化是统计推断的基础循证医学专题讲座40随机分组的原则

19、随机分组的原则 医生和患者不能事先知道或决定患者将医生和患者不能事先知道或决定患者将分配到哪一组接受治疗分配到哪一组接受治疗。医生和患者都不能从一个患者已经进入医生和患者都不能从一个患者已经进入的组别推测出下一个患者将分配到哪一的组别推测出下一个患者将分配到哪一组组。每个实验对象分配到不同处理组的机会每个实验对象分配到不同处理组的机会相同相同。循证医学专题讲座 随机随机随便随便病人的选择性：对医院、治疗医生、药物病人的选择性：对医院、治疗医生、药物医生的选择性：对病人分组医生的选择性：对病人分组其他：疾病自身的规律、病人的年龄、性其他：疾病自身的规律、病人的年龄、性别等别等后果：影响疗效的判断

20、；由于不随机，各后果：影响疗效的判断；由于不随机，各组差异不符合概率论和统计学原理，使统组差异不符合概率论和统计学原理，使统计学检验结果无效计学检验结果无效41循证医学专题讲座42常用的随机分组方法常用的随机分组方法简单随机法（完全随机法）简单随机法（完全随机法）区组随机法区组随机法分层随机法分层随机法动态最小随机法动态最小随机法循证医学专题讲座43简单随机法简单随机法u又称完全随机，是不考虑其他因素情况又称完全随机，是不考虑其他因素情况的最基本的一种随机方法。的最基本的一种随机方法。u通过随机数字表、计算机软件生成等方通过随机数字表、计算机软件生成等方法产生随机数，然后根据随机数的奇偶法产生

21、随机数，然后根据随机数的奇偶、秩次大小等，决定分组组别。、秩次大小等，决定分组组别。循证医学专题讲座44 排序法步骤：编号、取随机数、排序、分组排序法步骤：编号、取随机数、排序、分组44循证医学专题讲座45区组随机法区组随机法区组：将受试对象进行划分，由若干特征相似的对象组成，如同一段时间入院的患者，体重相近的患者。区组随机：每个区组内的受试对象进行随机分组。区组的长度：一个区组中的对象数目，一般是组数的倍数。区组大小可变：过小-容易预测；过大-中期分析时造成区组断裂。循证医学专题讲座46分层随机法分层随机法分层：将总体按某种特征划分为若干个组别、类型或区域等次级。分层目的：使某些对结果影响较

22、大的因素在各组分布尽可能相同（均衡）。基本思想：对各层分别制作随机分配表一般用于各层样本量比较大分层因素选择：性别、疾病的类型、病程、中心等。循证医学专题讲座47分层因素的数量和分级：不宜太多，否则组合太多且病人收集有一定困难。分层随机化方法：各层分别随机，可用简单随机或区组随机。分层随机化安排：病人入选时首先确定属于哪一层，然后根据该层的随机表安排。分层随机法分层随机法47循证医学专题讲座data hhh;input strata;do hosp=1 to strata;input n b;do i=1 to n/b;do j=1 to b;r=uniform(20120408);outpu

23、t;end;end;end;cards;2 150 6 150 6;run;data iii;set hhh;number=_n_;proc rank out=jjj;ranks r_rank;var r;by hosp i;data kkk;set jjj;if r_rank=b/2 then group=A;else group=B;proc print noobs;VAR hosp r r_rank number group;run;一段分层区组随机的SAS代码48循证医学专题讲座一段分层区组随机的SPSS代码input program.Loop#i=0 to 71.Compute x=

24、rnd(#i/8+0.5).end case.End loop.End file.End input pute ii=uniform(1).rank variables=II by x.execute.Recode rii(1=1)(2=1)(3=1)(4=1)(5=2)(6=2)(7=2)(8=2)into group.Execute.49循证医学专题讲座50随机分配方案的隐藏随机分配方案的隐藏l 有研究发现未隐藏分配方案或分配方案隐藏不完善的试验，常常夸大治疗效果30%41%。l在开放性研究中，应先签署知情同意、确定参加研究后，再获知分组方案。循证医学专题讲座均衡原则均衡原则均衡指试验组与

25、对照组均衡指试验组与对照组(或相互比较的组或相互比较的组)之间非之间非处理因素的相同或相近。处理因素的相同或相近。均衡的意义在于使非处理因素在组间达到均衡性均衡的意义在于使非处理因素在组间达到均衡性或可比性，提高结论的真实性。或可比性，提高结论的真实性。临床研究的主要非处理因素为：年龄、性别、病临床研究的主要非处理因素为：年龄、性别、病情、病程、疾病分期、体重、疾病史、家族史、情、病程、疾病分期、体重、疾病史、家族史、经济条件、初始病情等；经济条件、初始病情等；随机原则可以部分解决均衡问题，在小样本情况随机原则可以部分解决均衡问题，在小样本情况下还需结合配对、分层、区组等措施来实现。下还需结合

26、配对、分层、区组等措施来实现。51循证医学专题讲座 有条件收集效应指标的基线时，一定要收有条件收集效应指标的基线时，一定要收集。集。没条件收集基线时（如获取组织标本），没条件收集基线时（如获取组织标本），则要有其他的相关资料、作为基线均衡的则要有其他的相关资料、作为基线均衡的判断。判断。若在规范严格的设计下，仍出现基线不均若在规范严格的设计下，仍出现基线不均衡，则可以进行协方差分析，作为补救措衡，则可以进行协方差分析，作为补救措施。施。基线很重要：评价均衡性、基线很重要：评价均衡性、实现均衡性、校正均衡性实现均衡性、校正均衡性52循证医学专题讲座重复原则重复原则重复包括足够的样本含量和重复试验

27、重复包括足够的样本含量和重复试验(或平行或平行试验试验)结果的可重现性两个方面。结果的可重现性两个方面。重复的主要作用在于控制和估计实验重复的主要作用在于控制和估计实验(试验试验)中的随机误差，使样本的统计量更好地代表中的随机误差，使样本的统计量更好地代表总体的参数。总体的参数。53循证医学专题讲座盲盲 法原则法原则 盲法指在临床试验中研究者或受试者不知盲法指在临床试验中研究者或受试者不知道试验对象分配所在组接受的是试验措施道试验对象分配所在组接受的是试验措施还是对照措施的试验方法。还是对照措施的试验方法。盲法的目的是克服可能来自研究者或受试盲法的目的是克服可能来自研究者或受试对象的主观因素所

28、导致的偏倚，但是在实对象的主观因素所导致的偏倚，但是在实施中通常存在一定程度的伦理问题，应注施中通常存在一定程度的伦理问题，应注意其可行性。意其可行性。54循证医学专题讲座 1.1.单盲单盲 是指是指受试对象受试对象处于盲态。在实施一个试验处于盲态。在实施一个试验时，对于受试对象的分组或所施加的研究时，对于受试对象的分组或所施加的研究因素因素(如选用药物如选用药物)，只有研究者知道，而受，只有研究者知道，而受试对象不知道，这样可以避免来自受试者试对象不知道，这样可以避免来自受试者主观因素所致的偏倚。主观因素所致的偏倚。2.2.双盲双盲 指研究者和受试对象均处于盲态，目的指研究者和受试对象均处于

29、盲态，目的在于减小来自两者主观因素所致的偏倚。在于减小来自两者主观因素所致的偏倚。55循证医学专题讲座 3.3.双盲双模拟双盲双模拟 是在临床试验中，当两种处理是在临床试验中，当两种处理(如药物的剂型、给如药物的剂型、给药方法等药方法等)不能做到相同时，使试验保持双盲的一不能做到相同时，使试验保持双盲的一种技术。种技术。试验药与对照药各准备一种安慰剂，试验药的安慰试验药与对照药各准备一种安慰剂，试验药的安慰剂与试验药外观相同，对照药的安慰剂与对照药外剂与试验药外观相同，对照药的安慰剂与对照药外观相同。观相同。试验组的受试者服用试验药加对照组的安慰剂；对试验组的受试者服用试验药加对照组的安慰剂；

30、对照组的受试者则服用对照药加试验药的安慰剂。各照组的受试者则服用对照药加试验药的安慰剂。各药和其安慰剂服用方法相同。因此从整个用药情况药和其安慰剂服用方法相同。因此从整个用药情况来看，每个受试者所服用的药物、每日次数、每次来看，每个受试者所服用的药物、每日次数、每次片数在外观上或形式上都是一样的，这就保证了双片数在外观上或形式上都是一样的，这就保证了双盲法的实施。盲法的实施。56循证医学专题讲座双盲法和双盲双模拟技术示意图双盲法和双盲双模拟技术示意图双盲法双盲法双盲双模拟技巧双盲双模拟技巧A药药B药药A药药试验药试验药 1B药药对照药对照药 2A药安慰剂药安慰剂3B药安慰剂药安慰剂4服服A药组

31、：药组：(A试验药，试验药，B安慰剂安慰剂 14)服服B药组：药组：(B试验药，试验药，A安慰剂安慰剂 23)57循证医学专题讲座医学研究设计的基本原则医学研究设计的基本原则随机对照试验随机对照试验诊断试验诊断试验队列研究队列研究病例对照研究病例对照研究描述性研究描述性研究58循证医学专题讲座诊断试验诊断试验 评价某种疾病诊断方法的临床试验。可用评价某种疾病诊断方法的临床试验。可用于诊断疾病、筛选无症状的病人、判断疾于诊断疾病、筛选无症状的病人、判断疾病的严重程度、估计疾病临床过程及预后病的严重程度、估计疾病临床过程及预后、估计对治疗的反应和判断治疗效果等。、估计对治疗的反应和判断治疗效果等。

32、59循证医学专题讲座60循证医学专题讲座【例例】外侧半月板撕裂的膝关节镜诊断（金标准）与外侧半月板撕裂的膝关节镜诊断（金标准）与MRI（核磁共振成像）诊断的结果，试对两种诊断方法（核磁共振成像）诊断的结果，试对两种诊断方法进行分析。进行分析。61循证医学专题讲座医学研究设计的基本原则医学研究设计的基本原则随机对照试验随机对照试验诊断试验诊断试验队列研究队列研究病例对照研究病例对照研究描述性研究描述性研究62循证医学专题讲座u队列研究（队列研究（cohort study)cohort study)：选定选定暴露暴露及及未未暴露暴露于某因素的两种人群，追踪其各自的于某因素的两种人群，追踪其各自的某

33、种疾病某种疾病结局结局，比较两者疾病，比较两者疾病结局的差异结局的差异，从而判定暴露因子与发病，从而判定暴露因子与发病或结局有或结局有无无因因果关联果关联及及关联大小关联大小的一种观察研究方法的一种观察研究方法。u队列研究又称发病率研究、前瞻性研究、队列研究又称发病率研究、前瞻性研究、定群研究或随访研究定群研究或随访研究。可用于检验病因假。可用于检验病因假设，描述疾病的自然史和评价自发的预防设，描述疾病的自然史和评价自发的预防和干预效果。和干预效果。u暴露暴露(exposure):(exposure):指接触过某种物质、具备指接触过某种物质、具备某种特征或处于某种状态。某种特征或处于某种状态。

34、63循证医学专题讲座abcd未发生结局未 发 生 结 局nowfuture发生结局发生结局发生结局发生结局64循证医学专题讲座1.1.属于观察性研究方法属于观察性研究方法2.2.设立对照组设立对照组3.3.观察方向由观察方向由“因因”及及“果果”4.4.能够验证暴露与疾病的因果关系的能够验证暴露与疾病的因果关系的假设假设队列研究的特点队列研究的特点：65循证医学专题讲座队列研究的种类队列研究的种类前瞻性队列研究历史性队列研究双向性队列研究66循证医学专题讲座时间顺序 过去 现在 将来 历史性队列双向性队列前瞻性队列67循证医学专题讲座前瞻性队列研究前瞻性队列研究 Prospective Coh

35、ort StudyProspective Cohort Study 研究队列的确定是现在研究队列的确定是现在(concurrent)(concurrent)根据研究对象现在暴露分组根据研究对象现在暴露分组需要随访需要随访(follow-up)(follow-up)结局在将来某时刻出现结局在将来某时刻出现68循证医学专题讲座优点优点:时间顺序增强病因推断可信度时间顺序增强病因推断可信度直接获得暴露与结局资料，结果可信直接获得暴露与结局资料，结果可信能获得发病率能获得发病率缺点缺点:所需样本量大，花费大，时间长所需样本量大，花费大，时间长影响可行性影响可行性69循证医学专题讲座前瞻性队列研究选择指

36、征前瞻性队列研究选择指征要有明确的目的和检验假设要有明确的目的和检验假设所研究疾病的发生率或死亡率不低于所研究疾病的发生率或死亡率不低于5 5足够的观察人群和暴露情况，能完成随足够的观察人群和暴露情况，能完成随访并取得可靠结局资料访并取得可靠结局资料有确定结局简便、可靠、可行的手段有确定结局简便、可靠、可行的手段足够的人力、财力和物力足够的人力、财力和物力70循证医学专题讲座历史性队列历史性队列根据研究开始时研究者掌握的有关研根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的历究对象在过去某时刻的暴露情况的历史材料分组史材料分组不需要随访，研究开始时结局已出现不需要随访，研究开始时

37、结局已出现71循证医学专题讲座优点优点:短期内完成资料的收集和分析短期内完成资料的收集和分析时间顺序仍是由因到果时间顺序仍是由因到果省时、省力、出结果快省时、省力、出结果快缺点缺点:缺乏混杂因素的资料，影响可比性。缺乏混杂因素的资料，影响可比性。需要足够完整可靠的过去某段时间有关研需要足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料 72循证医学专题讲座双向性队列研究双向性队列研究 研究队列的确定是过去；研究队列的确定是过去；根据研究对象过去某时刻的暴露情况根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组；分组；需要随访；需要随访；结局可能已出现

38、。结局可能已出现。73循证医学专题讲座确定研究因素确定研究因素确定研究结局确定研究结局确定研究对象确定研究对象确定样本大小确定样本大小资料收集与随访资料收集与随访质量控制质量控制资料的整理与分析资料的整理与分析设计和实施设计和实施74循证医学专题讲座 主要暴露因素主要暴露因素 在描述性研究和病例对照研究的基在描述性研究和病例对照研究的基础上确定础上确定确定研究因素确定研究因素可能影响结局暴露因素可能影响结局暴露因素 混杂因素混杂因素 人口学特征等人口学特征等 暴露测量暴露测量调查前有明确的规定，尽可能调查前有明确的规定，尽可能采用国内外统一的标准。采用国内外统一的标准。75循证医学专题讲座 结

39、局是研究队列中预期结果事件结局是研究队列中预期结果事件 发病发病 死亡死亡 各种化验指标各种化验指标 生理特征变化生理特征变化 确定研究结局结局结局76循证医学专题讲座 一次研究可有多个结局一次研究可有多个结局慢性支气管炎冠心病结局的测量结局的测量 采用国际或国内通用的标准77循证医学专题讲座确定研究对象确定研究对象以要研究的因素，作为特征要素，选以要研究的因素，作为特征要素，选择研究人群。择研究人群。1.暴露人群的选择2.对照人群的选择 应注意其与暴露人群的可比性（对照人群除应注意其与暴露人群的可比性（对照人群除未暴露于所研究的因素外，其它各种因素或未暴露于所研究的因素外，其它各种因素或人群

40、特征应尽可能与暴露人群相同）。人群特征应尽可能与暴露人群相同）。78循证医学专题讲座 非暴露人群或全人群中所研究疾病的非暴露人群或全人群中所研究疾病的发病率发病率p p0 0 暴露组与非暴露组的发病率之差暴露组与非暴露组的发病率之差 显著性水平显著性水平 检验效能检验效能 1-1-确定样本大小1.1.影响样本含量参数影响样本含量参数79循证医学专题讲座2.2.样本大小的计算样本大小的计算 公式法公式法201200111112PPPPPPZPPZN条件 暴露组和对照组样本含量相等P)1RR(1/RR001ppp80循证医学专题讲座1.1.随访的对象和内容随访的对象和内容暴露组和对照组同等对待。暴

41、露组和对照组同等对待。随访内容：随访内容：1)1)确定研究对象是否仍处于观察之中。确定研究对象是否仍处于观察之中。2)2)确定研究人群中的结局事件。确定研究人群中的结局事件。3)3)进一步收集有关暴露和混杂因素的资料，进一步收集有关暴露和混杂因素的资料，以备分析资料时用。以备分析资料时用。资料收集与资料收集与随访随访81循证医学专题讲座3.3.观察终点和终止时间观察终点和终止时间（1 1）观察终点：指观察对象出现了预期）观察终点：指观察对象出现了预期的结局，至此就不再继续观察该对象的结局，至此就不再继续观察该对象。（2 2）观察终止时间：指整个研究工作观）观察终止时间：指整个研究工作观察的截至

42、时间。即随访期，可根据潜察的截至时间。即随访期，可根据潜隐期确定。隐期确定。2.2.方法方法利用记录或档案；特殊随访：定期体利用记录或档案；特殊随访：定期体检、访问等；对环境做调查或检测。检、访问等；对环境做调查或检测。82循证医学专题讲座 调查员选择调查员选择 调查员培训调查员培训 制定调查员手册制定调查员手册 监督监督质量控制质量控制83循证医学专题讲座资料的整理1.1.原始资料要进行核查、检错、弥补，原始资料要进行核查、检错、弥补，使之完整可靠。使之完整可靠。2.2.资料编码、归纳、输入计算机，利用资料编码、归纳、输入计算机，利用适当的软件统计分析。适当的软件统计分析。84循证医学专题讲

43、座资料的分析资料的分析1.1.描述性统计描述性统计 （1 1）描述研究对象的一般特征）描述研究对象的一般特征 （2 2）均衡性检验）均衡性检验2.2.统计性推断统计性推断85循证医学专题讲座相对危险度相对危险度RRRR（relative risk）010ncnaIIRRe 意义暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍少倍RR值越大，暴露的效应越大，暴露与结局值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大关联强度越大 Ie：暴露组率Io：非暴露组率86循证医学专题讲座意义 吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的10.7倍 吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的1

44、.7倍例：吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的RR疾病疾病吸烟者吸烟者非吸烟者非吸烟者RR肺癌肺癌50.124.6910.7心血管疾病心血管疾病296.75170.321.7（1/10万人年）87循证医学专题讲座RR与关联强度RR关联强度关联强度0.91.01.01.1 无无0.70.81.21.4弱弱0.40.61.52.9中中0.10.33.09.9强强0.110很强很强88循证医学专题讲座队列研究的优点队列研究的优点1 1、可获得发病率或死亡率资料，可直接计算相对、可获得发病率或死亡率资料，可直接计算相对 危险度；危险度；2 2、因果时间顺序明确，检验病因假说能力较强，、因果时间顺序明确，检验

45、病因假说能力较强，可证实病因联系；可证实病因联系；3 3、有助于了解疾病的自然史，并可获得一种暴露、有助于了解疾病的自然史，并可获得一种暴露 与多种疾病结局的关系；与多种疾病结局的关系；4 4、样本量大，结果比较稳定；、样本量大，结果比较稳定；5 5、可了解基线率，为开展其它研究提供基础；、可了解基线率，为开展其它研究提供基础；6 6、所收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚。、所收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚。89循证医学专题讲座队列研究的缺点队列研究的缺点1 1、不适于发病率很低的疾病病因的研究；、不适于发病率很低的疾病病因的研究；2 2、失访偏倚难免；、失访偏倚难免；3 3、研究费时间、

46、费人力、费物力；、研究费时间、费人力、费物力；4 4、研究设计要求高，实施难度大。、研究设计要求高，实施难度大。90循证医学专题讲座91循证医学专题讲座医学研究设计的基本原则医学研究设计的基本原则随机对照试验随机对照试验诊断试验诊断试验队列研究队列研究病例对照研究病例对照研究描述性研究描述性研究92循证医学专题讲座 病例对照研究病例对照研究是分析流行病学研究方法中是分析流行病学研究方法中最基本、最重要的的研究类型之一。病例对最基本、最重要的的研究类型之一。病例对照研究也称回顾性研究，是在疾病发生之后照研究也称回顾性研究，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素，由果及因的回顾性去追溯假定的病因因素

47、，由果及因的回顾性研究方法。研究方法。93循证医学专题讲座图图 病例对照研究原理示意图病例对照研究原理示意图调查方向：收集回顾性资料调查方向：收集回顾性资料 比较比较 人数人数 暴露暴露 疾病疾病病例病例对照对照+acbd）（caa+）（dbb+94循证医学专题讲座研究类型研究类型 成组病例与对照研究成组病例与对照研究 匹配病例与对照研究匹配病例与对照研究 衍生的研究类型衍生的研究类型95循证医学专题讲座成组病例与对照研究成组病例与对照研究从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象一定量的研究对象选择对照没有特殊规定选择对照没有特殊规定对照组人

48、数对照组人数病例组人数病例组人数96循证医学专题讲座匹配病例与对照研究匹配病例与对照研究 匹匹 配配/配配 比比(matching)要求要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致对照在某些因素或特征上与病例保持一致目的目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰对两组进行比较时排除匹配因素的干扰97循证医学专题讲座巢式病例对照研究巢式病例对照研究 是将传统的病例对照研究和队列研究进行是将传统的病例对照研究和队列研究进行组合后形成的一种研究方法。也就是在对组合后形成的一种研究方法。也就是在对一个事先确定好的队列进行随访观察的基一个事先确定好的队列进行随访观察的基础上，再应用病例对照研究的设计思路进础

49、上，再应用病例对照研究的设计思路进行研究分析。行研究分析。98循证医学专题讲座99循证医学专题讲座提出假设提出假设确定研究对象确定研究对象样本含量的估计样本含量的估计确定研究因素确定研究因素资料的来源与收集资料的来源与收集设计与实施设计与实施100循证医学专题讲座提出假设提出假设u根据以往疾病分布研究或现况调根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假设查结果并结合文献，提出病因假设101循证医学专题讲座基本原则基本原则 代表性代表性 病例能代表总体的病例病例能代表总体的病例 对照能代表产生病例的总体人群或源人群对照能代表产生病例的总体人群或源人群 可比性可比性 两组主要特征方面无

50、明显差异两组主要特征方面无明显差异确定研究对象确定研究对象病例与对照的选择病例与对照的选择102循证医学专题讲座1 1 病例的选择病例的选择选择病例的要求选择病例的要求诊断可靠诊断可靠 使用金标准使用金标准选择确诊的新病例选择确诊的新病例103循证医学专题讲座 病例种类病例种类新发病例新发病例现患病例现患病例死亡病例死亡病例回忆偏倚小回忆偏倚小代表性好代表性好容易合作容易合作 被调查因素改变少被调查因素改变少回忆偏倚大回忆偏倚大 被调查因素改变多被调查因素改变多 病例数较多易获得资料病例数较多易获得资料104循证医学专题讲座 来来 源源 总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部总体人群中全部