循征医学观点看调脂-课件.ppt

1、ppt课件1从循证医学观点从循证医学观点看调脂问题看调脂问题 ppt课件2内内l调节何类血脂？调节何类血脂？l药物调脂治疗的重点对象？药物调脂治疗的重点对象？l急性冠脉综合征调脂治疗。急性冠脉综合征调脂治疗。l调脂治疗与冠脉介入。调脂治疗与冠脉介入。l各类调脂药物的评价。各类调脂药物的评价。ppt课件3l降降TC或或LDL-Cl升升HDL-Cl降降TGppt课件4下列研究结果均支持下列研究结果均支持LDL-C升高是冠心病的主要升高是冠心病的主要原因：原因：l动物试验动物试验l实验室研究实验室研究l流行病学调查流行病学调查l高胆固醇血症相关基因研究高胆固醇血症相关基因研究l尤其是近年发表的临床试

2、验结果也一致表明，尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明，降低降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性。能明显减少冠心病的危险性。ppt课件50255075100125150Gotto AM JrGotto AM Jr,et al.,et al.Circulation.Circulation.1990;81:1721-1733.1990;81:1721-1733.CastelliCastelli WP.WP.Am J Med.Am J Med.1984;76:4-12.1984;76:4-12.1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 (死亡数死亡数/1000)/1000)血清胆固醇血清胆固醇 (m

3、g/dl)mg/dl)总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1%1%冠心病危险性减少冠心病危险性减少2%2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl)mg/dl)lFramingham 研究研究(n=5209)l多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)20204 4205-205-234234235-264235-264265-265-29429429295 51501502002002502503003000 050504040303020201010总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1%1%冠心病危险性增加冠心病危险

4、性增加2%2%ppt课件6早期一级预防试验：总结早期一级预防试验：总结-9-47-9-20-14-23-8.5-19-11-34-50-45-40-35-30-25-20-15-10-50%+Levine GN et al.N Engl J Med.1995;332:512-521.*治疗组和对照组的变化净差治疗组和对照组的变化净差(P 值指事件值指事件).TC*CHD 事件事件*N=入选病例数入选病例数.WHO:安妥明安妥明N=15,745,P0.05Oslo:饮食饮食/戒烟戒烟 N=1,232,P=0.02Upjohn:降胆宁降胆宁N=2,278,P 0.02LRC-CPPT:消胆胺消胆胺

5、N=3,806,P0.05HHS:吉非罗齐吉非罗齐 N=4,081,P0.02ppt课件7早期二级预防试验：总结早期二级预防试验：总结Levine GN et al.N Engl J Med.1995;332:512-521.N=入选人数入选人数;ns=无显著性差异无显著性差异.-6-9-10-13-13-29-23-35-50-50-45-45-40-40-35-35-30-30-25-25-20-20-15-15-10-10-5-50 0TC*CHD 事件事件*CDP:烟酸烟酸(n=1,119)N=8,341,P=nsCDP:安妥明安妥明(n=1,103)N=8,341,P=nsStock

6、holm:安妥明安妥明+烟酸烟酸N=555,P=nsPOSCH:回肠部分分流术回肠部分分流术N=838,P0.001%*治疗组和对照组的变化净差治疗组和对照组的变化净差(P 值指事件值指事件).ppt课件8WOS:NEJM 1995;333:1301-1307CARE:NEJM 1996;335:1001-1009LIPID:NEJM 1998;339:1349-13574S:Lancet 1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA 1998;279:1615-1622+ppt课件9-30-30-33-33-29-29-28-28-22-22-40-40-30-30-20-2

7、0-10-100 0LDL-CLDL-C脑卒中脑卒中总死亡率总死亡率%*可信限未报告95%CI,14%-41%.95%CI,16%-37%.95%CI,12%-31%.Hebert PR et al.JAMA.1997;278:313-321.非致死性非致死性/致死性致死性冠心病冠心病心血管疾病心血管疾病死亡率死亡率ppt课件10危险分类危险分类CHD 和和CHD 等危症等危症多项多项(2+)危险因素危险因素0至至1项危险因素项危险因素LDL-C目标值目标值（mg/dL)100130160降低降低LDL-C目标值危险分类目标值危险分类ppt课件11研究组特征研究组特征l样本量样本量:1,351

8、(男男/女女)lCABG 后后1-11 年年随机，双盲，分两组：随机，双盲，分两组：积极降脂治疗组：洛伐他汀积极降脂治疗组：洛伐他汀 40-80 mg/天天+消胆消胆胺胺 8 g/天天(若需要若需要)，LDL-C 目标值目标值:85 mg/dL中等程度降脂治疗组：洛伐他汀中等程度降脂治疗组：洛伐他汀 2.5-5 mg/天天+消胆胺消胆胺 8 g/天天(若需要若需要)，LDL-C 目标值目标值:130-140 mg/dL冠脉血管造影术测量冠脉血管造影术测量Post-CABG Trial Investigators.N Engl J Med.1997;336:153-162.ppt课件128090

9、100110120130140150160012243648随访随访(月月)积极治疗积极治疗(93-96)*中等程度治疗中等程度治疗(134-136)*6Post-CABG Trial Investigators.N Engl J Med.1997;336:153-162.LDL-C(mg/dL)*LDL-C平均水平平均水平ppt课件13l积极降脂治疗组的血管再建术减少积极降脂治疗组的血管再建术减少30%（P=0.0006）；）；l联合终点减少联合终点减少24%（P=0.001）；）；l心血管死亡或非致性心肌梗死发生的危心血管死亡或非致性心肌梗死发生的危险性降低险性降低26%（P=0.03）。

10、）。Circulation,2000;102:157-165ppt课件14强化治疗组强化治疗组 中度降脂组中度降脂组 P值值 (n=203)(n=199)有堵塞有堵塞 -0.084-0.224 0.0003无堵塞无堵塞 -0.081 -0.167 0.01最大狭窄的平均变化最大狭窄的平均变化%3.3 6.9 0.001实质性斑块进展实质性斑块进展%13.824.1 0.008堵塞堵塞%0.5 5.0 0.005新的病灶新的病灶%3.58.1 0.16Circulation.2001;104:2660-2665ppt课件15低低HDL C的处理的处理l治疗的首要目标是降低治疗的首要目标是降低LD

11、L-Cl减轻体重，增加体力活动减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综如果存在代谢综合征合征)l非非-HDL-C是治疗的次级目标是治疗的次级目标(如果如果TG 200 mg/dL)l可考虑应用烟酸或贝特类可考虑应用烟酸或贝特类(对于冠心病或冠心病等危症对于冠心病或冠心病等危症)ppt课件16特特殊殊性性脂脂质质异异血清甘油三酯分类血清甘油三酯分类l正常正常 150 mg/dLl临界升高临界升高150199 mg/dLl升高升高200499 mg/dLl极高极高 500 mg/dLppt课件17非非-HDL 胆固醇胆固醇:次级目标值次级目标值l治疗的首要目标治疗的首要目标:LDLCl治疗非治疗非-

12、HDL 胆固醇前胆固醇前LDLC已达标已达标l治疗非治疗非-HDL 胆固醇升高的途径：胆固醇升高的途径：强化治疗性生活方式改变强化治疗性生活方式改变强化强化LDL-C降低治疗降低治疗烟酸或贝特类药降低烟酸或贝特类药降低VLDLppt课件18特特殊殊脂脂质质异异治疗极高治疗极高TG（500 mg/dL)l治疗的目标治疗的目标:预防急性胰腺炎预防急性胰腺炎l极低脂饮食极低脂饮食(15%总热量摄入总热量摄入)l通常需服用降低通常需服用降低TG的药物的药物(贝特或烟酸贝特或烟酸)l降降LDL-C在前，降在前，降TG在后在后 ppt课件19ppt课件20二二级级预预防防中中降降l益处益处:降低总死亡率、

13、冠心病死亡率、主降低总死亡率、冠心病死亡率、主要冠脉事件、冠脉介入和中风要冠脉事件、冠脉介入和中风lLDL-C目标值目标值:20%。Hard CHD=心肌梗死心肌梗死+冠脉死亡冠脉死亡ppt课件22糖糖尿尿病病作作为为l10年内患年内患CHD危险危险 20%l患患CHD后死亡率高后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高心肌梗死后死亡率高ppt课件23l脂蛋白类型脂蛋白类型:致动脉粥样硬化性脂质异常致动脉粥样硬化性脂质异常(高高TG,低低HDL-C,sLDL颗粒颗粒)lLDL-C目标目标l:20%ppt课件25l20,000 CHD患者或心血管高危患者患者或心血管

14、高危患者l随机，安慰剂对照随机，安慰剂对照l2 X 2 阶乘设计阶乘设计辛伐他汀辛伐他汀40mg+抗氧化安慰剂抗氧化安慰剂辛伐他汀辛伐他汀40mg+抗氧化剂抗氧化剂辛伐他汀安慰剂辛伐他汀安慰剂+抗氧化剂抗氧化剂双安慰剂双安慰剂l基线总胆固醇基线总胆固醇(TC)3.5 mmol/L(135 mg/dl)l治疗期为治疗期为5年年Collins R et al Eur Heart J 1999ppt课件263,0007,0001,0001,0001,0003,0004,000冠冠 心心 病病 n=13,000(包包 括括 有有 心心 脏脏 病病，心心 绞绞 痛痛，血血 管管 重重 建建 手手 术术

15、患患 者者)糖糖 尿尿 病病 n=6,000(包包 括括 I 型型 及及 II 型型)其其 它它 血血 管管 疾疾 病病 n=9,0 0 0(包包 括括 中中 风、风、短短 暂暂 性性 脑脑 缺缺 血血、及及 其其 它它 外外 周周 血血 管管 疾疾 病病 患患 者者)ppt课件27LDL-C的差异的差异(辛伐他汀辛伐他汀-安慰剂安慰剂)研究年数(标准误)mmol/lAverage:-0.96 0.02 mmol/l123456-2.0-1.5-1.0-0.50.00.5平均平均:-0.96 0.02 mmol/l -37 0.8 mg/dl ppt课件28辛伐他汀辛伐他汀:主要血管事件主要血

16、管事件他汀他汀安慰剂安慰剂血管事件血管事件(10,269)(10,267)他汀更好他汀更好他汀更差他汀更差总冠心病总冠心病9141234总中风总中风456613血管重建血管重建9261185以上任何一项以上任何一项2,0422,606(19.9%)(25.4%)降低降低24%，标准误标准误2.6(2P0.00001)0.40.60.81.01.21.4危险性比值和危险性比值和95%可信区间可信区间ppt课件29辛伐他汀辛伐他汀:不同不同LDL水平的水平的血管事件血管事件辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂(10,269)(10,267)LDL(mg/dl)Hetc c22=0.8 100285360

17、100 130670881 1301,0871,3652,0422,606(19.9%)(25.4%)(2P0.00001)0.40.60.81.01.21.4(2.6 mmol/l)(3.4 mmol/l)基线特征基线特征危险性比值和危险性比值和95%可信区间可信区间所有患者所有患者他汀更好他汀更好降低降低24%，标准误标准误2.6ppt课件30 急性冠脉综合征调脂治疗急性冠脉综合征调脂治疗ppt课件31ppt课件32ppt课件33*p130mg/dl时，应进行降脂治疗时，应进行降脂治疗l也有权威机构推荐发生也有权威机构推荐发生ACS时，只要时，只要LDL-C100mg/dl，就应进行降脂治

18、疗，就应进行降脂治疗ppt课件38四、四、调脂治疗与冠脉介入调脂治疗与冠脉介入ppt课件39l4S：PTCA/CABG 34%lCARE：PTCA 24%lLIPID：PTCA 19%；CABG 22%lWOSCAPS：PTCA/CABG 32%lAFCAPS/TEXCAPS：PTCA/CABG 60%ppt课件40阿托伐他汀与血管成型术阿托伐他汀与血管成型术治疗的比较治疗的比较ppt课件410510152025AtorvastatinAngioplasty/UC%of patients withan ischemic event*P=0.048 vs an adjusted signific

19、ance level of P=0.045 atorvastatin vs angioplasty/UC.Pitt B et al.N Engl J Med 1999;341:7076.1321 36%difference*(P=0.048)n=22 of 164n=37 of 177ppt课件42P=0.027缺血出现时间（月）缺血出现时间（月）Pitt B et al.N Engl J Med 1999;341:70 76.积极降脂治疗积极降脂治疗 (n=164)PTCA常规治疗常规治疗 (n=177）AVERT:出现缺血事件的时间出现缺血事件的时间61218累累计计发发生生率率51015

20、2025300ppt课件43*虽然差异没有达到调整后中期分析定义的显著性(P=0.045)，但却达到了常规标准(P0.05)的显著性差异。Pitt B et al.N Engl J Med 1999;341:7076.l 经过为期经过为期18个月的研究，用阿托伐他汀对稳定型冠个月的研究，用阿托伐他汀对稳定型冠状动脉疾病的患者进行强化降脂治疗：状动脉疾病的患者进行强化降脂治疗：l使LDL-C的平均水平降到77 mg/dL，并带来了心血管临床益处，近期疗效与PTCA相当。l使总的缺血事件降低了36%(P=0.048)*l显著地延迟了首次缺血事件发生的时间 l耐受性良好ppt课件44l从从1993-

21、19991993-1999年前瞻性观察他汀类降脂药年前瞻性观察他汀类降脂药物对物对PCIPCI后的早期和长期预后的影响。后的早期和长期预后的影响。l对所有进行了对所有进行了PCIPCI的患者评价术后的患者评价术后3030天和天和6 6个月的临床事件资料。共计个月的临床事件资料。共计50525052例患者，例患者，其中其中13371337例（例（26.5%26.5%）在）在PCIPCI前已服用他前已服用他汀类药物，汀类药物，37153715例患者未服用他汀类药例患者未服用他汀类药物。物。lChan AW,et al.Circulation,2002;105:691-696.Chan AW,et

22、al.Circulation,2002;105:691-696.ppt课件45l术前已服用了他汀类药物者在术前已服用了他汀类药物者在3030天内的天内的死亡率为死亡率为0.8%0.8%，而未服他汀类者为，而未服他汀类者为1.5%1.5%（风险比为（风险比为0.530.53，P=0.048P=0.048）；在）；在6 6个月个月时分别为时分别为2.4%2.4%和和3.6%3.6%（风险比（风险比0.670.67，P=0.046P=0.046）。）。l该研究为该研究为7 7年的注册资料，提示在年的注册资料，提示在PCIPCI术术前服用了他汀类药物者可降低早期（术前服用了他汀类药物者可降低早期（术后

23、后1 1个月）或长期（术后个月）或长期（术后6 6个月）的死亡个月）的死亡的危险性。的危险性。ppt课件46American College of Cardiology51st Annual Scientific SessionMarch 20,2002 Atlanta,Georgiappt课件47lDespite short-term improvements in ischemic symptoms with PCI,patients continue to have high rates of cardiovascular eventslLIPS is the first prospec

24、tive statin cardiac outcome trial to exclusively study the post-first PCI populationPCI procedure volumes are growing rapidlyFirst PCI population is early-stage among those with CHDlLIPS enrolled patients with average cholesterol levelsppt课件48LDL cholesterol(mg/dL)Placebo6weeksFluvastatinYears post

25、randomization0.51.522.533.5410010015075130ppt课件49Subjects free from MACEs(%)07080901000.00.51.52.53.5Years post randomizationPlaceboFluvastatin2.03.04.01.0Subjects at risk(%survival)Fluvastatin844(100.0)703(84.2)666(80.9)647(80.2)250(78.3)Placebo833(100.0)686(83.6)642(78.8)610(76.1)228(72.6)P=0.0127

26、ppt课件50All subjects0.78(0.64-0.95)0.013SubpopulationsSingle-vessel disease0.86(0.66-1.13)0.278Multivessel disease0.66(0.45-0.91)0.011Nondiabetic0.83(0.67-1.03)0.096Diabetic0.53(0.29-0.97)0.041Cox risk ratio(95%CI)P value Favors fluvastatinFavors placebo0.501.000.250.751.25 Risk Ratio(95%CI)ppt课件51lL

27、IPS supports the use of lipid-lowering therapy with fluvastatin in post-PCI patientslLIPS supports the NCEP ATP III recommendation to reduce LDL cholesterol to 400mg/dL)ppt课件53胆胆酸酸隔隔中文中文英文英文 剂量范围剂量范围消胆胺消胆胺 Cholestyramine416 g降胆胺降胆胺 Colestipol520 g ppt课件54胆胆酸酸隔隔已证实的治疗益处已证实的治疗益处l减少主要冠脉事件减少主要冠脉事件l减少冠心病

28、死亡率减少冠心病死亡率ppt课件55药物纤维芳酸类（纤维芳酸类（贝特类）贝特类）l主要作用主要作用降低降低LDL-C 520%(TG正常者正常者)可能升高可能升高LDL-C(TG升高者升高者)降低降低TG 2050%升高升高HDL-C 1020%l副作用副作用:消化不良、胆石症、肌病消化不良、胆石症、肌病l禁忌证禁忌证:严重肾病或肝病严重肾病或肝病ppt课件56纤纤维维中文名中文名英文名英文名剂量范围剂量范围l吉非贝特吉非贝特Gemfibrozil 600 mg BIDl非诺贝特非诺贝特 Fenofibrate 200 mg QDl氯贝特氯贝特 Clofibrate 1000 mg BIDpp

29、t课件57纤纤维维已证实的治疗益处已证实的治疗益处减慢冠脉病变的进展减慢冠脉病变的进展l减少主要冠脉事件减少主要冠脉事件ppt课件58药物烟酸烟酸l主要作用主要作用降低降低LDL-C 525%降低降低TG 2050%升高升高HDL-C 1535%l副作用副作用:面部发红、高糖血症、高尿酸血症、面部发红、高糖血症、高尿酸血症、上消化道不适、肝毒性。上消化道不适、肝毒性。l禁忌证：肝脏疾病、严重痛风、消化性溃疡。禁忌证：肝脏疾病、严重痛风、消化性溃疡。ppt课件59烟烟药物剂型药物剂型 Drug Form Dose Range立即释放立即释放 Immediate release1.53 g (cr

30、ystalline)延长释放延长释放 Extended release12 g持续释放持续释放 Sustained release12 gppt课件60已证实的治疗益处已证实的治疗益处l减少主要冠脉事件减少主要冠脉事件l可能降低总死亡率可能降低总死亡率ppt课件61药物三羟基三甲基戊二酰辅酶（三羟基三甲基戊二酰辅酶（AHMG CoA）还原）还原酶抑制剂（他汀类酶抑制剂（他汀类)l减少减少 LDL-C 1855%和和 TG 730%l升高升高HDL-C 515%l主要副作用主要副作用肌病肌病升高肝转氨酶升高肝转氨酶l禁忌证禁忌证绝对绝对:肝脏疾病肝脏疾病相对相对:与某些药物联合应用时与某些药物联

31、合应用时ppt课件62HMG CoA还还原原中文中文英文英文 剂量范围剂量范围 洛伐他汀洛伐他汀 Lovastatin2080 mg普伐他汀普伐他汀 Pravastatin2040 mg辛伐他汀辛伐他汀 Simvastatin2080 mg氟伐他汀氟伐他汀 Fluvastatin2080 mg阿托伐他汀阿托伐他汀 Atorvastatin1080 mgppt课件63l已证实的治疗益处已证实的治疗益处l主要冠脉事件减少主要冠脉事件减少l死亡率降低死亡率降低lPTCA/CABG减少减少l中风减少中风减少l总死亡率降低总死亡率降低ppt课件64“脂脂l充分认识血脂异常在粥样硬化发生、发充分认识血脂异常在粥样硬化发生、发展中的作用。展中的作用。l全面了解积极调脂治疗给冠心病患者带全面了解积极调脂治疗给冠心病患者带来的临床益处。来的临床益处。l熟悉血脂异常防治指南，正确应用降脂熟悉血脂异常防治指南，正确应用降脂药物。药物。ppt课件65