康复医疗诊疗工作常规课件.ppt
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- 康复 医疗 诊疗 工作 常规 课件
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1、第一节第一节 康复医学的病历和治疗处方常规康复医学的病历和治疗处方常规 一、康复医学的病历一、康复医学的病历 二、康复治疗处方二、康复治疗处方 三、康复治疗记录三、康复治疗记录第二节第二节 康复医学科门诊、治疗室工作常规康复医学科门诊、治疗室工作常规 一、门诊接诊工作常规一、门诊接诊工作常规 二、康复治疗室工作常规二、康复治疗室工作常规1康复医疗诊疗工作常规10/11/2022重点掌握:重点掌握:1、康复住院病例的主要内容、康复住院病例的主要内容 2、SAOP的内容的内容 3、治疗处方的内容、治疗处方的内容熟悉:熟悉:1、康复病例的特点、康复病例的特点 2、康复病例的记录、康复病例的记录了解:
2、了解:1、康复处方的种类、康复处方的种类2康复医疗诊疗工作常规10/11/2022第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规完整的病历档案完整的病历档案病案首页病案首页出院小结出院小结住院病历住院病历病程记录(首次病程记录、评价记录)病程记录(首次病程记录、评价记录)实验室检查单实验室检查单医嘱医嘱PTPT科、科、OTOT科、语言科等评价与训练记录科、语言科等评价与训练记录3康复医疗诊疗工作常规10/11/2022 康复病历的分类康复病历的分类v按医疗部门分按医疗部门分 住院康复病历住院康复病历 门诊康复病历门诊康复病历 社区康复病历社区康复病历v按病历性质分按病历性质分 综合康复病历综合康复
3、病历 分科康复病历分科康复病历v专科病历专科病历4康复医疗诊疗工作常规10/11/2022一、康复病历一、康复病历1、康复医学病历的特点、康复医学病历的特点 是以功能障碍为中心的病历,记录的是功能障碍的历史和康复过程。是功能评定的病历,对身体、精神、社会等层面进行记录 是反映协同工作情况的病历,记录各个科室的评定和治疗情况、参与康复的患者家属及有关人员的相关情况。是着眼未来的病历,对患者心理状况、生活方式、职业能力、社会活动能力等进行综合、全面评估。第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规5康复医疗诊疗工作常规10/11/20222 2、住院康复病历的内容住院康复病历的内容 第一节:康复医学
4、科的病历和治疗处方书写常规第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规问诊问诊体格检查体格检查康复诊疗计划康复诊疗计划功能评定功能评定临床诊断临床诊断实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查6康复医疗诊疗工作常规10/11/2022住院康复病历的内容住院康复病历的内容v一般情况一般情况v主诉主诉v病史病史现病史现病史既往史既往史家族史家族史个人史个人史v体格检查体格检查v康复评定康复评定v诊断诊断v诊疗方案诊疗方案7康复医疗诊疗工作常规10/11/20222 2、住院康复病历的内容、住院康复病历的内容v 一般资料一般资料n包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、包括姓名、性别、年龄、婚姻、
5、职业、籍贯、民族、住址住址(或工作单位或工作单位)、入院日期、记录日期,病史陈述、入院日期、记录日期,病史陈述者者(如患者不能自述病史时,还要记录陈述者与患者如患者不能自述病史时,还要记录陈述者与患者的关系的关系)及可靠性等。及可靠性等。第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规8康复医疗诊疗工作常规10/11/2022一般情况v姓名姓名v性别性别v出生日期出生日期v民族民族v籍贯籍贯v职业职业v婚姻情况婚姻情况v文化程度文化程度v入院日期入院日期v病史采集日期病史采集日期v病史陈述者病史陈述者v病史可靠性病史可靠性v家庭住址家庭住址v工作单位工作单位
6、9康复医疗诊疗工作常规10/11/2022v主诉主诉:患者就诊时最主要的:患者就诊时最主要的症状症状、功能障碍功能障碍及及主要主要伴随症状伴随症状,以及这些症状,以及这些症状持续的时间持续的时间。症状时间症状时间 突出患者最关注的症状或问题突出患者最关注的症状或问题 康复病历突出功能障碍康复病历突出功能障碍 第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规10康复医疗诊疗工作常规10/11/2022v现病史现病史 应围绕主诉,叙述疾病、损伤或残疾发生的应围绕主诉,叙述疾病、损伤或残疾发生的时间时间、原因原因、经过经过,症状出现的,症状出现的部位部位、性质性质
7、与与程度程度、症状的、症状的变变化化、并发症并发症,疾病的,疾病的趋势与诊治的经过趋势与诊治的经过,并了解患者的,并了解患者的适应情况适应情况 第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规11康复医疗诊疗工作常规10/11/2022现病史现病史时间时间原因原因主要症状与功能障碍的描述主要症状与功能障碍的描述程度与影响程度与影响治疗与康复经过治疗与康复经过12康复医疗诊疗工作常规10/11/2022v 既往史既往史 指患者过去的健康情况及患过何种疾病,主要包指患者过去的健康情况及患过何种疾病,主要包括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼括神经系统、骨
8、关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。吸系统等。重点记录重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤、与现在疾病的病情相关的病史如外伤、手术等,以便了解患者之前的基础功能水平。手术等,以便了解患者之前的基础功能水平。第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规13康复医疗诊疗工作常规10/11/2022既往史既往史平素健康状况平素健康状况体质情况体质情况生长发育情况生长发育情况传染病史传染病史过敏史过敏史手术史手术史外伤史外伤史14康复医疗诊疗工作常规10/11/2022v个人史个人史个人生活史:生活方式、居住条件等个人生活史:生活方式、居住条件等职业史职
9、业史心理史心理史社会生活史社会生活史月经生育史月经生育史第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规15康复医疗诊疗工作常规10/11/2022 v家族史家族史 了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规16康复医疗诊疗工作常规10/11/2022v体格检查体格检查 生命体征生命体征(T(T、P P、R R、Bp)Bp)一般状况(体型、发育、营养、神智、语言、利一般状况(体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、查体合作情况)手
10、、体位、查体合作情况)皮肤粘膜、淋巴结皮肤粘膜、淋巴结 头部(头颅、眼、耳、鼻、口)头部(头颅、眼、耳、鼻、口)颈部(抵抗、甲状腺)颈部(抵抗、甲状腺)胸部胸部 心、肺心、肺 腹部腹部 肛门、直肠、外生殖器肛门、直肠、外生殖器 脊柱、四肢脊柱、四肢第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规17康复医疗诊疗工作常规10/11/2022体格检查体格检查 重点检查:1.1.骨、关节、肌肉系统:骨、关节、肌肉系统:2.2.神经系统神经系统 :患者的神志、高级神经活动、颅神经:患者的神志、高级神经活动、颅神经检查、肌力、肌张力、深浅感觉、平衡、腱反射、病理检查、
11、肌力、肌张力、深浅感觉、平衡、腱反射、病理征、脑膜刺激征等。征、脑膜刺激征等。3 3、专科检查:与此次伤病有关的专科检查情况。、专科检查:与此次伤病有关的专科检查情况。18康复医疗诊疗工作常规10/11/2022v康复评定康复评定 脑卒中患者:脑卒中患者:偏瘫功能评定、日常生活活动能力、功能独立性偏瘫功能评定、日常生活活动能力、功能独立性测量测量(FIM)(FIM)、言语功能评定、言语功能评定 骨关节、肌肉或周围神经疾病:骨关节、肌肉或周围神经疾病:关节活动度、肌力评定关节活动度、肌力评定脊髓损伤:脊髓损伤:感觉功能、运动功能等专项评定感觉功能、运动功能等专项评定 第一节:康复医学科的病历和治
12、疗处方书写常规第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规19康复医疗诊疗工作常规10/11/2022v诊断诊断临床诊断和功能诊断临床诊断和功能诊断临床诊断:临床诊断:应根据临床各专科疾病的诊断依据作出应根据临床各专科疾病的诊断依据作出功能诊断:功能诊断:一般包括残损、残疾和残障等水平的内容一般包括残损、残疾和残障等水平的内容 第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规20康复医疗诊疗工作常规10/11/2022 v康复诊疗方案康复诊疗方案 临床病症临床病症医疗处理医疗处理 功能症状功能症状康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残康复患者主要的康复问题、
13、功能障碍情况及残存的能力,确立短期和长期的康复目标,制订相应的康复治疗计存的能力,确立短期和长期的康复目标,制订相应的康复治疗计划和治疗方法。划和治疗方法。S S(subjective datasubjective data):患者的主诉、症状、病史材料患者的主诉、症状、病史材料 O O(objective dataobjective data):客观体征、功能表现客观体征、功能表现 A A(assessmentassessment):对以上材料进行评估分析对以上材料进行评估分析 P P(planplan):拟定康复计划,包括康复目标、措施,以及进拟定康复计划,包括康复目标、措施,以及进一步检
14、查、会诊等内容一步检查、会诊等内容第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规21康复医疗诊疗工作常规10/11/20223 3、门诊病例的书写门诊病例的书写主诉主诉现病史现病史既往史既往史查体和查体和专科情况专科情况功能障碍的主要表现功能障碍的主要表现相关辅助检查的结果相关辅助检查的结果诊断诊断处理方法处理方法(包括临床用药及康复处方包括临床用药及康复处方)第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规22康复医疗诊疗工作常规10/11/2022二、康复治疗处方二、康复治疗处方 康复治疗处方:就是康复医师向康复治疗
15、师下达康复治疗处方:就是康复医师向康复治疗师下达的治疗医嘱。在处方中,应有诊断、治疗目的和具体的治疗医嘱。在处方中,应有诊断、治疗目的和具体实施方法,如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频实施方法,如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强度及注意事项等。度、次数、强度及注意事项等。第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规23康复医疗诊疗工作常规10/11/2022治疗处方治疗处方 治疗处方的种类治疗处方的种类1 1:运动疗法处方:运动疗法处方2 2:物理因子治疗处方:物理因子治疗处方3 3:作业疗法处方:作业疗法处方4 4:言语疗法处方:言语疗
16、法处方5 5:心理疗法处方:心理疗法处方6:6:牵引疗法处方牵引疗法处方7 7:推拿、按摩处方:推拿、按摩处方8 8:中医传统疗法处方:中医传统疗法处方9 9:假肢、矫形器、支具处方:假肢、矫形器、支具处方 1010:轮椅处方:轮椅处方第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规24康复医疗诊疗工作常规10/11/2022治疗处方治疗处方v 治疗处方的内容治疗处方的内容1 1:患者一般情况:患者一般情况2 2:病史特点:病史特点3 3:诊断与康复评定的结果:诊断与康复评定的结果4 4:治疗目的:治疗目的5 5:治疗种类:治疗种类6 6:治疗部位:治疗部位
17、7 7:治疗方法:治疗方法8 8:治疗剂量:治疗剂量9 9:治疗时间、频率、次数和疗程:治疗时间、频率、次数和疗程1010:注意事项:注意事项1111:签名和日期:签名和日期25康复医疗诊疗工作常规10/11/2022康复治疗记录康复治疗记录 康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记录。记录。第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规第一节:康复医学科的病历和治疗处方书写常规26康复医疗诊疗工作常规10/11/2022康复治疗记录康复治疗记录记录的内容与要求如下:记录的内容与要求如下:1 1患者的基本情况:患者的基本情况:姓名、性别、年龄、科别、床
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